婦產(chǎn)科 子宮腫瘤

婦產(chǎn)科子宮腫瘤第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日第一節(jié)子宮肌瘤子宮肌瘤（myomaofuterus）是女性生殖器最常見的良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤。多見于30～50歲的婦女，以40～50最多見。第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日一病因原因不明，但與體內(nèi)雌激素的變化有關(guān)。與神經(jīng)中樞的活動(dòng)有關(guān)。第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日二分類按肌瘤所在部位分：宮體肌瘤和宮頸肌瘤。按肌瘤發(fā)展過程中與子宮肌壁的關(guān)系分：１、肌壁間肌瘤占60％～70％２、漿膜下肌瘤占20％，可形成帶蒂的漿膜下肌瘤、游離性肌瘤及闊韌帶肌瘤。３、粘膜下肌瘤占10％～15％，粘膜下肌瘤易形成蒂，排入宮腔，娩出陰道。

第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日三病理肉眼觀：實(shí)質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，表面光滑，呈白色，質(zhì)硬，切面呈漩渦狀結(jié)構(gòu)。外面有假包膜，血管從外穿入假包膜供給肌瘤營(yíng)養(yǎng)，假包膜的血管呈放射狀，易受壓致肌瘤發(fā)生各種退行性變。鏡下觀：肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相互交叉組成。漩渦狀，其間摻有不等量的纖維結(jié)締組織。細(xì)胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深。第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日四肌瘤變性玻璃樣變：最多見。肌瘤部分組織水腫變軟，剖面漩渦狀結(jié)構(gòu)消失，被均勻的透明樣物質(zhì)取代，色蒼白。鏡下可見病變區(qū)肌細(xì)胞消失，為均勻粉紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)，與無變性區(qū)邊界明顯。囊性變：繼發(fā)于玻璃樣變，組織壞死、液化形成多個(gè)囊腔。紅色變：多見于妊娠期或產(chǎn)褥期，發(fā)生的原因不明。肌瘤體積迅速改變，發(fā)生血管破裂，出血彌散于組織內(nèi)?；颊咧髟V急性腹痛、發(fā)熱，檢查肌瘤迅速增大等。肉瘤變：少見。鈣化：多見于蒂部小、血供不足的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日五臨床表現(xiàn)第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日癥狀月經(jīng)改變：為最常見的表現(xiàn)。壁間大肌瘤表現(xiàn)為經(jīng)量增多、周期縮短、經(jīng)期延長(zhǎng)。粘膜下肌瘤表現(xiàn)為經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)。漿膜下肌瘤及壁間小肌瘤月經(jīng)無改變。腹塊白帶增多腹痛、腰酸、下腹墜脹：腹痛常見于漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、妊娠肌瘤紅色樣變、粘膜下肌瘤脫入陰道時(shí)。壓迫癥狀：壓迫膀胱、直腸等。不孕繼發(fā)性貧血第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日體征與肌瘤大小、數(shù)目、位置以及有無變性有關(guān)。壁間肌瘤子宮增大，表面不規(guī)則、有結(jié)節(jié)感。粘膜下肌瘤子宮均勻增大，有時(shí)子宮口擴(kuò)張，在宮口內(nèi)或陰道內(nèi)可見肌瘤。漿膜下肌瘤可觸及質(zhì)硬、球狀物與子宮了細(xì)蒂相連。第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日六診斷及鑒別診斷根據(jù)病史、癥狀、體征。診斷不困難。需于以下疾病鑒別妊娠子宮、卵巢腫瘤、子宮腺肌病及腺肌瘤、盆腔炎性包塊、子宮畸形。第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日七治療治療根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等全面考慮。隨訪觀察：小肌瘤、無癥狀，3～6月隨訪一次。藥物治療手術(shù)治療：如肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或繼發(fā)性貧血時(shí)，需手術(shù)治療。方式有：肌瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)。第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌又稱子宮體癌，是指子宮內(nèi)膜發(fā)生的癌，多數(shù)是腺癌。為生殖器常見三大惡性腫瘤之一。高發(fā)年齡為58～61歲。第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日一病因確切病因不明，與以下因素有關(guān)１、雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的長(zhǎng)期刺激２、與子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)有關(guān)：子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)分單純性、復(fù)雜型及不典型增生過長(zhǎng)。３、體質(zhì)因素：內(nèi)膜癌易發(fā)生在肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產(chǎn)的婦女。是內(nèi)膜癌的高發(fā)因素。４、絕經(jīng)后延５、遺傳因素

第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日二病理第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日巨檢病變多見于子宮底部?jī)?nèi)膜，以子宮兩角附近多見。分為彌漫型、局限型。１、彌漫型：子宮內(nèi)膜大部分或全部為癌組織侵犯，癌灶常呈菜花樣物從內(nèi)膜表層長(zhǎng)出并突向?qū)m腔。癌累及內(nèi)膜，但較小浸潤(rùn)肌層。２、局限型：癌灶局限于宮腔，多見于宮底部或?qū)m角部，呈息肉或小菜花狀。易浸潤(rùn)肌層。第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日鏡檢內(nèi)膜樣腺癌：占80％～90％，內(nèi)膜腺體高度異常增生，上皮復(fù)層，并形成篩孔狀。細(xì)胞異形性明顯。分I、II、III級(jí)。腺癌伴鱗狀上皮分化：分腺角化癌、鱗腺癌、腺癌伴鱗狀上皮不典型增生。透明細(xì)胞癌：惡性程度較高，易早期轉(zhuǎn)移。漿液性性癌：惡性程度很高，易廣泛累及肌層、脈管。無明顯肌層浸潤(rùn)時(shí)，也可能發(fā)生腹膜播散。第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日三轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延：沿子宮內(nèi)膜蔓延生長(zhǎng)，還可浸潤(rùn)子宮肌層至漿膜層，進(jìn)一步向周圍擴(kuò)散。淋巴轉(zhuǎn)移：為主要的轉(zhuǎn)移途徑。當(dāng)癌浸潤(rùn)肌層、或擴(kuò)散到宮頸管，或癌組織分化不良時(shí)，易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑與癌的生長(zhǎng)部位有關(guān)。血行轉(zhuǎn)移：小見。第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日四臨床分期0期：腺瘤樣增生或原位癌I期：癌局限于宮體又分為Ia：宮腔長(zhǎng)度≤8cm,Ib：宮腔長(zhǎng)度＞8cm，兩者又分為G1、G2、G3。II期：癌已侵犯宮頸III期：癌擴(kuò)散至子宮以外盆腔內(nèi)，但未超出真骨盆IV期：癌超出真骨盆或侵犯膀胱或直腸粘膜或有盆腔以外的轉(zhuǎn)移。分IVa,IVb.第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日五臨床表現(xiàn)第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日癥狀早期無明顯癥狀，繼續(xù)發(fā)展會(huì)出現(xiàn)以下的癥狀１、陰道流血：主要表現(xiàn)絕經(jīng)后出血，量一般不多。尚未絕經(jīng)者表現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)間期出血。２、陰道排液：少數(shù)患者有排液增多。３、晚期癌的癥狀第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日體征早期無明顯異常繼續(xù)發(fā)展，子宮增大，稍軟，晚期時(shí)，癌組織從宮口脫出，觸之易出血。如合并宮腔積膿，子宮明顯增大、極軟。周圍有浸潤(rùn)時(shí)，子宮固定，可觸及結(jié)節(jié)感。第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日六診斷病史：高危因素臨床表現(xiàn)：絕經(jīng)后出血，月經(jīng)紊亂分段診刮：是確診的方法其它輔助檢查細(xì)胞學(xué)檢查、B-超檢查、子宮鏡檢查、MRI、CT、淋巴造影等檢查。第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日七鑒別診斷更年期功血：月經(jīng)紊亂，診刮鑒別老年性陰道炎：炎癥的表現(xiàn)，注意兩者并存。子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉：經(jīng)量多，經(jīng)期長(zhǎng)，診刮、B-超、宮腔鏡等檢查。原發(fā)性輸卵管癌：陰道排液、陰道流血、下腹痛。診刮、下腹有包塊、B-超老年性子宮炎合并宮腔積膿宮頸管癌、子宮肉瘤第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日八治療治療應(yīng)根據(jù)子宮大小、肌層是否被浸潤(rùn)、宮頸管是否累及、癌細(xì)胞分化的程度及全身狀況等定。手術(shù)治療：為首選的治療方法，廣泛子宮切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)（盆腔、腹主動(dòng)脈旁）。常規(guī)行腹水查癌細(xì)胞。手術(shù)加放射治療：I期患者腹水有癌細(xì)胞、或有淋巴轉(zhuǎn)移，術(shù)后應(yīng)追加放療。II、III期，應(yīng)放療后，再手術(shù)。放射治療：腺癌對(duì)放療不敏感，但不能手術(shù)者，仍有效。孕激素治療：對(duì)于晚期不能手術(shù)者或年輕、早期、要求生育者，給予大劑量的孕激素治療。第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日治療孕激素包括：甲羥孕酮200-400mg/d，已酸孕酮500mg/d，每周兩次。用11-12W，方見其效果。作用機(jī)制是延緩癌細(xì)胞內(nèi)的DNA、RNA的復(fù)制，抑制癌細(xì)胞包的生長(zhǎng)。抗雌激素制劑治療。他莫西芬10-20mg/次，2次/日。可提高孕激