心功能不全的護理查房

定義病因和臨床表現(xiàn)心功能分級病例分析護理診斷健康教育當前1頁，總共22頁。心功能不全（心衰）是由不同病因引起的心臟舒縮功能異常，以致在循環(huán)血量和血管舒縮功能正常時，心臟泵出的血液達不到組織的需求，或僅能在心室充盈壓增高時滿足代謝需要；此時神經(jīng)體液因子被激活參與代償，形成具有血液動力功能導演和神經(jīng)體液激活多方面特征的臨床綜合征。當前2頁，總共22頁。（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。（2）心臟負荷過重：a壓力負荷（后負荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負荷（前負荷）過重：見于以下兩種情況：①心臟瓣膜關閉不全，血液反流，如主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等；②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導管未閉等。病因當前3頁，總共22頁。感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴重脫水等；其他：治療不當、合并甲亢或貧血。誘因當前4頁，總共22頁。呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭臨床表現(xiàn)當前5頁，總共22頁。端坐呼吸當前6頁，總共22頁。臨床表現(xiàn)右心衰竭呼吸困難消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴大

發(fā)紺當前7頁，總共22頁。肝頸靜脈怒張肝腫大當前8頁，總共22頁。全心衰竭

同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側心力衰竭表現(xiàn)為主。當左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。當前9頁，總共22頁。心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。心功能分四級當前10頁，總共22頁。心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。當前11頁，總共22頁。6分鐘步行試驗

6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離，少于150m，表明為重度心功能不全；

150～425m為中度心功能不全；

426～550m為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。

當前12頁，總共22頁。

病人評估當前13頁，總共22頁。病例導入

36床汪來喜男68歲，主訴：反復胸悶、心慌伴雙下肢浮腫4月余加重半月患者4月余前開始出現(xiàn)活動后胸悶，心慌不適，雙下肢浮腫，呈凹陷性，晨輕暮重，近半月來患者上述診斷較前加重，快走、稍爬坡或做事即感胸悶、心慌不適，雙下肢浮腫較前加重，雙手亦出現(xiàn)凹陷性浮腫，至我院門診就診，擬“心功能不全3級”收住我科。當前14頁，總共22頁。病情介紹患者2013-08-16入我科，來時T36.8℃，P90次/分，R20次/分，Bp130/80mmHg，查體合作，對答切題，全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大，皮膚鞏膜無明顯黃染，頭顱外觀無畸形，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反敏，頸軟，無抵抗，頸靜脈無充盈，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，左下肺可及少許濕羅音，心臟相對濁音界不大，雙下肢輕度凹陷性浮腫，雙手背凹陷性浮腫，右手明顯，四肢肌力正常。當前15頁，總共22頁。治療活血通絡，改善微循環(huán)，利尿減輕心臟負荷，改善心室重構，調脂等對癥支持治療當前16頁，總共22頁。輔助檢查心電圖：竇性心動過速胸片：慢支、肺氣腫、左上肺大泡可能心超：右室增大，右肺動脈擴張，主動脈瓣退行性變，左室松弛性異常，左室收縮功能正常腎功能、電解質、心肌酶譜、小生化、甲功五項未見明顯異常當前17頁，總共22頁。病情演變

08-17患者胸悶、心慌不適較前好轉，慢步行走無明顯胸悶、心慌不適，雙下肢、雙手背浮腫較前消退，夜間可平臥08-18患者床邊活動無明顯胸悶、心慌不適，雙下肢浮腫消退，雙手背亦較前明顯好轉，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，無自覺畏寒，發(fā)熱。當前18頁，總共22頁。護理診斷1診斷

體液過多與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細血管壓增高及水、鈉潴留有關目標水腫消退，出入水量基本平衡，皮膚無破損措施

1予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分攝入

2保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成

3協(xié)助病人做好生活護理，防止下床時跌倒。評價患者水腫漸消退，皮膚完整無破損當前19頁，總共22頁。護理診斷2診斷活動無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關目標病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平措施1臥床休息，生活護理由家人協(xié)助完成。

2逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。

3讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素。

4指導臥床病人每2h進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協(xié)助肢體被動運動。評價患者床邊活動，未出現(xiàn)心慌胸悶當前20頁，總共22頁。護理診斷3診斷氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關

目標病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。措施

1為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。

2、向病人/家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等

3、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽評價患者呼吸平穩(wěn)，血氧正常當前21頁，總共22頁。護理診斷4診斷知識缺乏與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關目標患