心律失常藥物治療

（優(yōu)選）心律失常藥物治療當(dāng)前1頁(yè)，總共43頁(yè)。

心律失常藥物治療發(fā)展CAST試驗(yàn)控制室性早搏增加了死亡率。

I類AAD不理想由此注重Ⅲ類AAD。胺碘酮——亦不理想，作用慢、心外副作用多。新的Ⅲ類AAD共同的不足：都有一定的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)率。當(dāng)前2頁(yè)，總共43頁(yè)。抗心律失常藥物總體評(píng)價(jià)1、抗心律失常藥物不能根治心律失常2、抗心律失常藥物治療整體關(guān)注度下降3、快速性心律失常急性發(fā)作期的藥物治療仍然重要4、藥物治療重點(diǎn)在房顫及惡性室性心律失常方面當(dāng)前3頁(yè)，總共43頁(yè)。

抗心律失常藥物分類

類別作用通道和受體APD或QT間期常用代表藥物Ⅰa阻滯ⅠNa++延長(zhǎng)+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ⅰb阻滯ⅠNa縮短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰc阻滯ⅠNa+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滯β1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾Ⅲ阻滯ⅠKr延長(zhǎng)+++多非利特、索他洛爾、(司美利特、阿莫蘭特)阻滯ⅠKr、Ⅰto延長(zhǎng)+++替地沙米、(氨巴利特)阻滯ⅠKr激活ⅠNaS延長(zhǎng)+++伊布利特當(dāng)前4頁(yè)，總共43頁(yè)。

注：離子流簡(jiǎn)稱(正文同此)ⅠNa：快鈉內(nèi)流；ⅠNaS：慢鈉內(nèi)流；ⅠK：延遲整流性外向鉀流；ⅠKr、ⅠKs分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流；Ⅰto：瞬間外向鉀流；ⅠCaL：L型鈣電流；β、M2分別代表腎上度腺素能β受體和毒蕈堿受體。表中()為正在研制的新藥。有人將莫雷西嗪列入Ⅰb類。表內(nèi)+表示作用強(qiáng)阻滯ⅠKr、ⅠKs延長(zhǎng)+++胺碘酮、azimilide阻滯ⅠK，交感末梢延長(zhǎng)+++排空去甲腎上腺素溴芐胺Ⅳ阻滯ⅠCal不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放ⅠK縮短++腺苷阻滯M2縮短++阿托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛當(dāng)前5頁(yè)，總共43頁(yè)?？剐穆墒СＫ幬?，尤其是I類藥物臨床應(yīng)用的安全性受到了質(zhì)疑。BB的是心律失常藥物治療的中流砥柱。藥物治療向Ⅲ類抗心律失常藥物傾斜。當(dāng)前6頁(yè)，總共43頁(yè)。心律失常藥物治療——室上性心律失常竇速:自律性增高不適當(dāng)竇速竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速治療：病因β阻滯劑（禁忌時(shí)Ⅳ類藥）房性期前收縮:無(wú)器質(zhì)性心臟病誘因β阻滯劑有器質(zhì)型心臟病不主張長(zhǎng)期用藥可誘發(fā)室上速，房顫者，應(yīng)治療。

當(dāng)前7頁(yè)，總共43頁(yè)。心律失常藥物治療——陣發(fā)性室上速多為房室結(jié)折返(AVNRT)和房室折返(AVRT)，藥物治療主要用于中止發(fā)作。AVNRT腺苷6—12mg靜脈注射，也可靜注維拉帕米5mg／5min，二者均可首選；AVRT房室結(jié)正向傳導(dǎo)，可用腺苷中止，如已知是AVRT，則改用普羅帕酮，腺苷可誘發(fā)房顫，維拉帕米誘導(dǎo)房室結(jié)逆?zhèn)鳎纬蓪扱RS波心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)前8頁(yè)，總共43頁(yè)。心律失常藥物治療——陣發(fā)性室上速射頻消融治療－成功率>95%，一線治療藥物治療－終止心動(dòng)過(guò)速腺苷：6～12mg稀釋后1~3秒內(nèi)靜脈注射，可重復(fù)維拉帕米：無(wú)心衰的患者首選，5mg稀釋后緩慢靜注，如未終止可重復(fù)，總量不超過(guò)15mg普羅帕酮70～140mg稀釋后靜脈注射當(dāng)前9頁(yè)，總共43頁(yè)。心律失常藥物治療——交界性心動(dòng)過(guò)速

陣發(fā)性交界性折返性心動(dòng)過(guò)速(PJRT)為間隔旁道折返，心臟多無(wú)結(jié)構(gòu)異常，藥物中止發(fā)作可靜注普羅帕酮75—100mg/10min。

非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速為加速的交界節(jié)律，見于心肌缺血或心肌炎、洋地黃過(guò)量，隨著基本病因的消除，心律失常自愈，一般不用AAD治療。當(dāng)前10頁(yè)，總共43頁(yè)。心律失常藥物治療——房顫

1、降低死亡率房顫療治目的應(yīng)指死亡率的降低，而非單純改善臨床癥狀。抗凝治療一躍而居治療策略的首位。2010年ESC房顫指南推薦達(dá)比加群Ⅰa推薦A證據(jù)抗凝新藥。2012年ESC房顫指南更新：利伐沙班Ⅰa推薦A證據(jù)。PCI合并房顫？

2、上游治療

房顫的“上游治療”這一名詞為既往“非抗心律失常藥物的抗心律失常作用”的另一名稱，其本質(zhì)為房顫的一、二級(jí)預(yù)防。

3、寬松控制心室率：2010年RACEⅡ研究當(dāng)前11頁(yè)，總共43頁(yè)。心律失常藥物治療——房顫及房撲房顫最新分型：初發(fā)、陣發(fā)性、持續(xù)性，永久性?？刂剖衣剩旱馗咝?，β阻滯劑，Ca++阻滯劑，心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇律維持：適應(yīng)癥：（24h以上）1年內(nèi)，左房<50mm，去除誘因。藥物復(fù)律Ⅲ、ⅠaⅠc類，一般口服，可靜脈維持竇律:

Ⅲ類藥物電復(fù)律當(dāng)前12頁(yè)，總共43頁(yè)。選擇阻斷旁道傳導(dǎo)的藥物，如普羅帕酮、胺碘酮禁用只阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物，如地高辛、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)應(yīng)電復(fù)律射頻消融房室旁道是根治預(yù)激房顫最有效的方法，多數(shù)病人旁道消融治療后不再發(fā)生房顫預(yù)激合并房顫

當(dāng)前13頁(yè)，總共43頁(yè)。胺碘酮——預(yù)激綜合癥伴房顫

研究表明靜脈胺碘酮對(duì)于預(yù)激伴房顫有效，但也有心室率加小規(guī)?？鞂?dǎo)致室顫的報(bào)道，尤其是靜脈應(yīng)用時(shí)由于靜脈胺碘酮起效相對(duì)慢，所以作用有限胺碘酮的長(zhǎng)半衰期可能會(huì)影響診斷和心律失常的介入治療對(duì)于長(zhǎng)期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病不宜行射頻消融或其它措施無(wú)效時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的旁路前傳的預(yù)激綜合癥應(yīng)用胺碘酮為Ⅱb推薦

回答胺碘酮在預(yù)激綜應(yīng)用合征的問題當(dāng)前14頁(yè)，總共43頁(yè)。胺碘酮與－受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用胺碘酮與－受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失常及猝死相對(duì)危險(xiǎn)均有可能較單用其一降低用藥后心率減慢程度一般不因合用－受體阻滯劑而更明顯，但需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)已有其他指征使用－受體阻滯劑的患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，一般無(wú)需停用－受體阻滯劑

明確胺碘酮與－受體阻滯劑的定位和聯(lián)合的安全性當(dāng)前15頁(yè)，總共43頁(yè)。胺碘酮合用－受體阻滯劑的協(xié)同作用與安全性評(píng)價(jià)FlorentBoutitie,Circulation.1999;99:2268-2275非隨機(jī)研究證實(shí)胺碘酮合用β受體阻滯劑在治療室性心律失常方面存在協(xié)同作用將EMIAT和CAMIAT兩個(gè)樣本量最大的胺碘酮用于心梗的臨床研究進(jìn)行匯總分析目的是評(píng)價(jià)胺碘酮與受體阻滯劑在減少心臟心律失常性死亡方面是否具有協(xié)同作用結(jié)果顯示

——胺碘酮與受體阻滯劑合用組，心臟死亡、心律失常死亡及猝死相對(duì)危險(xiǎn)均較單用其一明顯降低（分別為P=0.05和P=0.03）

——兩者合用與單用胺碘酮比較沒有增加因心動(dòng)過(guò)緩而停藥的比率當(dāng)前16頁(yè)，總共43頁(yè)。新Ⅲ類抗心律失常藥1、2010年ESC房顫指南將決奈達(dá)隆列為維持竇性心律的Ⅰ類推薦A證據(jù)藥物，若治療無(wú)效，醫(yī)生可再選用胺碘酮。2、2012年ESC房顫指南更新，維納卡蘭為心臟結(jié)構(gòu)正常和輕微異?；颊呔S持竇性心律的Ⅰ類推薦A證據(jù)藥物。當(dāng)前17頁(yè)，總共43頁(yè)。房撲Ⅰ型房率240-340次/分Ⅱ、Ⅲ、AVF倒置，V1直立Ⅱ型房率240-430次/分Ⅱ、Ⅲ、AVF向上（不典型、不純AF）治療：Ⅰ型消融成功率83-96%，藥物治療同房顫當(dāng)前18頁(yè)，總共43頁(yè)。心律失常藥物治療——室性心律失常無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫當(dāng)前19頁(yè)，總共43頁(yè)。無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏1、從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療2、對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無(wú)法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑

可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受3、不宜選用Ia類或III類藥物4、盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來(lái)評(píng)價(jià)所謂的“治療效果”當(dāng)前20頁(yè)，總共43頁(yè)。有器質(zhì)性心臟病的室性早博1、基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)2、注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因

β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效3、一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物當(dāng)前21頁(yè)，總共43頁(yè)。有器質(zhì)性心臟病的室性早博AMI后室早不建議治療孤立性室早、成對(duì)室早和非持續(xù)性室速，除非有血流動(dòng)力學(xué)障礙β受體阻滯劑治療安全有效心力衰竭患者的室早不建議治療無(wú)癥狀的室早或非持續(xù)性室速β受體阻滯劑治療安全有效ACC/AHAGuidelinesforthemanagementofpatientswithSTEMIGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofchronicheartfailure:update2005當(dāng)前22頁(yè)，總共43頁(yè)。無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速特發(fā)性室速，一般不合并有器質(zhì)性心臟病，發(fā)作時(shí)有特征性心電圖圖形可分為起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速發(fā)作時(shí)治療藥物維拉帕米，普羅帕酮，利多卡因，電復(fù)律預(yù)防復(fù)發(fā)消融β阻滯劑Ca++阻滯劑，IcIaⅢ類維拉帕米（左室特發(fā)性室速）當(dāng)前23頁(yè)，總共43頁(yè)。有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

藥物治療：

1、治療器質(zhì)性心臟病

糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因

2、應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后

3、對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作。β-阻滯劑+胺碘酮。當(dāng)前24頁(yè)，總共43頁(yè)。有器質(zhì)性臟心病的持續(xù)室速、室顫

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死。除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時(shí)治療室速本身。常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。對(duì)室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。當(dāng)前25頁(yè)，總共43頁(yè)。持續(xù)室速：終止發(fā)作（血流動(dòng)力學(xué)狀況？）可首先進(jìn)行藥物治療——應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑——利多卡因終止室速相對(duì)療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮——心功能好者也可試用普羅帕酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)原則上試用一種藥物，若無(wú)效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù)ICD當(dāng)前26頁(yè)，總共43頁(yè)。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

急性治療胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速中應(yīng)作為首選。在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好。雖然有報(bào)道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或血流動(dòng)力學(xué)不可耐受時(shí)，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律。當(dāng)前27頁(yè)，總共43頁(yè)。扭轉(zhuǎn)性室速的治療停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物——注意有些藥物的半衰期很長(zhǎng)，停藥后不一定能馬上排除，需要一定的時(shí)間。如胺碘酮糾正電解質(zhì)紊亂——補(bǔ)鉀是最基本的治療——在有器質(zhì)性心臟病的患者伴有心衰，即使是輕度低鉀也要積極治療——靜脈補(bǔ)充鎂劑：1－2克置入100－250ml液體中靜點(diǎn)。——注意及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)當(dāng)前28頁(yè)，總共43頁(yè)。扭轉(zhuǎn)性室速的治療異丙腎上腺素：適用于心動(dòng)過(guò)緩造成的扭轉(zhuǎn)性室速，起搏前的臨時(shí)措施臨時(shí)起搏：適用于心動(dòng)過(guò)緩，一般需要在＞90次/分起搏持續(xù)發(fā)作造成心源性腦缺血時(shí)要進(jìn)行電復(fù)律當(dāng)前29頁(yè)，總共43頁(yè)。無(wú)論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時(shí)都應(yīng)考慮靜脈或口服補(bǔ)鉀和鎂。鉀、鎂在血中水平能影響室性心律失常的治療。低鉀、低鎂時(shí)，這些治療尤其有效。無(wú)低鉀、低鎂時(shí)，補(bǔ)鉀、鎂應(yīng)當(dāng)作為輔助治療。補(bǔ)鉀水平：應(yīng)達(dá)到4.5~5.0mmol/L補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂倍受重視室性心律失常藥物治療當(dāng)前30頁(yè)，總共43頁(yè)。室性心律失常藥物治療

①ACEI：降低MI+HF患者SCD風(fēng)險(xiǎn)30－50％②醛固酮拮抗劑：降低CHFSCD風(fēng)險(xiǎn)30％總死亡率相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低15％p=0.008SCD相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低21％p=0.03③他汀類藥物：降低死亡率，包括SCD

非抗心律失常藥物有利于心衰室速的治療當(dāng)前31頁(yè)，總共43頁(yè)。心源性猝死的抗心律失常治療1、對(duì)于快速心律失常性心臟猝死，在復(fù)蘇的同時(shí)經(jīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥，目前主張首選胺碘酮。利多卡因仍可使用，但效果不如胺碘酮確切。ARREST試驗(yàn)結(jié)果表明，在采取標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇措施的過(guò)程中，靜脈應(yīng)用胺碘酮300mg可以提高院外心臟驟?；颊叩娜朐撼苫盥省?、電復(fù)律雖然有效，但對(duì)屢除屢發(fā)者靜脈用胺碘酮尤為重要。當(dāng)前32頁(yè)，總共43頁(yè)。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用“電風(fēng)暴”

心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期死亡率胺碘酮合用β－受體阻滯劑是治療電風(fēng)暴最有效的方法

當(dāng)前33頁(yè)，總共43頁(yè)。胺碘酮在惡性室性心律失常的應(yīng)用指南建議胺碘酮在室速中應(yīng)用2010歐洲復(fù)蘇理事會(huì)復(fù)蘇指南300mg，20-60min靜注，以后900mg/24h，24h不超過(guò)2g2010AHA心肺復(fù)蘇指南150mg靜注10min,需要時(shí)可以重復(fù),24h最大用量:2.2g2008年中國(guó)胺碘酮應(yīng)用指南150mg，10min靜注。必要時(shí)重復(fù)。維持量：1mg/min，6h；減為0.5mg/min維持，24h總量不>2.2g指南建議胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用2010AHA、ERS心肺復(fù)蘇指南2008中國(guó)胺碘酮應(yīng)用指南300mg稀釋，快速靜注，需要可再給150mg,靜注當(dāng)前34頁(yè)，總共43頁(yè)。

胺碘酮用法口服生物利用度30-50％、靜脈生物利用度70％因此靜脈負(fù)荷比口服負(fù)荷有效。(1)按指南應(yīng)用720mg/d

二周者

改口服200mg/d720mg/d

>1周者

改口服400mg/d二周后200mg/d720mg/d

<1周者

改口服600mg/d二周后200mg/d(2)通常：負(fù)荷量0.2tid×5-7，0.2bid×5-7d維持量0.2（0.1-0.3）Qd當(dāng)前35頁(yè)，總共43頁(yè)。靜脈適應(yīng)證：需要緊急控制或致命性室性心律失常，快速性房顫血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后無(wú)脈搏VT或室顫，電擊無(wú)效者急性AF48h內(nèi)復(fù)律，靜脈負(fù)荷后口服AM，有利于轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇律急性AF，不能控制心室率者心肺復(fù)蘇中替代利多卡因當(dāng)前36頁(yè)，總共43頁(yè)。

靜脈劑量：負(fù)荷量：3-5mg/kg150mg推注10min以上,間隔10-15mi追加150mg重癥:300mg/次，短時(shí)間內(nèi)5~10mg/kg維持量：前6小時(shí)：1-1.5mg/min，后18小時(shí)：0.5mg/min每日最大劑量：<1.2g,最大不超過(guò)2.2g，起效時(shí)間：30min應(yīng)用天數(shù)：3天（2~4天），少數(shù)2~3周胺碘酮當(dāng)前37頁(yè)，總共43頁(yè)。胺碘酮——不良反應(yīng)甲狀腺功能低下（7.0%）甲狀腺功能亢進(jìn)（1.4%）肺纖維化（1.6%），最為嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（2.4%）肝毒性（爆發(fā)性肝炎）（1.1%）當(dāng)前38頁(yè)，總共43頁(yè)。

AAD發(fā)展展望

Ⅱ、Ⅳ類AAD幾無(wú)甚發(fā)展，Ⅲ類AAD研究較活躍，20年來(lái)開發(fā)了不少新藥，如依布利特、多非利特等，它們都已經(jīng)在臨床應(yīng)用，不足之處，它們均為選擇性Ikr阻滯劑，在QT間期延長(zhǎng)同時(shí)均增加跨壁復(fù)極離散，誘發(fā)Tdp，但也由此獲得啟示，開發(fā)Ikr阻滯劑可能不是發(fā)展方向，因此近年來(lái)Ⅲ類AAD的開發(fā)方向：按胺碘酮模式開發(fā)多通道阻滯當(dāng)前39頁(yè)，總共43頁(yè)。新型抗心律失常藥物多非利特Dofetilide