兒科免疫系統(tǒng)疾病護理

兒科免疫系統(tǒng)疾病護理第1頁/共136頁一、非特異性免疫特征（一）皮膚與粘膜它們起著使機體與外界隔離的保護作用。但在新生兒期皮膚角質(zhì)層薄，只有２～３層，細嫩松軟，基底層發(fā)育不良，極易受損，屏障作用差。胃液分泌極少，殺傷力弱，加上腸壁粘膜通透性高，病原微生物易進入血液。第2頁/共136頁（二）吞噬系統(tǒng)新生兒特別未成熟兒吞噬功能較弱，中性粒細胞的胞膜彈性差，呈僵硬狀態(tài)，不易變形或形成偽足，故趨化作用差，進行細胞吞噬的力量弱，因而破壞異物消化作用減低。同時，新生兒中性粒細胞代謝率高，耗氧量大，也是吞噬功能減弱的原因之一。第3頁/共136頁（三）補體水平低補體是正常血清中一組具有酶活性的蛋白質(zhì)，共有血清蛋白Ｃ１～９０補體通過趨化作用、調(diào)理作用和免疫粘連作用，擴大細胞吞噬功能。在抗體的參與下，補體還能表現(xiàn)出多種抗感染作用。補體缺損易發(fā)生細菌感染。第4頁/共136頁二、特異性免疫特征

特異性免疫又稱獲得免疫，是獲得免疫經(jīng)后天感染（病愈或無癥狀的感染）或人工預(yù)防接種（菌苗、疫苗、類毒素、免疫球蛋白等）而使機體獲得抵抗感染能力。一般是在微生物等抗原物質(zhì)刺激后才形成的（免疫球蛋白、免疫淋巴細胞），并能與該抗原起特異性反應(yīng)。特異性免疫具有特異性，能抵抗同一種微生物的重復(fù)感染，不能遺傳。第5頁/共136頁種類細胞免疫

T細胞是參與細胞免疫的淋巴細胞，受到抗原刺激后，轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細胞，并表現(xiàn)出特異性免疫應(yīng)答，免疫應(yīng)答只能通過致敏淋巴細胞傳遞，故稱細胞免疫。第6頁/共136頁免疫過程通過感應(yīng)、反應(yīng)、效應(yīng)三個階段，在反應(yīng)階段致敏淋巴細胞再次與抗原接觸時，便釋放出多種淋巴因子（轉(zhuǎn)移因子、移動抑制因子，激活因子，皮膚反應(yīng)因子，淋巴毒，干擾素），與巨噬細胞，殺傷性T細胞協(xié)同發(fā)揮免疫功能。細胞免疫主要通過抗感染；免疫監(jiān)視；移植排斥；參與遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)起作用。其次輔助性T細胞與抑制性T細胞還參與體液免疫的調(diào)節(jié)。第7頁/共136頁體液免疫

B細胞是參與體液免疫的致敏B細胞。在抗原刺激下轉(zhuǎn)化為漿細胞，合成免疫球蛋白，能與靶抗原結(jié)合的免疫球蛋白即為抗體。免疫球蛋白分為五類。①IgG是血清中含量最多的免疫球蛋白，唯一能通過胎盤的抗體，具有抗菌、抗病毒、抗毒素等特性，對毒性產(chǎn)物起中和、沉淀、補體結(jié)合作用，臨床上所用丙種球蛋白即為IgG。第8頁/共136頁②IgM是分子量最大的免疫球蛋白，是個體發(fā)育中最先合成的抗體，因為它是一種巨球蛋白，故不能通過胎盤。血清中檢出特異性IgM，作為傳染病早期診斷的標志，揭示新近感染或持續(xù)感染，具有調(diào)理、殺菌、凝集作用。第9頁/共136頁③IgA有兩型即分泌與血清型。分泌型IgA存在于鼻、支氣管分泌物、唾液、胃腸液及初乳中。其作用是將病原體粘附于粘膜表面，阻止擴散。血清型IgA，免疫功能尚不完全清楚。④IgE是出現(xiàn)最晚的免疫球蛋白，可致敏肥大細胞及嗜堿性粒細胞，使之脫顆粒，釋放組織胺。寄生蟲感染，血清IgE含量增高。第10頁/共136頁⑤IgD其免疫功能不清。還有一類無T與B淋巴細胞標志的胞，具有抗體依賴細胞介導(dǎo)的細胞毒作用能殺傷特異性抗體結(jié)合的靶細胞，又稱殺傷細胞，簡稱K細胞，參與ADCC效應(yīng)，在抗病毒，抗寄生蟲感染中起殺作用。再一類具有自然殺傷作用的細胞，稱為自然殺傷細胞即NK細胞。在殺傷靶細胞時，不需要抗體與補體參與。第11頁/共136頁第二節(jié)免疫缺陷病

第12頁/共136頁--原發(fā)性免疫缺陷病(primaryimmunodeficiencydisease，PID）免疫細胞或免疫分子缺陷而致免疫功能缺陷，本質(zhì)是基因突變導(dǎo)致--繼發(fā)性免疫缺陷?。╯econdaryimmunodeficiency，SID)或免疫功能低下（immunocompromise）與環(huán)境因素相關(guān)

--獲得性免疫缺陷綜合征（acquired

immunodeficiencysyndrome，AIDS)免疫缺陷病的病因與分類第13頁/共136頁一、原發(fā)性免疫缺陷病

第14頁/共136頁原發(fā)性免疫缺陷病分類

1.以抗體缺陷為主的免疫缺陷2.聯(lián)合免疫缺陷病3.吞噬細胞數(shù)量和/或功能缺陷4.補體缺陷第15頁/共136頁原發(fā)性免疫缺陷病的相對發(fā)病率T細胞/B細胞聯(lián)合缺陷

補體缺陷吞噬細胞缺陷T細胞缺陷2%50%20%10%18%抗體缺陷第16頁/共136頁PID的共同臨床表現(xiàn)

共同臨床表現(xiàn)反復(fù)感染自身免疫性疾病惡性腫瘤其他：陽性家族史，生長發(fā)育遲緩第17頁/共136頁1.反復(fù)感染（1）特點反復(fù)性，遷延性多重性：呼吸道最常見難治性機會感染多（2）年齡

第18頁/共136頁（3）病原抗體缺陷——G+菌化膿性感染T細胞缺陷——病毒、真菌、原蟲和分枝桿菌補體成分缺陷——奈瑟菌屬中性粒細胞功能缺陷——金葡球菌、肉芽腫第19頁/共136頁2.自身免疫性疾病3.腫瘤淋巴系統(tǒng)腫瘤常見，如B系淋巴瘤4.其它

家族史,生長發(fā)育遲緩,

肝脾淋巴結(jié)腫大或扁桃體/

淋巴結(jié)缺如第20頁/共136頁PID的診斷和實驗篩查診斷思路

-

是否存在免疫缺陷

-

原發(fā)(PID)或繼發(fā)(SID)

-

缺陷的類型和程度第21頁/共136頁診斷依據(jù)（1）病史感染史預(yù)防接種史家族史發(fā)病年齡（2）體檢：胸腺、淋巴結(jié)、扁桃體等（3）X線檢查

第22頁/共136頁慢性肉芽腫病(CYBB)備解素缺陷（PFC）濕疹血小板減少綜合征(WASP)嚴重聯(lián)合免疫缺陷?。↖L-2RG）X-連鎖無丙種球蛋白血癥（XLA）X-連鎖淋巴增生性疾病(XLP）X-連鎖高IgM血癥（CD40L）22.322.221.12111.411.311.211.2121321

22232425262728pq基因診斷第23頁/共136頁常見PID舉例1.X連鎖無丙種球蛋白血癥(X-linkedagammaglobulinemia，XLA）－－以抗體缺陷為主的免疫缺陷

又稱Bruton病最早發(fā)現(xiàn)的PID，見于男孩Xq21.3～22Btk：Bruton酪氨酸激酶第24頁/共136頁發(fā)病機制第25頁/共136頁

XLA病例，19歲，消瘦，生長發(fā)育遲緩，關(guān)節(jié)病變及感染后遺留的皮膚疤痕第26頁/共136頁

XLA病例，19歲，關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)第27頁/共136頁

XLA病例，19歲，腦膿腫、咽喉壁、椎前膿腫第28頁/共136頁2.嚴重聯(lián)合免疫缺陷病(severecombinedimmunodeficiency，SCID)

－－聯(lián)合免疫缺陷X連鎖常染色體隱性遺傳PID中最嚴重的類型之一以T細胞的分化嚴重障礙為特征

第29頁/共136頁3.濕疹血小板減少伴免疫缺陷－－伴有其他典型表現(xiàn)的免疫缺陷病

又稱Wiskott-Aldrich綜合征（WAS)免疫缺陷、濕疹和血小板減少三聯(lián)征X-連鎖隱性遺傳（Xp11.22)發(fā)病率：1/10萬~1/20萬第30頁/共136頁第31頁/共136頁4.慢性肉芽腫病（chronicgranulomatous,CGD)

－－吞噬細胞缺陷

X連鎖常染色體隱性遺傳吞噬細胞還原型輔酶II(DAPDH)氧化酶缺陷

第32頁/共136頁原發(fā)性免疫缺陷病的治療1.一般治療預(yù)防和治療感染保護性隔離用殺菌劑，療程長，劑量大細胞免疫缺陷者禁用活疫苗防止GVHR選擇性IgA缺乏者禁忌輸血和血制品第33頁/共136頁2.替代治療靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)高效價免疫血清球蛋白(SIG)用于嚴重感染及預(yù)防血漿細胞因子酶第34頁/共136頁3.免疫重建胸腺組織移植胚胎胸腺胸腺上皮細胞造血干細胞移植(HSCT)骨髓干細胞移植臍血干細胞移植外周血干細胞移植胎肝基因治療（腺苷脫氧酶－－ADA）第35頁/共136頁預(yù)防做好遺傳咨詢，檢出致病基因攜帶者，并給予遺傳學(xué)指導(dǎo)對生育過性連鎖遺傳免疫缺陷病患兒者，再次懷孕，應(yīng)做產(chǎn)前檢查第36頁/共136頁二、繼發(fā)性免疫缺陷病

第37頁/共136頁早產(chǎn)兒和未成熟兒遺傳代謝性疾病

染色體異常(21-三體綜合征）、尿毒癥、糖尿病、蛋白質(zhì)喪失性腸病、腎病綜合征、張力性肌萎縮、鐮狀細胞貧血

導(dǎo)致SID的常見因素第38頁/共136頁營養(yǎng)不良

--維生素和微量元素缺乏

--蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良導(dǎo)致SID的常見因素第39頁/共136頁

營養(yǎng)紊亂

免疫功能低下反復(fù)感染

腫瘤自身免疫性疾病營養(yǎng)紊亂與免疫功能的關(guān)系第40頁/共136頁免疫抑制劑

放射線、免疫抑制藥物、糖皮質(zhì)激素、抗淋巴細胞抗體、抗T細胞單抗導(dǎo)致SID的常見因素第41頁/共136頁感染

先天性風(fēng)疹，出疹性病毒感染（麻疹、水痘），HIV感染，巨細胞病毒感染，傳染性單核細胞增多癥，細菌性感染，分枝桿菌、霉菌或寄生蟲感染導(dǎo)致SID的常見因素第42頁/共136頁腫瘤

組織細胞增生癥、類肉瘤病、霍奇金病和淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、粒細胞減少癥和再生障礙性貧血、骨髓移植后發(fā)生的淋巴瘤

導(dǎo)致SID的常見因素第43頁/共136頁外科及損傷燒傷、脾切除、麻醉、腦外傷其它

紅斑狼瘡、慢性活動性肝炎、肝硬化

導(dǎo)致SID的常見因素第44頁/共136頁第三節(jié)風(fēng)濕熱

RheumaticFever

第45頁/共136頁

風(fēng)濕熱（rheumaticfever)是常見的風(fēng)濕性疾?。╮heumatoiddiseases)。主要表現(xiàn)為心臟炎、游走性關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)。臨床表現(xiàn)的變遷--發(fā)病率下降

--

病情變輕，不典型

--

可主要表現(xiàn)為單純性心肌炎

--仍然是主要的后天性心臟病第46頁/共136頁

病因A組β溶血性鏈球菌咽峽炎的晚期并發(fā)癥約0.3%～3%病例于2～5周后發(fā)生風(fēng)濕熱，取決于：

*鏈球菌在咽部存在的時間*致病菌株*遺傳體質(zhì)第47頁/共136頁鏈球菌感染誘導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)

◆

自身抗體：抗心肌、抗尾核-下丘核抗體

◆心肌、心內(nèi)膜IgM、IgG、IgA沉積，關(guān)節(jié)

/滑膜液免疫復(fù)合物↑，補體成分↓，循環(huán)免疫復(fù)合物↑

◆T細胞異常：CD4/CD8↑，Th2↑，IL-1↑，

IL-6↑，粘附分子ICAM-1↑（尤見于心

肌損害者）

發(fā)病機制第48頁/共136頁

莢膜：透明質(zhì)酸酶

關(guān)節(jié)細胞膜：M蛋白、M相關(guān)蛋白心肌

糖蛋白心內(nèi)膜

原生質(zhì)膜：蛋白、脂質(zhì)、糖心肌下丘腦/尾核A組β溶血性鏈球菌第49頁/共136頁

發(fā)病機制

鏈球菌發(fā)生相鏈球菌與宿主免疫耐應(yīng)靶器咽峽炎組織的受被破官的免

風(fēng)濕熱

交叉反壞疫性損

應(yīng)傷

刺激防清除鏈免疫反

御性免球菌應(yīng)自行

疫反應(yīng)消退

無病第50頁/共136頁病理

○變性滲出期（1月左右）*部位：心肌、心包膜、心內(nèi)膜、關(guān)節(jié)、皮膚*病理：水腫，淋巴細胞、漿細胞浸潤，漿性/纖維素性滲出

○增殖期（3～4月）*部位：心肌、心內(nèi)膜、（皮膚）*病理：風(fēng)濕小體（Aschoffbody)

○硬化期*部位：二尖瓣﹥主動脈瓣﹥?nèi)獍戛兎蝿用}瓣*病理：疤痕形成、疣狀贅生物形成

神經(jīng)系統(tǒng)：非特異性細胞變性和小血管壁透明變性

第51頁/共136頁△一般表現(xiàn)△心臟炎（40%～50%）△關(guān)節(jié)炎（50%～60%）△舞蹈?。?%～7%）△皮膚癥狀（﹤7%）

臨床表現(xiàn)第52頁/共136頁

--發(fā)熱急性起病……38℃～40℃，

2周后低熱

隱匿起病…

…

低熱或無熱

--關(guān)節(jié)痛、貧血、鼻衄、腹痛

--不適、疲倦、胃納不佳、面色蒼白、多汗等

第53頁/共136頁△一般表現(xiàn)△心臟炎（40%～50%）△關(guān)節(jié)炎（50%～60%）△舞蹈病（3%～7%）△皮膚癥狀（﹤7%）

第54頁/共136頁--心肌炎心動過速、心音減弱、心界擴大，心肌張力差和心搏減弱。心電圖：PR間期延長，

ST-T改變，QT延長

--心內(nèi)膜炎心尖部收縮期II～III級和舒張中期隆隆樣雜音，主動膜瓣區(qū)DM吹風(fēng)樣雜音。早期雜音可消失，反復(fù)發(fā)作后永久存在（發(fā)展為風(fēng)濕性心臟瓣膜?。?/p>

--心包炎積液不多，不易發(fā)現(xiàn)，可有一過性心底部摩擦音，常提示嚴重心臟炎和發(fā)生心力衰竭

--心臟炎/全心炎＝心肌炎﹢心內(nèi)膜炎﹢心包炎第55頁/共136頁

△一般表現(xiàn)△心臟炎（40%～50%）

△關(guān)節(jié)炎（50%～60%）△舞蹈病（3%～7%）△皮膚癥狀（﹤7%）

第56頁/共136頁關(guān)節(jié)炎

◆大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛

◆

游走性，不留后遺癥

◆

持續(xù)數(shù)日～4周

第57頁/共136頁

△一般表現(xiàn)△心臟炎（40%～50%）△關(guān)節(jié)炎（50%～60%）△舞蹈?。?%～7%）△皮膚癥狀（﹤7%）

第58頁/共136頁舞蹈病

◆

好發(fā)年齡8～12歲，女多于男◆鏈球菌咽炎后1～6月發(fā)病

◆不自主運動：面肌搐動（伸舌、歪嘴、皺眉、眨眼）。書寫困難，聳肩縮頸，語言障礙，細微動作不協(xié)調(diào)

◆早期表現(xiàn)為情緒和性格改變◆持續(xù)1～3月，可長達1～2年

◆常合并心臟炎第59頁/共136頁

△一般表現(xiàn)△心臟炎（40%～50%）△關(guān)節(jié)炎（50%～60%）△舞蹈?。?%～7%）

△皮膚癥狀（﹤7%）

第60頁/共136頁

皮膚癥狀

□皮下小結(jié)

4%～7%，發(fā)于大關(guān)節(jié)伸面及枕、額、脊突處。0.1～1cm,質(zhì)硬，2～4周消失。常伴心臟炎

□環(huán)形紅斑已少見，環(huán)形或半環(huán)形紅斑時隱時現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周

□其它皮疹蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、多形紅斑第61頁/共136頁輔助檢查

■鏈球菌感染的證據(jù)

ASO↑

抗脫氧核糖核酸酶（anti-DNaseB)

抗鏈球菌激酶（ASK）抗透明質(zhì)酸酶（AH）

■風(fēng)濕熱活動性指標白細胞計數(shù)↑，中性粒細胞↑，血沉↑，C-反應(yīng)性蛋白↑，2-球蛋白↑，粘蛋白↑。均無特異性陽性率80%陽性率95%第62頁/共136頁診斷標準（1992年Jone標準）

主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)

鏈球菌感染證據(jù)

心臟炎發(fā)熱咽拭培養(yǎng)陽性或多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛快速抗原試驗陽性舞蹈病血沉增快抗鏈球菌抗體滴度↑環(huán)形紅斑CRP陽性皮下小結(jié)P-R間期延長★

2項主要表現(xiàn)，或1項主要指標伴2項次要表現(xiàn)者，可診斷為風(fēng)濕熱★主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎者，關(guān)節(jié)痛不再作為次要表現(xiàn)★

主要表現(xiàn)為心臟炎者，P-R間期延長不再作為次要表現(xiàn)第63頁/共136頁

診斷內(nèi)容

是否風(fēng)濕熱？（Jone標準）

何種類型？（心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、皮下小結(jié)、環(huán)形紅斑）

初發(fā)或復(fù)發(fā)

有無心臟瓣膜病（部位，心臟是否擴大)

是否風(fēng)濕活動

有無心功能不全第64頁/共136頁

鑒別診斷

▲關(guān)節(jié)癥狀…

…

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎感染后過敏性關(guān)節(jié)白血病生長痛

▲心臟表現(xiàn)…

…

生理性雜音病毒性心肌炎感染性心內(nèi)膜炎

第65頁/共136頁治療和預(yù)防

--休息

急性期無心臟炎患兒臥床休息2周，隨后逐漸恢復(fù)活動，于2周后達正?；顒铀?；心臟炎無心力衰竭患兒臥床休息4周，隨后于4周內(nèi)逐漸恢復(fù)活動；心臟炎伴充血性心力衰竭患兒則需臥床休息至少8周，在以后2～3個月內(nèi)逐漸增加活動量。

--控制鏈球菌咽峽炎

青霉素

第66頁/共136頁

治療和預(yù)防

--抗風(fēng)濕熱治療

◆

阿司匹林每天100mg/kg×2周，以后漸減量，療程4~8周

◆糖皮質(zhì)激素

強的松

每天2mg/kg×2～4周，以后逐漸減量，總療程8～12周

第67頁/共136頁治療和預(yù)防

--抗風(fēng)濕熱治療

◆大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法

-

氫化可的松

每天15～40mg/kgIV.

-地塞米松

每天0.5～1.5mg/kgIV.

2～3天

-甲基強的松龍

每天10～30mg/kgIV.

用于嚴重心臟炎，伴有心力衰竭者第68頁/共136頁

治療和預(yù)防

--充血性心力衰竭的治療◆強調(diào)使用糖皮質(zhì)激素抗風(fēng)濕熱◆血管擴張劑和血管活性藥物◆謹慎使用洋地黃類藥物（快速制劑/不必飽和/不必長期維持）

--舞蹈病的治療

◆心理支持◆鎮(zhèn)靜劑

◆其他：氟哌啶醇，強的松

第69頁/共136頁治療和預(yù)防

--預(yù)防◆長效青霉素

120萬U，肌注，每月1次

◆青霉素V

◆紅霉素

◆鏈球菌疫苗

無心臟損害：5年心臟損害：10年心臟瓣膜病：終身

第70頁/共136頁預(yù)后

--1/3的病例死于心臟炎或心臟瓣膜病

--1/3的病例遺留風(fēng)濕性心臟瓣膜病

--1/3的病例痊愈，無后遺癥第71頁/共136頁預(yù)后

影響因素：

…

…

是否復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)的頻率

…

…

是否進行長期正規(guī)青霉素預(yù)防

…

…

首次風(fēng)濕熱發(fā)作時是否有心臟受累

第72頁/共136頁

第四節(jié)幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

JuvenileRheumatoidArthritis

第73頁/共136頁兒童時期關(guān)節(jié)炎的分類過去國際上無統(tǒng)一分類標準美國稱為幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

(juvenilerheumatoidarthritis,JRA)英國及歐洲稱為幼年慢性關(guān)節(jié)炎(juvenilechronicarthritis,JCA)第74頁/共136頁幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(JRA)分類及診斷標準

（美國，1989）發(fā)病年齡在16歲以下1個或幾個關(guān)節(jié)炎：如腫脹、滲出或具有以下2個或更多體征：如活動受限、觸痛、活動痛、局部溫度升高病程在6周以上起病最初6月的臨床表現(xiàn)確定類型：

1）多關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)≥5個

2）少關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)≤4個

3）全身型：間歇發(fā)熱、類風(fēng)濕皮疹、關(guān)節(jié)炎、臟器受累（肝臟腫大、淋巴結(jié)腫大）除外其他幼年型關(guān)節(jié)炎第75頁/共136頁幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）

（ILAR，2001）全身型多關(guān)節(jié)炎型（RF陰性）多關(guān)節(jié)炎型（RF陽性）少關(guān)節(jié)炎型（持續(xù)型/擴展型）銀屑病性關(guān)節(jié)炎與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎第76頁/共136頁幾種兒童關(guān)節(jié)炎分類的比較

美國（ACR）

歐洲（EULAR）國際風(fēng)濕病聯(lián)盟(ILAR）

幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（JRA）

幼年慢性關(guān)節(jié)炎（JCA）

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）

全身型

全身型

全身型

多關(guān)節(jié)炎型

多關(guān)節(jié)炎型

多關(guān)節(jié)炎型(RF－)

幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

多關(guān)節(jié)炎型(RF+)

少關(guān)節(jié)炎型

少關(guān)節(jié)炎型

少關(guān)節(jié)炎型

(持續(xù)型/擴展型)

銀屑病性關(guān)節(jié)炎

銀屑病性關(guān)節(jié)炎

幼年強直性脊柱炎

與附著點炎癥相關(guān)關(guān)節(jié)炎

其他關(guān)節(jié)炎第77頁/共136頁病因與發(fā)病機制

感染因素

支原體、病毒

免疫因素（1）血清中存在抗核抗體、類風(fēng)濕因子和隱匿型類風(fēng)濕因子、抗T淋巴細胞抗體（2）三個亞型均有循環(huán)CD8+減少，CD4+/CD8+值增高（3）血清及滑膜液中出現(xiàn)TNF-α、IL-1、IL-2、

IL-4和IL-6

遺傳因素

HLA-DR4、DR5、

DR6和DR8

其他關(guān)節(jié)外傷、環(huán)境影響和心理刺激第78頁/共136頁病理關(guān)節(jié)呈慢性非化膿性滑膜炎癥類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（rheumatoidnodules)多發(fā)性非特異性纖維素性漿膜炎類風(fēng)濕皮疹（rheumatoidrash)眼部虹膜睫狀體肉芽腫樣浸潤第79頁/共136頁

臨床表現(xiàn)第80頁/共136頁

全身發(fā)病型JRAsystemiconsetjuvenilerheumatoid

arthitis，So－JRA發(fā)熱弛張熱類風(fēng)濕皮疹隨體溫升降而出現(xiàn)或消退關(guān)節(jié)癥狀肝脾及淋巴結(jié)腫大胸膜炎及心包炎神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦部血管炎第81頁/共136頁

癥狀%弛張熱100類風(fēng)濕皮疹95肝脾淋巴結(jié)腫大85胸膜炎或心包炎60腹痛20白細胞明顯增多85嚴重貧血40類風(fēng)濕因子0抗核抗體0發(fā)熱期間關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛/肌痛100遲發(fā)性關(guān)節(jié)炎90色素膜炎

0

全身發(fā)病型JRA第82頁/共136頁多關(guān)節(jié)型JRA

受累關(guān)節(jié)5個以上，女孩多見

類風(fēng)濕因子陽性型類風(fēng)濕因子陰性型第83頁/共136頁少關(guān)節(jié)型JRA

受累關(guān)節(jié)4個以下，女孩多見

關(guān)節(jié)炎持續(xù)型擴展型病程6個月后發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎（20%）虹膜睫狀體炎第84頁/共136頁JRA前四種亞型臨床表現(xiàn)的比較

項目分型性別發(fā)病年齡

侵犯關(guān)節(jié)

實驗室檢查

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

預(yù)后全身發(fā)病型男性60%2~8歲

任何關(guān)節(jié)RF(-)ANA(-)

發(fā)熱、皮疹25%嚴重關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)型RF(-)女性

90%2~8歲

任何關(guān)節(jié)RF(-)ANA(+)25%

少10%~15%嚴重關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)型RF(+)女性80%>8歲任何關(guān)節(jié)RF(+)100%ANA(+)75%類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎50%嚴重關(guān)節(jié)炎，致殘率高少關(guān)節(jié)型女性80%<5歲少數(shù)大關(guān)節(jié)，非對稱ANA(+)50%50%虹膜睫狀體炎10%~20%視力障礙第85頁/共136頁診斷1.<16歲

2.一個或幾個關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎

3.病程>6周

4.病初6月的臨床表現(xiàn)確定分型

1）多關(guān)節(jié)炎型：≥5個

2）少關(guān)節(jié)炎型：≤4個

3）全身型：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、器官受累（肝脾淋巴結(jié)腫大、漿膜炎等）

5.除外其他風(fēng)濕性疾病第86頁/共136頁鑒別診斷以高熱、皮疹等全身癥狀為主者：全身感染：敗血癥、結(jié)核、病毒感染惡性?。喊籽　⒘馨土?、惡性組織細胞病、其他惡性腫瘤以關(guān)節(jié)受累為主者：風(fēng)濕熱、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與其他風(fēng)濕性疾病合并關(guān)節(jié)炎相鑒別：SLE、

MCTD、血管炎綜合征（過敏性紫癜、川崎?。┑?7頁/共136頁治療治療目的

消除癥狀，控制炎癥，保護關(guān)節(jié)功能控制病變的活動度，減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛和腫脹預(yù)防感染和關(guān)節(jié)炎癥的加重預(yù)防關(guān)節(jié)功能不全和殘廢恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及生活與勞動能力第88頁/共136頁治療治療原則

早期，聯(lián)合，長療程，個體化注意平衡療效與藥物副作用第89頁/共136頁治療（一）一般療法

應(yīng)盡早采取綜合療法。

?

急性期應(yīng)臥床休息，必要時加用夾板固定關(guān)節(jié)，以減少肌肉攣縮，防止畸形。第90頁/共136頁治療（一）一般療法

1.體育療法和物理療法非常重要，特別對活動期，因關(guān)節(jié)疼痛而被迫臥床的患兒。

?在急性期，要進行理療如：熱療熱水袋、電熱褥及溫水浴等電療超短波、頻譜儀、直流電藥物導(dǎo)入光療紫外線、紅外線和日光療法

?

加強鍛煉:主動鍛煉、被動鍛煉

2.心理治療甚為重要，鼓勵患兒參加正?；顒雍蜕蠈W(xué)，以增強他們的自信心。

第91頁/共136頁治療(二)藥物治療

1.

一線藥物即非甾體類抗炎藥，亦稱為速效抗炎止痛劑

(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)

機制：抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，減少前列腺素合成

第92頁/共136頁治療(1)腸溶阿司匹林

劑量：推薦劑量為每天50～80mg/(kg·d)，分3~4次服，約1～4周內(nèi)見效，病情緩解后使用劑量為每天10～30mg/kg，維持療程可達數(shù)月

副作用：

?胃腸道反應(yīng)、胃出血

?

肝功能損害及腎功能損害

?

過敏反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫、鼻塞、喉頭水腫、耳鳴、皮疹或蕁麻疹、支氣管痙攣以致嚴重哮喘、紫紺、發(fā)熱等

第93頁/共136頁治療(2)布洛芬

劑量:30~40mg/(kg·d)

副作用:胃部不適，肝腎功能損害，皮疹，過敏反應(yīng)(3)萘普生

劑量:10~15mg/(kg·d)，分兩次口服

副作用:消化道癥狀，肝腎功能損害，聽力障礙，視力減弱和色弱，粒細胞減少等

第94頁/共136頁治療

2.二線藥物應(yīng)用這類藥物至出現(xiàn)臨床療效之間所需時間一般較長，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥或改變病情抗風(fēng)濕藥。這類藥物可影響異常免疫功能和改變病情的進展。近年來認為在患者尚未發(fā)生骨侵蝕或關(guān)節(jié)破壞時及早使用本組藥物，可以控制骨病變的加重，應(yīng)及早使用這類藥物。第95頁/共136頁治療

緩解病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs,DMARDs)

抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤等；以及細胞毒藥物(cytoxicdrugs)

如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A、硫唑嘌呤等第96頁/共136頁治療主要二線藥物（1）甲氨蝶呤

劑量：10mg/m2，每周一次頓服。服藥

3~12周即可起效

副作用：惡心、口炎、腹瀉等胃腸癥狀、脫發(fā)、肺炎、轉(zhuǎn)氨酶升高及血液學(xué)異常等。其中大多數(shù)副作用都較短暫，不需要改變或中斷治療第97頁/共136頁治療（2）青霉胺

劑量：10mg/(kg·d)。起效慢（1~2個月）

副作用：惡心、嘔吐、口腔潰瘍、味覺減退或消失、皮疹、蛋白尿、血尿、白細胞或血小板減少。偶爾還會出現(xiàn)肺出血腎炎綜合征及肌無力。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停藥第98頁/共136頁治療

3.糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥

?

嚴重血管炎

?多臟器損害

?持續(xù)高熱

?

嚴重貧血

?

眼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第99頁/共136頁治療4.生物制劑（biologicalagents）

如腫瘤壞死因子(TNF-α)抑制劑

第100頁/共136頁第五節(jié)過敏性紫癜

AanaphylactoidPurpura第101頁/共136頁概述

臨床癥狀主要表現(xiàn)為：皮膚紫癜消化道癥狀關(guān)節(jié)腫痛腎臟受累

病理基礎(chǔ)是全身廣泛的小血管炎癥概念：過敏性紫癜(anaphylactoidpurpura）也稱亨-舒綜合征（Henoch-Schonleinsyndrome，Henoch-Schonleinpurpura，HSP）是多種原因引起的、免疫異常介導(dǎo)的毛細血管變態(tài)反應(yīng)性疾病第102頁/共136頁發(fā)病年齡：性別：季節(jié)：兒童和青年，3歲以上學(xué)齡兒童多見

男︰女=2︰1

四季均可，春秋季多見第103頁/共136頁病因及發(fā)病機制

1.病因不明1）感染：細菌、病毒、支原體、寄生蟲2）免疫異常3）藥物：磺胺類、非甾體類、苯巴比妥類4）食物：蝦、蟹等5）其他：疫苗接種、蟲咬等第104頁/共136頁2）細胞免疫：T細胞功能失衡2.發(fā)病機制不明，與免疫異常有關(guān)1）體液免疫：速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)、抗原抗體復(fù)合物介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)第105頁/共136頁病理基礎(chǔ)病理改變：全身廣泛的急性毛細血管、小動脈無菌性炎癥第106頁/共136頁臨床表現(xiàn)

5.其它心臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)

1.皮膚紫癜2.消化道癥狀3.關(guān)節(jié)癥狀4.腎臟癥狀第107頁/共136頁皮膚損害：紫癜、紅斑、血管神經(jīng)性水腫皮疹特點：1）部位：四肢、臀部、面部，對稱分布

2）形態(tài)：大小不一，出血性，可觸性

3）常伴有皮膚過敏現(xiàn)象：血管神經(jīng)性水腫

4）分批出現(xiàn)，不留痕跡皮膚紫癜

第108頁/共136頁

第109頁/共136頁惡心、嘔吐、腹痛、甚至出血的癥狀消化道癥狀一般在皮疹出現(xiàn)后發(fā)作可以出現(xiàn)外科并發(fā)癥：腸套疊、腸梗阻等第110頁/共136頁多關(guān)節(jié)受累，下肢為主：踝>膝>腕>肘、指關(guān)節(jié)癥狀關(guān)節(jié)癥狀腫脹、疼痛，不伴有發(fā)紅及皮溫升高,不留任何痕跡第111頁/共136頁腎臟癥狀1.臨床輕重不一，是決定HSP預(yù)后的關(guān)鍵2.起病1~8周最常見第112頁/共136頁紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)

1）單純腎小球性血尿或蛋白尿2）急性腎小球腎炎

3）腎病綜合征

4）急進性腎炎5）慢性腎炎第113頁/共136頁其它心臟：心肌酶譜、心電圖異常神經(jīng)系統(tǒng)：精神癥狀、顱內(nèi)出血肺：間質(zhì)改變第114頁/共136頁實驗室檢查1.血常規(guī)WBC、PLT可增高2.尿常規(guī)出現(xiàn)相應(yīng)改變3.大便常規(guī)OB（+）4.血小板計數(shù)、出凝血時間正常5.血沉輕度增快6.胸片、心電圖、腦電圖7.B超、腹部平片第115頁/共136頁診斷及鑒別診斷1.診斷1）診斷：根據(jù)典型皮疹2）分型：單純皮膚型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型、混合型2.鑒別診斷1）ITP（特發(fā)性血小板減少性紫癜）2）其他原因所致關(guān)節(jié)炎（化膿性、風(fēng)濕性）3）外科急腹癥等第116頁/共136頁1.一般治療休息、飲食指導(dǎo)、去除過敏源

2.抗感染抗病毒、細菌等

3.抗過敏藥非乃根、息斯敏等

4.抗氧自由基、抗凝

VitE、Vitc；丹參、肝素鈣等

治療第117頁/共136頁6.對癥處理關(guān)節(jié)炎的處理腹痛的處理7.糖皮質(zhì)激素使用的指征

急性期：1）嚴重腹痛合并消化道出血

2）嚴重血管神經(jīng)性水腫長期使用：嚴重腎臟病變8.免疫調(diào)節(jié)9.外科并發(fā)癥的治療治療第118頁/共136頁總結(jié)1.HSP是多種原因引起的、免疫異常介導(dǎo)的全身變態(tài)反應(yīng)性疾病2.臨床表現(xiàn)—重點3.診斷—典型的皮疹4.檢查和治療—無特殊第119頁/共136頁第六節(jié)川崎病

KawasakiDisease第120頁/共136頁概述為全身性血管炎，主要影響中動脈

--1967年以前稱為嬰兒結(jié)節(jié)性多動脈炎

--1967年川崎（TomisakuKawasaki)在

日本對本病作了詳細報導(dǎo)

--按臨床表現(xiàn)又稱為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜

合征

--全世界均有發(fā)病，以亞洲為主，美國

每年3000例,日本已有15萬病兒第121頁/共136頁概述1976年我國首例川崎病報導(dǎo)，發(fā)病

率逐年增多，呈散發(fā)或小流行

--80%為5歲以下，平均發(fā)病年齡1.5

歲，男︰女=1.5︰1

--20%的病例發(fā)生冠狀動脈損害，在

日本和美國是兒童后天性心臟病的首位病因第122頁/共136頁

病因和發(fā)病機制--病因：流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)支持感染

（立克次體、丙酸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、逆轉(zhuǎn)錄病毒），但均未能證實

--發(fā)病機制：微生物超抗原激活具有遺傳易

感性患兒的T細胞，引發(fā)異常免疫反應(yīng)，導(dǎo)

致免疫性損傷

超抗原包括葡萄球菌腸毒素,鏈球菌紅斑毒

素，中毒性休克綜合征毒素-1等第123頁/共136頁

超抗原

↓

T淋巴細胞↑（凋亡↓）

↓

IL-1，IL-6，TNF-α↑（P53↓）

↓↓

B淋巴細胞多克隆活化（凋亡↓）