送搞惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持詳解演示文稿

送搞惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共55頁。（優(yōu)選）送搞惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持當(dāng)前2頁，總共55頁。腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因腫瘤患者與營養(yǎng)不良的相關(guān)性營養(yǎng)不良對患者的影響當(dāng)前3頁，總共55頁。腫瘤惡病質(zhì)形成機制食物攝入腫瘤因子腫瘤代謝異常細胞因子骨骼肌消瘦激素腦免疫肝系統(tǒng)脂肪血液腸組織行動生存不便質(zhì)量貧血浮腫乏力全美盈高志冬湯雋．惡性腫瘤患者的代謝變化及營養(yǎng)支持．感染、炎癥、修復(fù)2005，6（4）245當(dāng)前4頁，總共55頁。腫瘤惡病質(zhì)形成機制1食物攝入腫瘤因子腫瘤代謝異常細胞因子骨骼肌消瘦激素腦免疫肝系統(tǒng)脂肪血液腸組織行動生存不便質(zhì)量貧血浮腫乏力全美盈高志冬湯雋．惡性腫瘤患者的代謝變化及營養(yǎng)支持．感染、炎癥、修復(fù)2005，6（4）245

治療心理當(dāng)前5頁，總共55頁。營養(yǎng)不良的危害生活質(zhì)量低患者預(yù)后差并發(fā)癥增多醫(yī)療費用增加治療反應(yīng)差死亡率增加危害結(jié)果當(dāng)前6頁，總共55頁。

營養(yǎng)風(fēng)險的篩查及評定當(dāng)前7頁，總共55頁。營養(yǎng)風(fēng)險篩查的原則

1．已有營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）或有營養(yǎng)風(fēng)險的患者接受營養(yǎng)支持有可能改善臨床結(jié)局，包括減少并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時間等。2．如果不存在營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）和（或）營養(yǎng)風(fēng)險，營養(yǎng)支持有可能增加并發(fā)癥或增加費用。3．有必要對每一位入院患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，評估其是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，并根據(jù)篩查結(jié)果，采取相應(yīng)措施，如制定腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃。4．現(xiàn)階段推薦每一個入院患者都接受營養(yǎng)風(fēng)險篩查。承擔(dān)此項工作的人員應(yīng)當(dāng)是病區(qū)護士或主管醫(yī)師。當(dāng)前8頁，總共55頁。篩查工具營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）總體主觀評分法（PG-SGA）微型營養(yǎng)評定（MNA）全面臨床評價法（GCA）傳統(tǒng)的臨床營養(yǎng)指標(biāo)當(dāng)前9頁，總共55頁。營養(yǎng)的評定病史機體測定體格檢查實驗室檢查營養(yǎng)風(fēng)險評分當(dāng)前10頁，總共55頁。具有營養(yǎng)風(fēng)險患者的處理原則如果患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，就可以制定營養(yǎng)支持方案，一般由臨床醫(yī)師與營養(yǎng)醫(yī)師共同制定。如果患者由于代謝異?；蚣膊〉奶厥鉅顩r，使腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃難以制定時，應(yīng)做詳細的評價。當(dāng)前11頁，總共55頁。CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會推薦的惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持臨床路徑患者入院營養(yǎng)評估（PC—SGA）營養(yǎng)良好輕/中度重度營養(yǎng)不良（0～1分）營養(yǎng)不良（≥9分）抗腫瘤治療抗腫瘤治療治療營養(yǎng)＋1～2周營養(yǎng)教育或治療營養(yǎng)治療＋抗腫瘤治療當(dāng)前12頁，總共55頁。營養(yǎng)支持當(dāng)前13頁，總共55頁。二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)臨床營養(yǎng)支持與代謝研究在近50年來有很大的發(fā)展，被譽為20世紀(jì)最后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進展為什么？當(dāng)前14頁，總共55頁。為何被稱為一大進展？改變了以往腸道功能障礙時補充營養(yǎng)有困難的狀態(tài)對營養(yǎng)的作用與病人疾病狀態(tài)的代謝有更深入的了解合理的營養(yǎng)支持促進了營養(yǎng)不良病人的康復(fù)有效的營養(yǎng)支持改變了危重病人的預(yù)后當(dāng)前15頁，總共55頁。何謂營養(yǎng)？營養(yǎng)是生物生長、生存的基礎(chǔ)，是病人抵御外來侵害、維護生理功能、修復(fù)組織、恢復(fù)健康的底物。當(dāng)前16頁，總共55頁。何謂營養(yǎng)支持？營養(yǎng)支持是指為治療或緩解疾病，增強治療的臨床效果，而根據(jù)營養(yǎng)學(xué)原理采取的膳食營養(yǎng)措施，又稱治療營養(yǎng)。是維持與改善器官、組織、細胞的功能與代謝，防止多器官功能衰竭發(fā)生的重要措施當(dāng)前17頁，總共55頁。營養(yǎng)支持對腫瘤生長的影響對腫瘤宿主，營養(yǎng)支持可為宿主提供能量，增強體質(zhì)，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速腫瘤細胞的增殖和發(fā)展。當(dāng)前18頁，總共55頁。營養(yǎng)支持對腫瘤生長的影響近年來的一些研究證明，使用免疫營養(yǎng)物質(zhì)，非但不會促進腫瘤細胞的生長，反而抑制其生長，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I養(yǎng)促進腫瘤細胞的分裂，S期細胞增多，有利于化療、放療的作用。當(dāng)前19頁，總共55頁。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的目的

惡性腫瘤的進展是一動態(tài)發(fā)展的過程，根據(jù)惡性腫瘤病人病情的不同發(fā)展階段，進行營養(yǎng)支持的目的有所不同。當(dāng)前20頁，總共55頁。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的目的在積極的抗腫瘤治療階段，營養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應(yīng)的發(fā)生。當(dāng)前21頁，總共55頁。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的目的在晚期姑息治療階段，營養(yǎng)支持的目的是維持日常家居生活，改善生活質(zhì)量。當(dāng)前22頁，總共55頁。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營養(yǎng)不良，通過改善營養(yǎng)狀態(tài)來改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應(yīng)，從而發(fā)揮改善病人預(yù)后的作用.當(dāng)前23頁，總共55頁。營養(yǎng)支持1營養(yǎng)支持分類2營養(yǎng)支持途徑3營養(yǎng)支持制劑當(dāng)前24頁，總共55頁。營養(yǎng)支持的分類補充性營養(yǎng)支持原有營養(yǎng)不良丟失量過大維護性營養(yǎng)支持病情重損耗較大不能經(jīng)口進食時間較長（5天以上）治療性營養(yǎng)支持藥理性營養(yǎng)起治療性作用當(dāng)前25頁，總共55頁。個體化的需要疾病不同體質(zhì)不同病程不同器官功能不同代謝期不同目的性不同輸注的途徑不同當(dāng)前26頁，總共55頁。營養(yǎng)支持的分類早期腫瘤患者：按各疾病的飲食金標(biāo)準(zhǔn)。進展期腫瘤患者：及時、合理地進行營養(yǎng)支持。晚期腫瘤患者：雖不能達到糾正營養(yǎng)不良的目的，但可提高患者的生活質(zhì)量。當(dāng)前27頁，總共55頁。營養(yǎng)支持途徑當(dāng)前28頁，總共55頁。營養(yǎng)支持途徑“金標(biāo)準(zhǔn)”的改變20世紀(jì)70年代20世紀(jì)80年代20世紀(jì)90年代當(dāng)前當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時首先靜脈營養(yǎng)當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時首先周圍靜脈營養(yǎng)當(dāng)腸道有功能且能安全使用它全營養(yǎng)支持腸內(nèi)首選腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用當(dāng)前29頁，總共55頁。

20世紀(jì)80年代末對腸功能有一再認識屏障功能免疫器官生物屏障當(dāng)前30頁，總共55頁。1980年發(fā)現(xiàn)燒傷病人有腸源性感染

腸粘膜屏障障礙

腸道內(nèi)毒素、細菌移位淋巴、門靜脈系統(tǒng)

CATABOLISM，SIRS，SEPSIS

MODS當(dāng)前31頁，總共55頁。1996年D.Wilmore研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)急后腸道是一中心器官---只需24h的禁食腸黏膜便開始萎縮2007年J.Macfie研究發(fā)現(xiàn)胃腸道是MODS的發(fā)動機

保護腸粘膜屏障功能是危重病人治療措施之一，防止腸細菌易位所致的繼發(fā)性感染，MODS當(dāng)前32頁，總共55頁。腸黏膜細胞只有直接與食糜接觸才能促進增殖、生長的生理特性。腸且有激素分泌功能腸外營養(yǎng)不具有這些作用因此為維護腸黏膜屏障功能，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)

當(dāng)前33頁，總共55頁。當(dāng)腸道有功能,能安全使用時,使用它當(dāng)前34頁，總共55頁。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的中心法則如果能腸內(nèi)就不腸外如果腸道功能正常就應(yīng)用腸道如果一段腸道功能正常，就利用這一段腸道如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能當(dāng)前35頁，總共55頁。早期腸內(nèi)營養(yǎng)目的促進腸功能恢復(fù)維護腸屏障功能預(yù)防腸細菌易位加強免疫調(diào)控功能當(dāng)前36頁，總共55頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟營養(yǎng)素較全面促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血液促進釋放胃腸道激素改進腸黏膜屏障功能，減少細菌易位能自控營養(yǎng)的吸收當(dāng)前37頁，總共55頁。腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸梗阻、腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)前38頁，總共55頁。腸道---正常的生理性途徑腸外---人為的治療性途徑當(dāng)前39頁，總共55頁。腸外營養(yǎng)應(yīng)用指征不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇TPN。胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補充重癥病人腸外營養(yǎng)禁忌征：①早期副復(fù)蘇階段②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦?、奂毙阅I衰存在嚴(yán)重氮質(zhì)血征④嚴(yán)重高血糖尚未控制。當(dāng)前40頁，總共55頁。腸外營養(yǎng)不足之處與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥（靜脈栓塞、膿毒癥、氣栓等）代謝并發(fā)癥（瘀膽、高糖、高氮等）營養(yǎng)不夠全面曠置了腸道、腸黏膜屏障失功配置操作較繁當(dāng)前41頁，總共55頁。近十年來腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持比較早期腸外營養(yǎng)并發(fā)癥增加8%導(dǎo)管相關(guān)性感染增加3.5%非感染性并發(fā)癥增加3.5%早期腸內(nèi)營養(yǎng)住院時間縮短腹瀉并發(fā)癥增加病死率無差異當(dāng)前42頁，總共55頁。營養(yǎng)支持途徑與選擇原則最佳全腸內(nèi)（TEN）妥協(xié)腸內(nèi)EN+腸外PN無奈全腸外（TPN）當(dāng)前43頁，總共55頁。當(dāng)前44頁，總共55頁。腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑口服鼻胃管鼻腸管空腸造口腸液回輸腸瘺口PEGPEJ

當(dāng)前45頁，總共55頁。

營養(yǎng)支持制劑當(dāng)前46頁，總共55頁。經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素三大營養(yǎng)物質(zhì)脂肪乳劑碳水化合物氨基酸/蛋白質(zhì)三小營養(yǎng)物質(zhì)電解質(zhì)微量元素維生素當(dāng)前47頁，總共55頁。白蛋白不宜作為補充蛋白質(zhì)的

營養(yǎng)制劑WHO已于2000年從基本藥物目錄中刪除了白蛋白美國UHC標(biāo)準(zhǔn)也指出“對于需要營養(yǎng)支持的病人來說，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補充來源”當(dāng)前48頁，總共55頁。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑類型①要素膳游離氨基酸：維沃短肽類：百普力、百普素②非要素膳整蛋白制劑：安素、能全力、能全素等含膳食纖維制劑：能全力、瑞先等勻漿制劑③特殊膳食（糖尿病飲食等）當(dāng)前49頁，總共55頁。常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

危重病人營養(yǎng)支持2006年指南中推薦安素瑞素瑞代瑞先瑞高百普力能全力能全素益菲佳益力佳維沃當(dāng)前50頁，總共55頁。CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會為了降低感染風(fēng)險，推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)建議腫瘤患者的營養(yǎng)治療采用標(biāo)準(zhǔn)配方當(dāng)前51頁，總共55頁。安素/安素倍佳TM蛋白粉維生素片雞湯，骨頭湯勻漿膳營養(yǎng)全面均衡補充每日所需營養(yǎng)素單一1杯蛋白粉含蛋白質(zhì)8gVS安素8.9g營養(yǎng)單一無熱量來源營養(yǎng)素不充足油膩，多不飽和脂肪酸制備麻煩、費用較高制備麻煩成分配比不穩(wěn)定易造成二次污染標(biāo)準(zhǔn)配方比普通營養(yǎng)品更全面均衡1杯安素=6只老母雞雞湯當(dāng)前52頁，