社區(qū)獲得性肺炎-陳旭巖

議程呼吸科分會場：主席：何禮賢教授、周新教授09:00—09:10開場何禮賢教授09:10—10:15社區(qū)獲得性肺炎陳旭巖教授10:15—11:30茶歇10:30—11:30醫(yī)院獲得性肺炎的治療策略崔德建教授11:30—12:00Q&A崔德建教授、陳旭巖教授12:00—13:30午餐13:30—14:45慢性阻塞性肺病加重的抗菌藥物治療周新教授14:45—15:00茶歇15:00—16:00肺部真菌感染的診治崔德建教授16:00—16:30Q&A何禮賢教授當(dāng)前1頁，總共59頁。社區(qū)獲得性肺炎陳旭巖北京大學(xué)第一醫(yī)院當(dāng)前2頁，總共59頁。內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價病例分享當(dāng)前3頁，總共59頁。定義社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。當(dāng)前4頁，總共59頁。CAP與HAP的區(qū)別CAP：住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥HAP：住院48小時以后出現(xiàn)的肺部炎癥

CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1當(dāng)前5頁，總共59頁。CAP是全美第六位的致死原因是感染性疾病主要的致死原因200萬-300萬/年CAP患者500,000CAP患者/年需入院治療45,000人/年因CAP死亡用于治療的費用：210億美元BartlettJGetal.ClinInfectDis.2000;31:347-382;MarstonBJetal.ArchInternMed.1997;157:1709-1718.CAP流行病學(xué)當(dāng)前6頁，總共59頁。CAP診治面臨新挑戰(zhàn)病原的多樣化“不致病”的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)---軍團菌，SARS細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(PRSP)

當(dāng)前7頁，總共59頁。CAP診治面臨新挑戰(zhàn)人口老齡化免疫損害宿主增加：腎上腺皮質(zhì)激素，免疫抑制劑，移植和HIV感染的日益增多有創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)廣泛應(yīng)用合并其他疾病的比率增高當(dāng)前8頁，總共59頁。內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價病例分享當(dāng)前9頁，總共59頁。CAP臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

當(dāng)前10頁，總共59頁。CAP臨床診斷依據(jù)

以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

排除診斷非常重要當(dāng)前11頁，總共59頁。051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其他*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)CAP致病原構(gòu)成Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.當(dāng)前12頁，總共59頁。CAP致病原構(gòu)成當(dāng)前13頁，總共59頁。中國CAP致病原的構(gòu)成情況

北京地區(qū)103例成人CAP的致病原構(gòu)成情況}肺炎支原體與其他致病原的混合感染劉又寧,趙鐵梅,姚婉貞等.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004；27：27-30當(dāng)前14頁，總共59頁。中國CAP致病原的構(gòu)成情況上海地區(qū)CAP的致病原構(gòu)成情況(n=244)黃海輝，張嬰元，黃紹光等.中國抗感染化療雜志.2003；3：321-324

注：部分病例為混合感染,14歲以下兒童占30.8%（75/244）當(dāng)前15頁，總共59頁。中國成人CAP監(jiān)測資料總共入選665例病人，11.5%為混合感染，主要為非典型病原

LiuYouningetc。ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006；29（1）3-8肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎克雷伯菌金葡菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌當(dāng)前16頁，總共59頁。中國成人CAP監(jiān)測資料

總共入選601例病人，分離獲得259株病原何禮賢教授卡他莫拉菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌嗜肺軍團菌副流感嗜血桿菌金葡菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬肺炎支原體不動桿菌屬當(dāng)前17頁，總共59頁。病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：確定①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標(biāo)本≥104CFU/ml（+~++）,防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≥103CFU/ml（+）③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低），同時肺炎支原體抗體滴度（補體結(jié)合試驗）≥1：64，肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗）≥1：32，嗜肺軍團菌抗體滴度（間接熒光抗體法）≥1：128；⑤嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性；

⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）；

⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析法）陽性（兒童除外）。當(dāng)前18頁，總共59頁。病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≥+++）；②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；③3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1：512或IgM抗體滴度≥1：16（微量免疫熒光法）；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗IgG抗體≥1：1024。當(dāng)前19頁，總共59頁。病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：無意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（<+++）生長；③不符合1）、2）中的任何1項

當(dāng)前20頁，總共59頁。細(xì)菌學(xué)監(jiān)測的患者群門診患者不推薦進行細(xì)菌學(xué)檢查住院患者應(yīng)行細(xì)菌學(xué)檢查，尤其是懷疑特異性病原體感染或危重患者個體：預(yù)測更換抗生素的可能和/或改善患者預(yù)后的可能當(dāng)前21頁，總共59頁。內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價病例分享當(dāng)前22頁，總共59頁。何謂危重？危重病人的界定已經(jīng)出現(xiàn)器官或系統(tǒng)功能不全潛在發(fā)生器官或系統(tǒng)功能不全急性可逆性當(dāng)前23頁，總共59頁。何謂嚴(yán)重感染？嚴(yán)重全身感染(Severesepsis)Sepsis伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血壓的征象代謝性酸中毒、急性精神狀態(tài)改變、少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥當(dāng)前24頁，總共59頁。肺炎嚴(yán)重度評分（PSI）

NEMJ1997；336：243－250男性年齡；女性年齡－10；護理院10；伴隨疾病腫瘤30；肝20；充血性心衰10；腦血管病10；腎病10重要體征異常意識障礙20；RR達(dá)3020；收縮壓低于9020；體溫<35或>4015；HR大于12510當(dāng)前25頁，總共59頁。肺炎嚴(yán)重度評分（PSI）（續(xù)）實驗室異常BUN>=1120；Na<13020；Glu>=25010；Htc<30％10；影像學(xué)異常胸膜滲出10氧合參數(shù)PH<7.3530；PaO2<6010；SaO2<90％10；1級：年齡<50，無伴隨疾病，無生命體征異常；2級：<=70；3級：71－90；4級：91－130；5級：>130當(dāng)前26頁，總共59頁。CURB65index［Thorax2001；56：296－301］Age>65RR>=30舒張壓<=60BUN>7意識障礙0個，死亡率~1％1~2個，8％；3~4個，30％當(dāng)前27頁，總共59頁。收入ICU—SCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（≥3條）呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2比值≤250多肺葉浸潤意識障礙／定向力差氮質(zhì)血癥（Bun水平≥20mg/dL）白細(xì)胞減少（WBC<4000/mm3）血小板降低（BPC<100，000/mm3）低體溫（T<36°C）低血壓：需要強力液體復(fù)蘇主要標(biāo)準(zhǔn)（1條）有創(chuàng)機械通氣膿毒癥休克需要血管活性藥當(dāng)前28頁，總共59頁。內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價病例分享當(dāng)前29頁，總共59頁?？咕幬锸褂肶Y目標(biāo)性NY經(jīng)驗性NN預(yù)防性明確致病菌存在感染當(dāng)前30頁，總共59頁。IDSA/ATS2007CAP治療門診病人 既往健康 阿奇霉素（推薦度強；1級證據(jù)） 無DRSP危險因素:多西環(huán)素（推薦度弱；3級證據(jù)） 有基礎(chǔ)疾病或 呼吸氟喹諾酮類;近3月用抗生素*:β-內(nèi)酰胺類**聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;

*按‘以往抗菌藥物使用情況’選擇不同類別的藥物**阿莫西林1gtid;阿莫西林/克拉維酸2gbid;另可選:頭孢曲松,頭孢泊肟,頭孢呋辛ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72當(dāng)前31頁，總共59頁。β內(nèi)酰胺類耐藥肺炎鏈球菌感染危險因素年齡——大于65歲或小于2歲抗生素應(yīng)用——3月內(nèi)用β內(nèi)酰胺類酗酒 患有內(nèi)科其他疾病疾病或治療使免疫抑制接觸過在日間護理中心的小孩ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72當(dāng)前32頁，總共59頁?；A(chǔ)疾病的詳細(xì)描述慢性心肺肝腎疾病糖尿病酗酒惡性腫瘤沒有脾臟免疫抑制3月內(nèi)抗生素應(yīng)用ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72當(dāng)前33頁，總共59頁。住院病人-普通病房呼吸氟喹諾酮類;（推薦度強；1級證據(jù)）

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（推薦度強；1級證據(jù)）(推薦β內(nèi)酰胺類:頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林;特定病人可厄他培南）

以上2種方案的主要區(qū)分： 考慮病人前3個月內(nèi)抗生素使用在選擇方案時ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72IDSA/ATS2007CAP治療當(dāng)前34頁，總共59頁。IDSA/ATS2007CAP治療住院病人——ICU病房

β內(nèi)酰胺類*聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮 （推薦度強） 假單胞菌感染： β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合環(huán)丙或左氧 β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素 β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮 CA-MRSA感染： 加用萬古霉素或利奈唑胺

*頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦**抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72當(dāng)前35頁，總共59頁。靜脈轉(zhuǎn)口服治療和出院血流動力學(xué)穩(wěn)定、臨床改善后，有功能正常的胃腸道消化口服藥物病人應(yīng)當(dāng)由靜脈給藥改為口服給藥。一旦患者的臨床穩(wěn)定，沒有其他進展性醫(yī)學(xué)問題且有一個安全的環(huán)境繼續(xù)休養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)出院。ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72當(dāng)前36頁，總共59頁。治療的時間停藥前考慮至少5天，退熱后48-72小時，不多于一項CAP相關(guān)的體征未穩(wěn)定如果起始治療沒有針對目標(biāo)病原菌或肺外感染需要考慮較長的治療療程ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72當(dāng)前37頁，總共59頁。其他：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

指征：重癥肺炎液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓劑量：200-300mg氫化可的松/天療程：7天注意嚴(yán)格控制血糖當(dāng)前38頁，總共59頁。內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價病例分享當(dāng)前39頁，總共59頁。經(jīng)驗性抗生素治療步驟留取培養(yǎng)標(biāo)本。根據(jù)臨床癥狀、病房細(xì)菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經(jīng)驗性治療方案。獲得培養(yǎng)結(jié)果并分析微生物學(xué)資料臨床結(jié)果+上述資料調(diào)整治療方案再次對患者病情進行評價當(dāng)前40頁，總共59頁。療效評價體溫，WBC，痰，胸片意識，氧合，氣道阻力，肺順應(yīng)性一般情況免疫狀況重要臟器功能營養(yǎng)情況咳痰能力當(dāng)前41頁，總共59頁。治療評價：1，2，3，7days接受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數(shù)的改善在第一周最為明顯超過7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、氧合等方面極少有進一步的改善前3天CPIS的改善與住院生存率相關(guān)缺乏CPIS的臨床改善，尤其動脈氧合，預(yù)示死亡率的增加當(dāng)前42頁，總共59頁。無反應(yīng)性肺炎

定義：抗菌素治療后，臨床癥狀改善不充分。即癥狀惡化或癥狀無變化。

目的：重視療效評價當(dāng)前43頁，總共59頁。無反應(yīng)性肺炎的分類新出現(xiàn)的感染病灶胸部影像學(xué)繼續(xù)惡化呼吸衰竭需要機械通氣血流動力學(xué)不穩(wěn)定呼吸衰竭持續(xù)高熱伴有癥狀血流動力學(xué)不穩(wěn)定晚期失敗>72hours早期失敗<72hours臨床上出現(xiàn)上述任一惡化征象當(dāng)前44頁，總共59頁。無反應(yīng)性肺炎的原因非感染因素(~15%)新生物肺出血肺水腫BOOP嗜酸性肺炎藥物誘發(fā)浸潤血管炎病因不明(~45%)感染因素(~40%):耐藥病原體肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌綠膿桿菌軍團菌少見病原體:結(jié)核分支桿菌曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子蟲肺炎當(dāng)前45頁，總共59頁。無反應(yīng)性肺炎的對策升級治療診斷試驗治療轉(zhuǎn)變當(dāng)前46頁，總共59頁。把握時機，整體觀念提前治療點，把握黃金時段全面、系統(tǒng)、動態(tài)地看待每一個感染病人，時刻注意保護其重要臟器的功能抗生素是治療選擇之一，不是全部局部的成功不是真正的成功－患者的痊愈當(dāng)前47頁，總共59頁。Progressionofdisease

Rangel-FraustoMetal:JAMA273:117-123,1995當(dāng)前48頁，總共59頁。MortalityofdiseasestateRangel-FraustoMetal:JAMA273:117-123,1995當(dāng)前49頁，總共59頁。內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價病例分享當(dāng)前50頁，總共59頁。抗生素覆蓋感染致病菌男性,72歲,2006年2月11日入院咳嗽、咳痰12天,發(fā)熱4天,呼吸困難1天12天前咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱,體溫39.5CCXR:雙肺滲出影頭孢三嗪治療無效1天前呼吸困難,紫紺,伴血壓下降(50/20mmHg)當(dāng)前51頁，總共59頁?？股馗采w感染致病菌入住ICUBT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO