胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)解讀

胸痛中心質(zhì)控水平評價的關(guān)鍵因素鄭州市第一人民醫(yī)院余宏偉胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)解讀胸痛中心質(zhì)控評價體系自我檢查和主動匯報數(shù)據(jù)填報/指標(biāo)采集用戶/患者調(diào)研飛行檢查/現(xiàn)場考察院前院中院后其它胸痛中心質(zhì)控指標(biāo)采集工具胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)制度流程…..PLAN檢查評估….CHECK遵循執(zhí)行

……DO改進(jìn)優(yōu)化ACTION45%15%5%35%

持續(xù)改進(jìn)胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)解讀胸痛中心質(zhì)控評價的難點213設(shè)置哪些？如何讓指標(biāo)暴露真正的問題？哪個更重要？有多重要？重要程度表達(dá)？評價活動的組織成本+評價工具的開發(fā)成本是否能帶來

對評價對象的足夠的鼓勵和鞭策作用？最佳評價周期的選擇？排名和評比的有效？真實數(shù)據(jù)上報的動力在哪？作假的懲罰機制？防偽機制？關(guān)鍵數(shù)據(jù)如何實時采集？指標(biāo)的建立和權(quán)重分配過程成本VS結(jié)果效用數(shù)據(jù)真實性和防偽保質(zhì)胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)解讀質(zhì)控指標(biāo)體系新的質(zhì)控指標(biāo)體系共15項，兼顧過程和結(jié)果

過程指標(biāo)結(jié)果指標(biāo)結(jié)構(gòu)指標(biāo)總計院前3

3院中122014院后&單列

2

2小計142219胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)解讀院前指標(biāo)序號報告指標(biāo)考核指標(biāo)對象指標(biāo)類型備注1癥狀到首次醫(yī)療接觸（S2FMC）時間癥狀到首次醫(yī)療接觸（S2FMC）時間；STEMI患者過程指標(biāo)暫不考核2首次醫(yī)療接觸至首份心電圖（FMC2EKG）時間首次醫(yī)療接觸至首份心電圖（FMC2EKG）時間；≤10分鐘以內(nèi)的比例所有患者過程指標(biāo)季度平均≤10分鐘內(nèi)亞組：分為救護(hù)車，自行來院，轉(zhuǎn)院的患者3EKG遠(yuǎn)程傳輸比例≥50%EKG遠(yuǎn)程傳輸比例120急救或轉(zhuǎn)運患者過程指標(biāo)改善趨勢，傳輸方式：如微信，短信等質(zhì)控指標(biāo)體系胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)解讀院中指標(biāo)-1序號報告指標(biāo)考核指標(biāo)對象指標(biāo)類型備注4首份EKG（遠(yuǎn)程傳輸或院內(nèi)）至確診時間和比例首份EKG（遠(yuǎn)程傳輸或院內(nèi)）至確診時間；≤10分鐘比例STEMI患者過程指標(biāo)季度平均≤10分鐘內(nèi)，注釋：確診人員5首次醫(yī)療接觸至雙重抗血小板治療時間首次醫(yī)療接觸至雙重抗血小板治療比例、時間；≤30分鐘比例STEMI患者過程指標(biāo)改善趨勢6直達(dá)導(dǎo)管室比例：繞行急診及CCU直達(dá)導(dǎo)管室比例：≥30%120急救或轉(zhuǎn)運且擬行PPCI患者過程指標(biāo)改善趨勢7非PCI醫(yī)院停留時間（DIDO）非PCI醫(yī)院停留時間（DIDO）≤30分鐘轉(zhuǎn)運行行PPCI的STEMI患者過程指標(biāo)改善趨勢，建議越短越好質(zhì)控指標(biāo)體系胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)解讀院中指標(biāo)-2序號報告指標(biāo)考核指標(biāo)對象指標(biāo)類型備注8獲取肌鈣蛋白時間從抽完血到肌鈣蛋白檢出時間所有需要檢測的患者過程指標(biāo)平均時間≤30分鐘內(nèi)，9導(dǎo)管室激活時間導(dǎo)管室最后一名人員到位、機器處于開機狀態(tài)STEMI患者過程指標(biāo)季度平均≤30分鐘內(nèi)，10D2B時間D2B時間；≤90min比例STEMI患者過程指標(biāo)季度平均時間≤90min，達(dá)標(biāo)率75%以上，或改善趨勢11FMC2B時間FMC2B時間；≤120min比例轉(zhuǎn)運行行PPCI的STEMI患者過程指標(biāo)改善趨勢，建議越短越好質(zhì)控指標(biāo)體系胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)解讀院中指標(biāo)-3#報告指標(biāo)考核指標(biāo)對象指標(biāo)類型備注12D2N時間D2N時間；≤30min比例≥75%行溶栓治療的STEMI患者過程指標(biāo)改善趨勢，建議非PCI醫(yī)院比例越高越好13溶栓比例需要溶栓的患者溶栓治療比例行溶栓治療的STEMI患者過程指標(biāo)改善趨勢，建議非PCI醫(yī)院比例越高越好14即刻血管再通率：即刻血管再通率所有行PPCI或溶栓的患者結(jié)果指標(biāo)改善趨勢15強化他汀治療比例24小時強化他汀治療比例ACS患者過程指標(biāo)暫不考核質(zhì)控指標(biāo)體系胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)解讀院中指標(biāo)-4序號報告指標(biāo)考核指標(biāo)對象指標(biāo)類型備注16β受體阻滯劑比例β受體阻滯劑使用比例ACS患者過程指標(biāo)暫不考核17院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率（心源性及非心源性）所有STEMI患者結(jié)果指標(biāo)暫不考核院后指標(biāo)15質(zhì)量改進(jìn)會：須上傳會議記錄和照片質(zhì)量改進(jìn)會次數(shù)所有已通過認(rèn)證的胸痛中心結(jié)構(gòu)指標(biāo)每季度至少一次14出院帶藥醫(yī)囑出院帶藥（DAPT,ACEI/ARB,他汀，β阻滯劑）總比例所有STEMI患者結(jié)構(gòu)指標(biāo)改善趨勢單列指標(biāo)質(zhì)控指標(biāo)體系胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)解讀質(zhì)控指標(biāo)評價的關(guān)鍵因素限期填寫及時審核和歸檔能反映胸痛中心動態(tài)同一個周期比較足夠比例的病歷基礎(chǔ)項完整的病歷能反映胸痛中心的全貌真實及時完整沒有臆想的數(shù)據(jù)經(jīng)過嚴(yán)格校驗審核能反映胸痛中心真實水平胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)解讀質(zhì)控指標(biāo)評價的關(guān)鍵因素填寫完畢后，多少天審核完畢？多少天必須歸檔？病歷填寫的起點在哪？急救車？抵達(dá)醫(yī)院大門？抵達(dá)急診分診臺？還是更早的呼叫電話？新增患者建檔后，多少時間內(nèi)完成急救信息？胸痛診療完成后，多少時間內(nèi)完成填寫？出院后多少天病歷須填寫完畢？及時的定義多少時間內(nèi)算及時？

哪些指標(biāo)需要及時？哪些指標(biāo)可以相對不及時？及時胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)解讀質(zhì)控指標(biāo)評價的關(guān)鍵因素當(dāng)下僅滿足認(rèn)證和質(zhì)控需要如何規(guī)劃更長遠(yuǎn)的需要對不同完整程度，如何評價？哪些是有條件基礎(chǔ)項？僅在某些條件下必須填寫對不同類型的胸痛中心，完整要求是否應(yīng)該有差別？完整的定義？多少項才算完整？

哪些是基礎(chǔ)項必須填寫？完整胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)解讀質(zhì)控指標(biāo)評價的關(guān)鍵因素有沒有無法作假的方法工具？對不同比例的真實，如何評價？有沒有鼓勵如實填報的措施？所有的數(shù)據(jù)都必須真實？還是有部分相對可以不做要求？真實的定義？多少比例的真實才算真實？

數(shù)據(jù)不吻合的原因如何追究？真實胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)解讀質(zhì)量控制：管理制度值班人員數(shù)據(jù)管理員數(shù)據(jù)質(zhì)控員協(xié)調(diào)員醫(yī)療總監(jiān)聯(lián)合例會質(zhì)量分析會典型病例討論會胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)解讀時鐘統(tǒng)一原則原始資料數(shù)據(jù)的收集和記錄影音資料輔助核實杜絕造假胸痛中心數(shù)據(jù)的原始記錄核查胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)解讀數(shù)據(jù)庫填報與管理數(shù)據(jù)庫的完整性，應(yīng)滿足以下全部條件：所有進(jìn)入醫(yī)院的急性胸痛（明確的創(chuàng)傷性胸痛除外）患者的登記比例應(yīng)不低于75%，應(yīng)包括各類因急性胸痛就診于門、急診或入院患者的基本信息和最后診斷

ACS患者的登記比例應(yīng)達(dá)到100%

STEMI患者的錄入必須達(dá)到100%，且各項關(guān)鍵時間節(jié)點的填報應(yīng)齊全，關(guān)鍵時間節(jié)點的缺失率不能高于10%，其中院內(nèi)時間節(jié)點記錄的有效率應(yīng)達(dá)到100%。（STEMI患者的關(guān)鍵時間節(jié)點詳見數(shù)據(jù)庫填報平臺）胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)解讀數(shù)據(jù)庫填報與管理數(shù)據(jù)資料的溯源性：確保STEMI患者的上述關(guān)鍵時間節(jié)點可以溯源，其中發(fā)病時間、呼叫120、到達(dá)醫(yī)院、知情同意等時間應(yīng)能從急診病歷（電子病歷或復(fù)印件）、入院病歷、首次病程記錄、心電圖紙、檢驗報告、病情告知或知情同意書、電話錄音、監(jiān)控錄像、時間自動采集器、訪談病人等原始記錄中溯源，并要求盡可能精確到分鐘。胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)解讀時鐘統(tǒng)一典型病例討論定期聯(lián)合會議質(zhì)量分析會議培訓(xùn)教育獎懲反饋總結(jié)—定期總結(jié)

及時整改胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)解讀持續(xù)改進(jìn)—以“數(shù)據(jù)”說話2014201520162017指標(biāo)平均值平均值平均值平均值首次醫(yī)療接觸到首份心電圖10.1510.925.063.94首份心電圖到確診時間7.617.133.991.09心電圖遠(yuǎn)程傳輸比例(%)5.561.1885.2489.68肌鈣蛋白抽血到報告時間111.1945.5316.9516.46門—球時間125.0976.3465.2563.85導(dǎo)管室激活時間32.9818.984.866.15120繞行急診和CCU到達(dá)導(dǎo)管室比例（%）33.