第八章彌散性血管內(nèi)凝血

內(nèi)容提要

1.DIC的概念2.DIC的病因3.凝血與抗凝4.DIC的發(fā)病機(jī)制5.影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素6.DIC時(shí)機(jī)體功能代謝的變化7.DIC防治的病理生理基礎(chǔ)當(dāng)前1頁，總共43頁。病人,女,３３歲,因停經(jīng)４０周,胎兒肢體脫出陰道口外６小時(shí)入院，檢查發(fā)現(xiàn)子宮破裂,立即行全子宮切除。術(shù)中出血３４５０ｍｌ,病人出現(xiàn)心率加快、血壓下降即輸血１２００ｍｌ、輸液２５００ｍｌ,強(qiáng)心等抗休克治療,待血壓回升至正常，查3Ｐ試驗(yàn)(+)、血小板減少，凝血時(shí)間延長(zhǎng),結(jié)合病史,ＤＩＣ診斷成立,立即在輸大量新鮮血同時(shí)輸入肝素、凝血酶原復(fù)合物,并給予支持、對(duì)癥治療,病情逐漸好轉(zhuǎn),各項(xiàng)檢查指標(biāo)轉(zhuǎn)正常,術(shù)后７天出院。當(dāng)前2頁，總共43頁。彌散性血管內(nèi)凝血

概念

DIC是由于致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。（血液從高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變到低凝狀態(tài)）當(dāng)前3頁，總共43頁。各種病因激活凝血系統(tǒng)凝血酶增多大量微血栓形成凝血因子、血小板消耗纖溶系統(tǒng)激活產(chǎn)生纖溶酶FDP形成纖溶、抗凝作用增強(qiáng)

132當(dāng)前4頁，總共43頁。彌散性血管內(nèi)凝血

病因感染性疾病腫瘤性疾病婦產(chǎn)科疾病創(chuàng)傷及手術(shù)當(dāng)前5頁，總共43頁。當(dāng)前6頁，總共43頁。當(dāng)前7頁，總共43頁。凝血抗凝纖溶凝血因子血小板血管痙攣纖溶系統(tǒng)抗凝血酶Ⅲ肝素當(dāng)前8頁，總共43頁。十二種凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅷ抗血友病因子Ⅱ凝血酶原Ⅸ血漿凝血激酶Ⅲ組織因子ⅩStuart-prower因子ⅣCa2+Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)Ⅴ前加速素Ⅻ

接觸因子

Ⅶ前轉(zhuǎn)變素ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子血管內(nèi)皮細(xì)胞（vascularendothelialcell，VEC）當(dāng)前9頁，總共43頁。當(dāng)前10頁，總共43頁。彌散性血管內(nèi)凝血

發(fā)病機(jī)制

組織嚴(yán)重?fù)p傷（組織因子TF，即凝血因子Ⅲ），

激活外源性凝血系統(tǒng)。

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷（凝血因子Ⅻ），激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。

血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活。促凝物質(zhì)進(jìn)入血液。當(dāng)前11頁，總共43頁。一、組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)組織因子（TF，即凝血因子Ⅲ）

跨膜糖蛋白組織因子與凝血因子Ⅶ結(jié)合形成Ⅶ

a-Ⅲ復(fù)合物激活Ⅹ因子（傳統(tǒng)通路），啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)組織因子激活凝血因子Ⅸ（選擇通路）組織細(xì)胞破壞，大量組織因子入血內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞在內(nèi)毒素刺激下可誘導(dǎo)TF表達(dá)當(dāng)前12頁，總共43頁。TFⅦaCa2+ⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩaⅤaPL+Ca2+Ⅸ選擇通路Ⅹ傳統(tǒng)通路ⅦⅫaⅩa等外凝系統(tǒng)ⅨCa2+ⅪaⅪⅫaⅫ膠原

HKKPK內(nèi)凝系統(tǒng)凝血酶原

凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定的纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅩⅢCa2+Ⅹ當(dāng)前13頁，總共43頁。人體不同組織中ＴＦ的含量組織含量（μ/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000蛻膜2，000組織因子（tissuefactor,TF）當(dāng)前14頁，總共43頁。產(chǎn)科并發(fā)癥胎盤釋放組織因子急性早幼粒白血病胞漿顆粒釋放組織因子癌細(xì)胞一些癌細(xì)胞胞膜表達(dá)組織因子感染性疾病內(nèi)毒素外毒素激活單核細(xì)胞表達(dá)組織因子IL-1,TNF內(nèi)皮細(xì)胞組織因子表達(dá)↑組織損傷腦、肺、胎盤等組織因子最豐富當(dāng)前15頁，總共43頁。常見病因：嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥強(qiáng)烈免疫反應(yīng)生成過量抗原-抗體復(fù)合物持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧（休克）嚴(yán)重酸中毒等機(jī)制：血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，內(nèi)皮下的膠原暴露，Ⅻ因子激活，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。

二、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、激活凝血因子Ⅻ，

啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)當(dāng)前16頁，總共43頁。

1.異型輸血等伴有較強(qiáng)的免疫反應(yīng)急性溶血時(shí)易發(fā)DIC。ＲＢＣ膜內(nèi)磷脂的直接促凝作用；ＲＢＣ釋出ADP激活血小板的釋放反應(yīng)。

三、血細(xì)胞大量破壞2.中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞被內(nèi)毒素或放化療誘導(dǎo)表達(dá)ＴＦ。3.血小板被內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、顆粒物質(zhì)、凝血酶等損傷，促進(jìn)其聚集。

當(dāng)前17頁，總共43頁。1.羊水、轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞可通過表面接觸使因子Ⅻ活化，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。2.急性胰腺炎時(shí)，蛋白酶使凝血酶原變成凝血酶。3.斑蝰蛇毒的蛋白酶直接水解凝血酶原形成凝血酶。

響尾蛇的蛇毒可直接使纖維蛋白原凝固。

四、其它促凝物質(zhì)入血當(dāng)前18頁，總共43頁。影響彌散性血管內(nèi)凝血

發(fā)生發(fā)展的因素

單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損肝功能嚴(yán)重障礙血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙其他(高齡、肥胖、吸煙、酗酒、糖尿病高血壓、高脂血癥和妊娠后期等致凝血因子增多，纖溶功能降低)當(dāng)前19頁，總共43頁。肝功能嚴(yán)重障礙合成抗凝物不足滅活凝血因子障礙肝細(xì)胞壞死釋放TF病毒、藥物損肝并激活凝血因子當(dāng)前20頁，總共43頁。為什么孕婦易并發(fā)DIC孕3周——妊娠末期血液高凝狀態(tài)血小板增多凝血因子增多（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等）抗凝物質(zhì)減少（抗凝血酶Ⅲ

AT－3）纖溶酶原激活物減少胎盤產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物增多當(dāng)前21頁，總共43頁。為什么酸中毒易引起DIC血液高凝狀態(tài)損傷內(nèi)皮，啟動(dòng)凝血凝血因子的酶活性升高肝素抗凝活性減弱血小板聚集性加強(qiáng)當(dāng)前22頁，總共43頁。第三節(jié)分期和分型分期：1.高凝期2.消耗性低凝期3.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期分型：急性型慢性型亞急性型失代償型代償型過度代償型當(dāng)前23頁，總共43頁。一、ＤＩＣ的分期高凝期凝血酶增多，微血栓形成消耗性凝血因子、血小板消耗，低凝期纖溶系統(tǒng)激活，出血繼發(fā)性纖溶酶增多，F(xiàn)DP形成纖溶亢進(jìn)期當(dāng)前24頁，總共43頁。二、ＤＩＣ的分型１．按DIC發(fā)生速度分型

分型時(shí)間臨床特點(diǎn)、原因急性型數(shù)小時(shí)１-２d出血和休克為主，病情嚴(yán)重，分期不明顯,嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、急性溶血、移植排斥慢性型數(shù)月或更長(zhǎng)常有器官功能障礙,惡性腫瘤、慢性溶血性貧血。亞急性型數(shù)日-幾周介于急慢性之間癌癥擴(kuò)散、死胎滯留當(dāng)前25頁，總共43頁。２.按DIC代償情況分型分型特點(diǎn)臨床表現(xiàn)失代償型凝血因子和血小板消耗占優(yōu)勢(shì)，數(shù)量減少出血、休克；多見于急性型DIC。代償型凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡臨床表現(xiàn)不明顯或輕；多見于輕度DIC過度代償型凝血因子和血小板生成超過消耗臨床表現(xiàn)不明顯；多見于慢性或恢復(fù)期DIC。當(dāng)前26頁，總共43頁。四、ＤＩＣ的功能代謝變化

（臨床表現(xiàn)）★★★1.出血最初且最突出的表現(xiàn)2.休克DIC和休克可互為因果3.器官功能障礙4.微血管病性溶血性貧血當(dāng)前27頁，總共43頁。一、出血

多部位嚴(yán)重的出血傾向是DIC的特征性表現(xiàn)及重要診斷依據(jù)之一。發(fā)生率達(dá)80~90%。早期可表現(xiàn)為注射、穿刺部位瘀斑和出血不止或試管血不凝固DIC出血的臨床特點(diǎn)：①不易用原發(fā)病解釋出血的原因；②多發(fā)性出血；③常合并休克、栓塞、溶血等DIC的其它表現(xiàn)；④常規(guī)止血藥治療效果欠佳。當(dāng)前28頁，總共43頁。當(dāng)前29頁，總共43頁。DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤）當(dāng)前30頁，總共43頁。ＤＩＣ出血的機(jī)制：凝血因子、血小板過度消耗纖溶系統(tǒng)激活

1.子宮、前列腺、肺等器官缺血壞死釋放大量纖溶酶原激活物；

2.應(yīng)激，缺氧→內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物FDP形成通過抑制凝血酶、血小板聚集及纖維蛋白交聯(lián)起抗凝作用纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrindegradationproduct，F(xiàn)DP)當(dāng)前31頁，總共43頁。FDP類型

A、Ｂ纖溶酶纖維蛋白————Ｘ————Ｙ————Ｅ

ＤＤ

Ｄ-二聚體

當(dāng)前32頁，總共43頁。FDP抗凝作用X、Y碎片可與纖維蛋白單體聚合，抑制纖維蛋白多聚體形成Y、E碎片有抗凝血酶作用D碎片抑制纖維蛋白單體聚合抑制血小板的黏附和聚集當(dāng)前33頁，總共43頁?！?P”試驗(yàn)（魚精蛋白副凝試驗(yàn)）檢測(cè)FDP片斷的存在

原理:將魚精蛋白加入患者血漿當(dāng)中,可與FDP結(jié)合,使血漿中原與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固.這種不需要酶的作用而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗(yàn)D－二聚體檢查凝血酶纖溶酶纖維蛋白原→纖維蛋白多聚體→D－二聚體當(dāng)前34頁，總共43頁。

檢查FDP片段在DIC的診斷中的意義：

1．“3P”試驗(yàn)即魚精蛋白副凝試驗(yàn)（plasmaprotaminparacoagulationtest）

DIC患者呈陽性反應(yīng)2．D一二聚體檢查

不僅是反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)也是DIC診斷的重要指標(biāo)

當(dāng)前35頁，總共43頁。二、休克廣泛微血栓形成心泵功能障礙血容量減少血管床容量增加當(dāng)前36頁，總共43頁。

三、

器官功能障礙栓塞癥狀可能較隱匿，易被忽視。微動(dòng)脈栓塞——梗死微靜脈栓塞——淤血出血臨床表現(xiàn)與阻塞部位有關(guān)當(dāng)前37頁，總共43頁。

DIC→微血管內(nèi)微血栓→缺血性器官功能障礙

累及腎上腺時(shí)可引起皮質(zhì)出血性壞死，導(dǎo)致華一佛綜合征（Waterhouse-Friderichsensyndrome）。

累及垂體發(fā)生壞死，可致席漢綜合征（Sheehansyndrome）。

累及神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)神志模糊、嗜睡、昏迷、驚厥等非特異癥狀。當(dāng)前38頁，總共43頁。流腦病人典型DIC皮膚瘀斑

(皮膚小動(dòng)脈栓塞)當(dāng)前39頁，總共43頁。四、微血管病性溶血性貧血

Microangiopathichemolyticanemia概念：ＤＩＣ時(shí)由于廣泛微血栓形成，紅細(xì)胞通過時(shí)受阻，加上血流沖擊，使紅細(xì)胞