RA醫(yī)師協(xié)會(huì)重慶繼教

RA醫(yī)師協(xié)會(huì)重慶繼教第1頁(yè)/共111頁(yè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis．RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。主要表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。概述第2頁(yè)/共111頁(yè)病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。女性多發(fā)，男女患病比例約1:3。可發(fā)生于任何年齡，以30～50歲為發(fā)病的高峰。我國(guó)大陸地區(qū)的RA患病率約為0.2％-0.4％。第3頁(yè)/共111頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)頸椎小關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)跖跗關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期可累及的關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)第4頁(yè)/共111頁(yè)Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Ankle，Knee第5頁(yè)/共111頁(yè)經(jīng)典RA手：天鵝頸、鈕孔花、槌狀畸形第6頁(yè)/共111頁(yè)梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形第7頁(yè)/共111頁(yè)不斷進(jìn)展加重第8頁(yè)/共111頁(yè)爪形趾，腓側(cè)偏斜踇外翻畸形、仰趾畸形第9頁(yè)/共111頁(yè)Baker’scyst腘窩囊腫第10頁(yè)/共111頁(yè)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第11頁(yè)/共111頁(yè)RA病程特點(diǎn):起病與病程60-70%10%30%第12頁(yè)/共111頁(yè)RA病情進(jìn)程特征AdaptedfromKirwanJR.JRheumatol.2001;28:881–886.Severity(arbitraryunits)0DurationofDisease(years)51015202530InflammationDisabilityRadiographs第13頁(yè)/共111頁(yè)RA臨床表現(xiàn)譜疾病進(jìn)展關(guān)節(jié)外表現(xiàn)輕度癥狀疼痛晨僵多滑膜炎功能受限全身癥狀疲勞不適發(fā)熱繼發(fā)性纖維肌痛抑郁結(jié)節(jié)間質(zhì)性肺疾病干燥綜合征重度發(fā)病率&病死率功能受損疼痛殘疾合并癥并發(fā)癥外科手術(shù)住院治療死亡軟組織腫脹骨量減少間隙狹窄關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)畸形中度Onset第14頁(yè)/共111頁(yè)診治程序是否為滑膜炎建立診斷確定程度和預(yù)后確定治療方案目標(biāo)治療第15頁(yè)/共111頁(yè)判斷思路1.臨床表現(xiàn)及體征為主—受累關(guān)節(jié)（腕、PIP、MCP、肘、顳頜）—晨僵、皮下結(jié)節(jié)、全身表現(xiàn)2.輔助化驗(yàn)為輔

—常規(guī)檢查：血常規(guī)、肝腎功等—炎性指標(biāo)：ESR、CRP等

—自身抗體：RF、APF、AKA、P68、CCP抗體等

—遺傳標(biāo)記：

HLA-DR4/DR1等3.輔助檢查為重要補(bǔ)充

—X線、關(guān)節(jié)超聲、關(guān)節(jié)核磁、核素掃描等第16頁(yè)/共111頁(yè)血清學(xué)早期診斷：自身抗體1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗體1993年APF和AKA的靶抗原為filaggrin1994年抗Sa抗體1998年AFA（抗filaggrin抗體）2000年抗CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）第17頁(yè)/共111頁(yè)ELISA檢測(cè)抗CCP抗體抗CCP抗體對(duì)RA的敏感性是46.6%,抗CCP抗體對(duì)RA的特異性是96.6%抗CCP抗體與APF、AKA、HLA-DR4相關(guān)，它的出現(xiàn)與病情嚴(yán)重及預(yù)后不良有關(guān)?？笴CP抗體、APF、AKA不完全重疊，可以互相補(bǔ)充。第18頁(yè)/共111頁(yè)CCP抗體對(duì)318例未分化關(guān)節(jié)炎的預(yù)示性

符合ACRRA診斷標(biāo)準(zhǔn)（%）

一年后二年后三年后CCP（+）57(83)62(90)64(93)（n=69）CCP（-）46(18)60(24)63(25)（n=249）ACR2004.50:709第19頁(yè)/共111頁(yè)五種自身抗體對(duì)RA診斷價(jià)值分析

抗體

特異性%敏感性%抗CCP抗體96.6346.60APF91.5748.67抗Sa抗體91.5536.68AKA89.0144.131:32RF72.4361.931:64RF80.2551.381:128RF90.5332.57第20頁(yè)/共111頁(yè)其他RA血清學(xué)指標(biāo)抗Sa抗體：免疫印跡法檢測(cè)，質(zhì)量不穩(wěn)定，有研究證實(shí)其屬于“CCP”家族?？筊A33/36抗體：免疫印跡法檢測(cè)，不特異，穩(wěn)定性差。RF：特異性較差第21頁(yè)/共111頁(yè)RA的影像學(xué)診斷普通X線超聲明確關(guān)節(jié)積液，滑膜炎癥。CT

顯示骨侵蝕、破壞、死骨第22頁(yè)/共111頁(yè)第23頁(yè)/共111頁(yè)超聲：滑膜炎第24頁(yè)/共111頁(yè)Cuomo,G.etal.Rheumatology200948:1414-1417;doi:10.1093/rheumatology/kep250早期發(fā)現(xiàn)骨贅第25頁(yè)/共111頁(yè)RA的影像學(xué)診斷MRI

對(duì)關(guān)節(jié)軟組織（滑膜、滑囊、肌腱、韌帶、骨軟骨炎）結(jié)構(gòu)有獨(dú)到之處。急性炎癥和增厚滑膜表現(xiàn)為增高的信號(hào)強(qiáng)度放射性核素顯像

99mTc標(biāo)記人IgG的顯像能顯示早期滑膜炎第26頁(yè)/共111頁(yè)早期RA關(guān)節(jié)X線及MRI表現(xiàn)第27頁(yè)/共111頁(yè)MRI監(jiān)測(cè)病情發(fā)展發(fā)病時(shí)1年后第28頁(yè)/共111頁(yè)放射性核素顯像第29頁(yè)/共111頁(yè)診治程序是否為滑膜炎建立診斷確定程度和預(yù)后確定治療方案目標(biāo)治療第30頁(yè)/共111頁(yè)RA的ARA1987年分類標(biāo)準(zhǔn)晨僵>1h/日≥6W三個(gè)以上關(guān)節(jié)腫≥6W腕、掌指及近端關(guān)節(jié)腫≥6W對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫≥6W皮下結(jié)節(jié)X線改變RF陽(yáng)性（>1/32）第31頁(yè)/共111頁(yè)對(duì)RA早期診斷的關(guān)注現(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)不能實(shí)現(xiàn)早期診斷（僅適用于臨床試驗(yàn)的統(tǒng)一）RA進(jìn)展快，致殘致死率高有一個(gè)治療機(jī)會(huì)窗口（起病3個(gè)月內(nèi)）——可控制性（完全緩解）治療總是延遲第32頁(yè)/共111頁(yè)早期RA的概念<6個(gè)月~<5年不等未出現(xiàn)放射學(xué)改變前（2年后50~70%有改變）持續(xù)3個(gè)月以上的關(guān)節(jié)炎應(yīng)高度疑診eRA抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽(yáng)性的關(guān)節(jié)炎應(yīng)視為eRA第33頁(yè)/共111頁(yè)?主要依靠病史采集?臨床體檢疼痛受累關(guān)節(jié)特征晨僵滑膜炎/腫脹/畸形關(guān)節(jié)腫活動(dòng)范圍乏力關(guān)節(jié)外特征

?其他：HAQ(Healthassessmentquestionnaire)疾病的影響社會(huì)的環(huán)境RA早期診斷：臨床特征第34頁(yè)/共111頁(yè)特殊檢查：MRI，B超，核素掃描，BMD特殊的抗體檢測(cè)：抗核周因子、抗RA33

抗角質(zhì)蛋白、Sa抗體抗CCP除外其它疾病:2、早期診斷：輔助檢查第35頁(yè)/共111頁(yè)Ostergaard2003,MRIdetectserosion2yearsbeforex-rayDetecttheEarlyDamage第36頁(yè)/共111頁(yè)RA的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)第37頁(yè)/共111頁(yè)RA診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變1956196119661987ARA標(biāo)準(zhǔn)羅馬標(biāo)準(zhǔn)紐約標(biāo)準(zhǔn)ACR標(biāo)準(zhǔn)建立于共識(shí)基礎(chǔ)上病例對(duì)照分析得到第38頁(yè)/共111頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)1晨僵2關(guān)節(jié)炎（≥3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)）3手關(guān)節(jié)炎4對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎5類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6血清RF陽(yáng)性7影像學(xué)改變Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR關(guān)于RA的分類標(biāo)準(zhǔn)262例RA，262例對(duì)照平均病程7.7年OA32%SLE20%其他40%PsA4%第39頁(yè)/共111頁(yè)NorfolkArthritisRegistry.Wilesetal.,ArthRheum1999;42:1339-461987年的分類標(biāo)準(zhǔn)不能對(duì)RA做出早期診斷男性女性

6121824303642485460月100908070605040早期滑膜炎發(fā)展為RA的累積發(fā)生率（%）關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)時(shí)間第40頁(yè)/共111頁(yè)X識(shí)別那些具有慢性或侵蝕性的早期炎癥性關(guān)節(jié)病人，早期開始DMARDs治療建立新診斷標(biāo)準(zhǔn)的目的

正常/無(wú)癥狀未分化關(guān)節(jié)炎期RA臨床癥狀期

RA的最主要臨床特征----持續(xù)性、侵蝕性RA發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程第41頁(yè)/共111頁(yè)新標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的過程23PhaseIPhaseIIPhaseIII

全球9個(gè)中心3115例早期、炎癥性關(guān)節(jié)炎病人數(shù)據(jù)庫(kù)分析診斷RA、需要DMARD治療的關(guān)鍵性因素

22名RA專家（歐美各11名）參考以上參數(shù)，結(jié)合30個(gè)病例，分析早期RA的關(guān)鍵因素評(píng)分草案提交EULAR會(huì)議，根據(jù)反饋意見對(duì)其進(jìn)一步改進(jìn)1第42頁(yè)/共111頁(yè)受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3

>10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)(0-3)

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2

RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1)

<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)第43頁(yè)/共111頁(yè)2009RA分類標(biāo)準(zhǔn)同ACR87標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別排除其它疾病為前提強(qiáng)調(diào)抗CCP抗體和RF增加了CRP和ESR廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎不再把“持續(xù)6周”作為必要條件第44頁(yè)/共111頁(yè)診斷RA必備的條件關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關(guān)節(jié)腫脹和壓痛）、超聲、MRI排除其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎（未分化炎性關(guān)節(jié)炎）第45頁(yè)/共111頁(yè)其他注意事項(xiàng)：受累關(guān)節(jié)數(shù)：指壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，但不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)中大關(guān)節(jié)指肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)指掌指關(guān)節(jié)（MCPJ)、近端指間關(guān)節(jié)（PIPJ）、第一指間關(guān)節(jié)（1stIP）、跖趾關(guān)節(jié)2-5（MTPJ2-5）、腕關(guān)節(jié)第46頁(yè)/共111頁(yè)鑒別診斷：常見關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)鑒別項(xiàng)目RAOAASReAJRAPsAEntA發(fā)病年齡(歲)性別(男:女)起病方式關(guān)節(jié)受累小關(guān)節(jié)對(duì)稱性晨僵時(shí)間骶髂關(guān)節(jié)炎

X線對(duì)稱性眼受累心臟受累皮膚/指甲病變感染與發(fā)病RFHLA-B27青中年1:3慢100%對(duì)稱長(zhǎng)——可有30%可見有關(guān)+—中老年1:1~1.5慢不定不定短————————<403:1慢≌25%非對(duì)稱有100%對(duì)稱30%10%—有關(guān)—+++<409:1急≌90%非對(duì)稱—<70%不對(duì)稱30%10%常見有關(guān)—++<161:1~1.3不定≌90%不定可有<50%不定20%少見不常見可能±+青中年1:1不定≌95%非對(duì)稱可有<20%不對(duì)稱偶爾少見100%無(wú)關(guān)—+青中年1:1慢≈70%非對(duì)稱—<20%對(duì)稱偶爾少見不常見有關(guān)—+第47頁(yè)/共111頁(yè)RA和OA的鑒別

RAOA發(fā)病年齡易患因素晨僵受累關(guān)節(jié)體征全身癥狀X-ray化驗(yàn)20-40歲HLA-DR4/DR1＞1小時(shí)小關(guān)節(jié)，對(duì)稱性MCP,PIP,MTP軟組織腫脹明顯皮下結(jié)節(jié)有關(guān)節(jié)面破壞間隙變窄RF（+）IC，r-G增加老年創(chuàng)傷，肥胖短暫負(fù)重關(guān)節(jié)(膝,髖)DIP軟組織腫脹輕無(wú)皮下結(jié)節(jié)無(wú)骨贅、軟骨下硬化RF(—)IC,r-G正常第48頁(yè)/共111頁(yè)骨關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕第49頁(yè)/共111頁(yè)1、銀屑病或銀屑病指甲病變2、血清陰性關(guān)節(jié)炎3、類型：

A、少關(guān)節(jié)型

B、多關(guān)節(jié)型

C、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型

D、殘毀型

E、脊柱型銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)第50頁(yè)/共111頁(yè)強(qiáng)直性脊柱炎第51頁(yè)/共111頁(yè)痛風(fēng)第52頁(yè)/共111頁(yè)診治程序是否為滑膜炎建立診斷確定程度和預(yù)后確定治療方案目標(biāo)治療第53頁(yè)/共111頁(yè)病情程度判斷疲勞程度晨僵持續(xù)時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛數(shù)目和程度關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目和程度炎性指標(biāo)（ESR、CRP）疼痛或疾病活動(dòng)VAS評(píng)分DAS28第54頁(yè)/共111頁(yè)病情活動(dòng)度評(píng)估方法

疾病活動(dòng)度的分度指標(biāo)評(píng)分范圍低中高28關(guān)節(jié)的疾病活動(dòng)度評(píng)分(DAS28)0-9.4≤3.2>3.2且≤5.1>5.1簡(jiǎn)化的疾病活動(dòng)度指標(biāo)(SDAI)0.1-86.0≤11>11且≤26>26臨床疾病活動(dòng)度指標(biāo)(CDAI)0-76≤10>10且≤22>22RA疾病活動(dòng)度指標(biāo)(RADAI)0-10<2.2＞2.2且≤4.9>4.9#患者活動(dòng)評(píng)分(PAS）或PASII0-10<1.9＞1.9且≤5.3>5.3常規(guī)患者評(píng)估指標(biāo)數(shù)據(jù)(RAPID)0－30<6＞6且≤12>12SaagKG,etal.ArthritisRheum(ArthritisCare&Research).2008;59:762-4.第55頁(yè)/共111頁(yè)影響預(yù)后的重要評(píng)估指標(biāo)為合理選擇治療方案，臨床醫(yī)師在做出治療決策時(shí)應(yīng)該考慮這些預(yù)后不良的因素功能障礙（如HAQ殘疾指數(shù)）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肺病等）血清中自身抗體（RF和/或CCP）和HLA-DRl／DR4是否陽(yáng)性影像學(xué)骨侵蝕第56頁(yè)/共111頁(yè)診治程序是否為滑膜炎建立診斷確定程度和預(yù)后確定治療方案目標(biāo)治療第57頁(yè)/共111頁(yè)RA的治療原則

早期治療：有效治療的窗口期

聯(lián)合用藥

方案?jìng)€(gè)體化

功能鍛煉

病人教育第58頁(yè)/共111頁(yè)治療時(shí)機(jī):越早越好第59頁(yè)/共111頁(yè)RA需要早治療JuanAkenetalAnnRheumDis2004;63:274-279平均SHARP評(píng)分月012362448024681012早治療n＝97，SSZ或CQ延緩5個(gè)月治療n＝109，NSAIDs6個(gè)月第60頁(yè)/共111頁(yè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物治療NSAIDs腎上腺糖皮質(zhì)激素改變病程藥(DMARDs)生物制劑的靶向治療(targetedtherapy)其它第61頁(yè)/共111頁(yè)NSAIDs作用機(jī)制第62頁(yè)/共111頁(yè)

COX的進(jìn)展

20世紀(jì)90年代初：COX包括COX1及COX2第63頁(yè)/共111頁(yè)常用于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200-3200400-600

3-4

萘普生

naproxen

14

500-1000250-5002

洛索洛芬 loxoprofen 1.2

180

60

3

苯酰酸衍生物

雙氯芬酸 diclofenac

2 75-150

25-50

3-4

吲哚酰酸類

吲哚美辛 indometacin3-11

75

25

3

舒林酸

sulindac

18

400

200 2

阿西美辛 acemetacin

3

90-18030-60

3

吡喃羧酸類

依托度酸 etodolac 8.3

400-1000

400-10001第64頁(yè)/共111頁(yè)常用于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性類

萘丁美酮

nabumetone 24 1000-2000

1000

1-2

息康類炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15

1

磺酰苯胺類

尼美舒利

nimesulide 2-5

400

100-200

2

昔布類

塞來昔布 celecoxib

11 200-400

100-200

1-2

依托考昔etoricoxib221201201

第65頁(yè)/共111頁(yè)NSAIDs的不良反應(yīng)胃腸道腎毒性凝血障礙其他:肝功能過敏心腦血管第66頁(yè)/共111頁(yè)NSAIDs的使用注意注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個(gè)體化；盡可能用最低有效量、短療程；一般先選用一種NSAID。應(yīng)用數(shù)日至1周無(wú)明顯療效時(shí)應(yīng)加到足量。如仍然無(wú)效則再換用另一種制劑，避免同時(shí)服用2種或2種以上NSAIDs；第67頁(yè)/共111頁(yè)對(duì)有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑或其他NSAID加質(zhì)子泵抑制劑；老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAID；心血管高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎選用NSAID，如需使用，建議選用對(duì)乙酰氨基酚或萘普生；腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs；注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測(cè)。NSAIDs的使用注意第68頁(yè)/共111頁(yè)國(guó)際指南推薦處方NSAIDs時(shí)要平衡患者利益與危險(xiǎn)因素.uk/download.aspx?o=289065AnnRheumDispublishedonline17Oct2006;doi:10.1136/ard.2006.062091需要服用一種NSAID的OA或RA病人病人是否有胃腸道危險(xiǎn)因素？使用傳統(tǒng)NSAIDs，例如：■Ibuprofen■Naproxen■Diclofenac病人是否有心血管危險(xiǎn)因素？選擇性COX-2抑制劑不能先于傳統(tǒng)NSAIDs，在心血管疾病病人或在服用小劑量阿司匹林的心血管疾病病人中常規(guī)使用。慎重使用傳統(tǒng)NSAIDs或選擇性COX-2抑制劑病人是否有胃腸道危險(xiǎn)因素？否是病人是否有心血管危險(xiǎn)因素？否是優(yōu)先選擇傳統(tǒng)NSAIDs，禁用選擇性COX-2抑制劑病人是否有心血管危險(xiǎn)因素？病人是否有心血管危險(xiǎn)因素？否是選擇傳統(tǒng)NSAIDs＋胃腸保護(hù)劑（GPA）或選擇性COX-2抑制劑第69頁(yè)/共111頁(yè)糖皮質(zhì)激素觀念的轉(zhuǎn)變:不主張用早期小劑量維持(2年)作用:

減輕炎癥（減少炎癥細(xì)胞聚集、白三烯及前列腺素產(chǎn)生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌）適應(yīng)癥:

早期RA(小劑量<7.5~10mg/d)，

RA合并血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（30mg/d），嚴(yán)重單關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)腔注射）第70頁(yè)/共111頁(yè)慢作用藥的概念及種類

它是一組機(jī)制迥異，起效慢，停藥后作用消失亦慢的一類藥物氨甲喋呤硫唑嘌呤環(huán)磷酰胺青霉胺金制劑雷公藤環(huán)孢素A羥氯喹柳氮磺氨吡啶來氟米特驍悉反應(yīng)停第71頁(yè)/共111頁(yè)RA常用DMARDs用法（—）200mg2次/日1000mg2-3次/日7.5-20mg每周20-10mg1次/日25mg皮下注射每周2次3-8mg靜注8周一次或3-5mg靜注4周一次50-150mg/天2—6月1—3月1—2月4—12周數(shù)天—12周數(shù)天—4月2—3月HCQSASZMTXLEFEtanerceptInfliximab+MTXAZA維持量起效時(shí)間第72頁(yè)/共111頁(yè)RA常用DMARDs用法（二）250-750mg/天3mg2次/日25-50mg肌注，2-4周一次100mg2次/日2.5-4mg/kg/日每周一次，共12周3—6月4—6月3—6月1—3月2—4月3月青霉胺金口服金肌注環(huán)孢素金葡萄蛋白A免疫吸附維持量起效時(shí)間第73頁(yè)/共111頁(yè)應(yīng)用慢作用藥的目的及原則改善癥狀，控制病情發(fā)展，阻止不可逆的骨改變，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。早期診斷及應(yīng)用慢作用藥，治療方案和用藥劑量的個(gè)體化；風(fēng)險(xiǎn)／療效比；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第74頁(yè)/共111頁(yè)聯(lián)合用藥原則2-3種以上的二線藥聯(lián)合用藥在不同環(huán)節(jié)阻斷免疫反應(yīng)聯(lián)合用藥副作用不相加因人而異選擇聯(lián)合藥物的相加MTX為基礎(chǔ)，聯(lián)合似療效好第75頁(yè)/共111頁(yè)SASPHCQLFTCSA生物制劑

Xn？MTX

以甲氨喋呤為配伍中心Xn:CTX，AZA，雷公藤，火把花根第76頁(yè)/共111頁(yè)RA生物制劑靶向選擇T細(xì)胞

B細(xì)胞

TNFIL-1IL-6第77頁(yè)/共111頁(yè)植物藥制劑1、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,飯后服不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺總甙

常用劑量為600mg，每日2～3次。對(duì)減輕

關(guān)節(jié)腫痛有效。其不良反應(yīng)較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。3、青藤堿20～60mg，飯前口服，每日3次，可減輕關(guān)節(jié)腫痛。主要不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹和白細(xì)胞減少等。第78頁(yè)/共111頁(yè)RA的外科治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)第79頁(yè)/共111頁(yè)心理和康復(fù)治療教育注重心理治療治療方案的選擇和療效評(píng)定應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變第80頁(yè)/共111頁(yè)EULAR推薦治療方案1RA治療的時(shí)機(jī)：RA一經(jīng)診斷就應(yīng)使用傳統(tǒng)的DMARDs治療。2RA治療的目標(biāo)：盡可能在較短的時(shí)間內(nèi)（一般3-6個(gè)月左右）達(dá)到臨床緩解或低度活動(dòng)。如果未能達(dá)標(biāo)，應(yīng)每1-3月隨診一次，根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案。3對(duì)于活動(dòng)性RA患者，MTX應(yīng)作為治療方案中首選的DMARDs藥物之一。4如MTX禁忌或不能耐受，其他可以作為DMARDs首選的藥物包括SASP、來氟米特、注射金等。第81頁(yè)/共111頁(yè)5未使用過DMARDs藥物的患者，可以考慮單藥使用傳統(tǒng)的DMARDs藥物。6糖皮質(zhì)激素可與其它DMARDs藥物聯(lián)合短期應(yīng)用于初始治療階段。7生物制劑使用（1）：如最初DMARDs方案治療未能達(dá)標(biāo)，或有預(yù)后不良因素的患者應(yīng)考慮加用生物制劑。當(dāng)預(yù)后不良因素去除后可再調(diào)整為傳統(tǒng)DMARDs藥物。8生物制劑使用（2）：對(duì)MTX或其他傳統(tǒng)DMARDs療效不佳的患者應(yīng)加用生物制劑。目前經(jīng)驗(yàn)首選TNF抑制劑，并與MTX聯(lián)合使用；第82頁(yè)/共111頁(yè)9當(dāng)一種TNF抑制劑治療無(wú)效時(shí)，可選用另一種TNF抑制劑，或者阿巴西普、利妥昔單抗、IL-6受體單抗。10難治性RA患者并對(duì)生物制劑和傳統(tǒng)DMARDs有禁忌者可選擇硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等藥物治療。11盡管有預(yù)后不良因素的患者受益更大，但對(duì)于每一個(gè)RA患者我們都應(yīng)當(dāng)采用早期強(qiáng)效的藥物治療策略。張文、趙巖.中華內(nèi)科雜志，2010第83頁(yè)/共111頁(yè)12如治療后患者病情持續(xù)緩解，可考慮逐漸減藥，首先減量或停用皮質(zhì)激素，其次減生物制劑，特別是生物制劑與其他傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合使用時(shí)。13如果病人病情持續(xù)緩解，醫(yī)生可與病人商量，謹(jǐn)慎調(diào)整減量MTX或其它傳統(tǒng)DMARDs。14有預(yù)后不良因素存在的患者，應(yīng)考慮MTX和生物制劑聯(lián)合治療。15在調(diào)整治療方案時(shí)，除疾病的活動(dòng)情況，還要考慮有無(wú)進(jìn)行性骨侵蝕、合并癥以及藥物的安全性等因素。張文、趙巖.中華內(nèi)科雜志，2010第84頁(yè)/共111頁(yè)診治程序是否為滑膜炎建立診斷確定程度和預(yù)后確定治療方案目標(biāo)治療第85頁(yè)/共111頁(yè)RA治療的最終目標(biāo)：

誘導(dǎo)RA完全緩解美國(guó)FDA指南中的定義[2]緩解(無(wú)藥緩解)：

ACR緩解標(biāo)準(zhǔn)+無(wú)放射學(xué)損害的進(jìn)展,并且在不用藥之下連續(xù)維持≥6個(gè)月完全臨床緩解(用藥緩解)：

ACR緩解標(biāo)準(zhǔn)+無(wú)放射學(xué)損害的進(jìn)展,并且在用藥之下維持≥6個(gè)月PinalsRS,etal.ArthritisRheum.1981;24:1308-15.FDA.February1999./cber/gdlns/rheumcln.htm.訪問日期:2008-04-09美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)制訂的的臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)（1981年）[1]無(wú)疲勞感無(wú)關(guān)節(jié)痛無(wú)關(guān)節(jié)壓痛或關(guān)節(jié)活動(dòng)痛無(wú)關(guān)節(jié)腫脹或腱鞘腫脹晨僵≤15分鐘血沉正常(魏氏法,女性<30mm/h,男性<20mm/h)需滿足6項(xiàng)中的5項(xiàng),并連續(xù)維持2個(gè)月改良ACR標(biāo)準(zhǔn)：省略了以上第1項(xiàng)；5項(xiàng)中需滿足4項(xiàng)第86頁(yè)/共111頁(yè)ACR1996版[1]和2002版[2]指南

均認(rèn)同RA治療的最終目標(biāo)完全緩解的定義是：關(guān)節(jié)炎癥性疼痛的癥狀消失晨僵消失疲勞癥狀消失關(guān)節(jié)檢查滑膜炎消失連續(xù)的放射學(xué)檢查沒有放射學(xué)損害的進(jìn)展血沉和C反應(yīng)蛋白水平不高如果未能達(dá)到完全緩解，當(dāng)前的治療目標(biāo)是：控制疾病活動(dòng)減輕疼痛維持從事日?；顒?dòng)和工作的能力盡可能地改善生活質(zhì)量ArthritisRheum1996;39:713-722.ArthritisRheum2002;46:328-346.第87頁(yè)/共111頁(yè)treatmenttotarget(‘T2T’)第88頁(yè)/共111頁(yè)目標(biāo)治療療效提高使得患者長(zhǎng)期的器官損傷減少糖尿病→血糖高血壓→血壓高血脂→膽固醇&甘油三酯以低疾病活動(dòng)度為治療目標(biāo)較傳統(tǒng)隨訪方法療效更好目標(biāo)治療可以改善RA患者的療效，帶來更多的益處第89頁(yè)/共111頁(yè)總體原則RA治療必須建立在患者和風(fēng)濕科醫(yī)生共同決定的基礎(chǔ)上對(duì)RA患者而言，治療的首要目標(biāo)是通過控制癥狀，防止結(jié)構(gòu)損害，保證正常的功能和社會(huì)角色，盡可能提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量為了達(dá)到上述目標(biāo)，根除炎癥是最重要的手段通過評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)性、適時(shí)調(diào)整治療方案，可提高RA的治療效果。應(yīng)關(guān)注目標(biāo)治療中的每一項(xiàng)參數(shù)使其達(dá)標(biāo)第90頁(yè)/共111頁(yè)推薦1：RA治療的首要目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解“T2T”治療的十條具體推薦第91頁(yè)/共111頁(yè)推薦2：臨床緩解指沒有明顯炎癥

活動(dòng)的癥狀和體征緩解=沒有殘留的臨床疾病活動(dòng)性長(zhǎng)期慢病程RA病人：可殘余關(guān)節(jié)壓痛、單一關(guān)節(jié)腫脹DAS44≤1.6DAS28≤2.6SDAI≤3.3CDAI≤2.8第92頁(yè)/共111頁(yè)推薦3：雖然臨床緩解是首要目標(biāo)，但低疾病

活動(dòng)性亦可作為一條替代目標(biāo)，特別

是對(duì)于那些病程較長(zhǎng)的RA患者低疾病活動(dòng)度是治療目標(biāo)的底線(緩解的替代目標(biāo))維持低疾病活動(dòng)度狀態(tài)很重要DAS44≤2.4DAS28≤3.2SDAI≤11CDAI≤10第93頁(yè)/共111頁(yè)SDAI（簡(jiǎn)化的疾病活動(dòng)性指數(shù)）CDAI=SJC+TJC+PGA+EGA臨床緩解低度活動(dòng)中度活動(dòng)高度活動(dòng)DAS28≤2.62.6-3.23.2-5.1＞5.1SDAI≤3.33.3-1111-26＞5.1CDAI≤2.82.8-1010-22＞22DAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*GADAS28評(píng)分

SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPCDAI（臨床疾病活動(dòng)性指數(shù)）臨床常用疾病活動(dòng)度評(píng)估方法第94頁(yè)/共111頁(yè)推薦4：在達(dá)到治療目標(biāo)之前，應(yīng)至少每3月調(diào)整一次治療用藥每1-3月調(diào)整一次治療的策略已經(jīng)在臨床試驗(yàn)中取得成功如果在治療后3個(gè)月內(nèi)，患者仍然沒有達(dá)到低疾病活動(dòng)狀態(tài)，應(yīng)考慮調(diào)整治療方案調(diào)整藥物劑量更換治療藥物第95頁(yè)/共111頁(yè)推薦5：應(yīng)定期評(píng)估并記錄疾病活動(dòng)性高中度活動(dòng)性：每月評(píng)估一次已達(dá)低疾病活動(dòng)度或臨床緩解：每3-6月評(píng)估一次達(dá)標(biāo)后接下來的幾次評(píng)估反而應(yīng)更頻繁，以確保病情不會(huì)反復(fù)第96頁(yè)/共111頁(yè)推薦6：采用包含關(guān)節(jié)評(píng)估在內(nèi)的有效復(fù)合指標(biāo)來判斷RA病人的疾病活動(dòng)度對(duì)指導(dǎo)臨床治療很有必要判斷疾病活動(dòng)性并指導(dǎo)治療的最佳手段是活動(dòng)度評(píng)分由于RA是一種異質(zhì)性疾病，因此最好采用復(fù)合評(píng)分方法判斷疾病的活動(dòng)性目前適用于臨床評(píng)價(jià)RA活動(dòng)度的方法包括：DAS、DAS28、SDAI、CDAI等第97頁(yè)/共111頁(yè)核心參數(shù)與復(fù)合指標(biāo)的定義更好地評(píng)價(jià)RA的疾病活動(dòng)性DAS=0.53938*√Ritchie+0.06465*腫脹關(guān)節(jié)數(shù)

+0.330*lnESR+0.00722*病人評(píng)價(jià)

【RitchieAr