腰椎穿刺經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)

腰椎穿刺術(shù)當(dāng)前1頁(yè)，總共46頁(yè)。腦脊液的循環(huán)產(chǎn)生：70%由腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生、30%由大腦和脊髓的細(xì)胞間隙形成的間質(zhì)液，成人總量約：110-200ml，平均130ml，每天約產(chǎn)生500毫升循環(huán)：側(cè)腦室---室間控--第三腦室—中腦導(dǎo)水管--第四腦室—第四腦室正中孔--小腦延髓池-------蛛網(wǎng)膜下腔吸收：通過(guò)大腦凸面蛛網(wǎng)膜顆粒滲入到上矢狀竇吸收，小部分從神經(jīng)根周?chē)g隙吸收當(dāng)前2頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前3頁(yè)，總共46頁(yè)。腦脊液功能1、保護(hù)腦和脊髓免受外力震蕩2、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力變化3、轉(zhuǎn)運(yùn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物4、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿儲(chǔ)量5、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)當(dāng)前4頁(yè)，總共46頁(yè)。脊髓末端與脊椎的關(guān)系發(fā)育過(guò)程中脊髓的增長(zhǎng)較脊椎慢嬰兒和兒童的脊髓末端延伸至L3-4椎間隙平面成人的脊髓在腰1椎體的下緣結(jié)束當(dāng)前5頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前6頁(yè)，總共46頁(yè)。穿刺針依次經(jīng)過(guò)的結(jié)構(gòu)皮膚、皮下棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶硬膜外腔硬脊膜硬膜下腔蛛網(wǎng)膜當(dāng)前7頁(yè)，總共46頁(yè)。適應(yīng)癥診斷性穿刺：

CNS炎癥（感染性、非感染性）；血管?。ㄒ蒘AH而CT正常者）；腫瘤（腦膜癌變、轉(zhuǎn)移瘤）；脊髓病變（常需加做CSF動(dòng)力學(xué)）；顱壓異常（高/低顱壓）；空氣/椎管造影。

治療性穿刺：

SAH行CSF置換；腰麻；鞘內(nèi)注射藥物當(dāng)前8頁(yè)，總共46頁(yè)。禁忌癥顱內(nèi)壓增高和明顯視乳頭水腫有腦疝先兆者顱后窩有占位性病變（腫瘤、膿腫等）；穿刺部位感染；高位脊髓占位或急性脊髓損傷者；明顯出血傾向；病人處于休克、衷竭或?yàn)l危狀態(tài)。

當(dāng)前9頁(yè)，總共46頁(yè)。并發(fā)癥低顱壓頭痛虛性腦膜炎腦疝蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜下血腫腰背痛及根痛感染當(dāng)前10頁(yè)，總共46頁(yè)。操做程序準(zhǔn)備操作術(shù)后觀(guān)察當(dāng)前11頁(yè)，總共46頁(yè)。準(zhǔn)備病員準(zhǔn)備操作者準(zhǔn)備當(dāng)前12頁(yè)，總共46頁(yè)。病員準(zhǔn)備術(shù)前溝通簽署同意書(shū)體位當(dāng)前13頁(yè)，總共46頁(yè)。操作者準(zhǔn)備托盤(pán)當(dāng)前14頁(yè)，總共46頁(yè)。操做過(guò)程體位消毒鋪巾局麻穿刺測(cè)壓取標(biāo)本拔針術(shù)后交代當(dāng)前15頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前16頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前17頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前18頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前19頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前20頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前21頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前22頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前23頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前24頁(yè)，總共46頁(yè)。穿刺當(dāng)前25頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前26頁(yè)，總共46頁(yè)。消毒自中線(xiàn)向兩側(cè)進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒１５厘米范圍１遍碘酒、碘酒干燥后２遍酒精脫碘當(dāng)前27頁(yè)，總共46頁(yè)。步驟1打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查包內(nèi)器械鋪無(wú)菌洞巾穿刺點(diǎn)2％利多卡因2毫升（小兒1毫升）局部麻醉左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針刺入皮下當(dāng)前28頁(yè)，總共46頁(yè)。步驟2進(jìn)針?lè)较颍横槾怪庇诩贡称矫?、針頭略向頭端傾斜緩慢推進(jìn)，當(dāng)感到阻力突然減低時(shí)，可將針芯緩慢抽出，觀(guān)察有無(wú)腦脊液滴出；若無(wú)，可調(diào)整進(jìn)針深度；若仍不成功，可將針頭退至皮下，調(diào)整進(jìn)針?lè)较?；反?fù)穿刺不成功，更換穿刺點(diǎn)成人的進(jìn)針深度約4-6厘米，兒童的進(jìn)針深度約2-4厘米當(dāng)前29頁(yè)，總共46頁(yè)。步驟3拔出針芯，可見(jiàn)腦脊液滴出接測(cè)壓管，讓病人雙腿緩慢伸直放松可見(jiàn)腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)的平面隨呼吸波動(dòng)記錄腦脊液壓力取下測(cè)壓管，用無(wú)菌試管接取腦脊液２－４毫升檢驗(yàn)當(dāng)前30頁(yè)，總共46頁(yè)。步驟4插入針芯，拔出穿刺針穿刺點(diǎn)碘酒消毒后覆蓋消毒紗布、膠布固定去枕平臥４－６小時(shí)注意觀(guān)察生命體征以及瞳孔有無(wú)變化當(dāng)前31頁(yè)，總共46頁(yè)。步驟5檢查器械，放置指定地點(diǎn)填寫(xiě)檢驗(yàn)申請(qǐng)單，送檢書(shū)寫(xiě)腰穿記錄當(dāng)前32頁(yè)，總共46頁(yè)。壓腹試驗(yàn)?zāi)康模毫私獯┐提橆^是否在蛛網(wǎng)膜下腔做法：用手掌深壓腹部，可見(jiàn)腦脊液壓力迅速上升；壓迫去除后，壓力迅速下降壓腹時(shí)壓力不升，表示：1.穿刺針不通暢2.針頭不在蛛網(wǎng)膜下腔當(dāng)前33頁(yè)，總共46頁(yè)?？嗽囼?yàn)?zāi)康模鸿b別有無(wú)椎管梗阻壓迫頸靜脈引起腦脊液壓力迅速升高100-200mmH2O，松開(kāi)后10秒鐘內(nèi)下降至原水平------蛛網(wǎng)膜下腔通暢若不上升（或上升緩慢）、不降至初壓水平------蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻顱壓明顯增高者禁忌此試驗(yàn)當(dāng)前34頁(yè)，總共46頁(yè)。注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯的視乳頭水腫或有腦疝先兆者，慎重??！穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換注入藥液當(dāng)前35頁(yè)，總共46頁(yè)。注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，否則導(dǎo)致顱內(nèi)感染高顱壓時(shí)留取標(biāo)本時(shí)滴速盡量放慢，可以用穿刺針芯半堵半放針頭刺入皮下組織后進(jìn)針要緩慢，以免用力過(guò)猛時(shí)刺傷馬尾神經(jīng)或血管當(dāng)前36頁(yè)，總共46頁(yè)。可能的并發(fā)癥腰穿后低顱壓頭疼，嚴(yán)重者可伴有惡心、嘔吐，這是因?yàn)榇┐绦g(shù)后患者過(guò)早起立，導(dǎo)致腦脊液壓力降低，牽動(dòng)腦內(nèi)和硬膜的血管所致?？沙掷m(xù)2-8天，平臥位可緩解。應(yīng)大量飲水，也可靜脈輸入生理鹽水蛛網(wǎng)膜下腔出血穿刺過(guò)程無(wú)菌操作不嚴(yán)格，可引起化膿性腦膜炎和椎間盤(pán)感染穿刺中導(dǎo)入的特殊物質(zhì)（如滑石粉）可引起無(wú)菌性炎癥當(dāng)前37頁(yè)，總共46頁(yè)。腦脊液的壓力正常壓力：70—200mmH2O低顱壓：<70mmH2O

高顱壓：>200mmH2O當(dāng)前38頁(yè)，總共46頁(yè)。腦脊液常規(guī)檢查性狀：無(wú)色、清亮、透明蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)：潘氏（Pandy）試驗(yàn)陰性白細(xì)胞數(shù)0-8*106/L當(dāng)前39頁(yè)，總共46頁(yè)。腦脊液性狀異常紅色：穿刺傷或蛛網(wǎng)膜下腔有血黃色：1.陳舊蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液黃變

2.蛋白質(zhì)含量明顯增高時(shí)

白色或灰白色：常見(jiàn)化膿性感染當(dāng)前40頁(yè)，總共46頁(yè)。如何區(qū)別穿刺損傷用三管連續(xù)接取腦脊液，如果管中紅色依次變淡，最后轉(zhuǎn)清，則為穿刺損傷出血如各管皆為均勻一致的血色，則為出血性病變當(dāng)前41頁(yè)，總共46頁(yè)。腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)異?；撔愿腥炯?xì)胞數(shù)多在500*106/L以上，高達(dá)數(shù)千，分類(lèi)以中性粒細(xì)胞（多核）為主結(jié)核性感染細(xì)胞數(shù)多在250-500*106/L，多為淋巴細(xì)胞病毒性感染細(xì)胞數(shù)一般不超過(guò)200*106/L，多為淋巴細(xì)胞；有時(shí)正常當(dāng)前42頁(yè)，總共46頁(yè)。腦脊液蛋白測(cè)定正常值：蛋白含量高多見(jiàn)于：炎癥、腫瘤、神經(jīng)根病變（吉蘭-巴雷綜合癥）、腦脊液循環(huán)阻塞當(dāng)前43頁(yè)，總共46頁(yè)。腦脊液葡萄糖、氯化物測(cè)定葡萄糖正常值為：，為血糖的６０％氯化物正常值為：120-130mmo