頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的概念

TheodorKocher

(1841～1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎。當(dāng)前1頁，總共29頁。GeorgeWashingtonCrile

(1864~1934)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)由George

Crile

在1906年首創(chuàng)。50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實(shí)踐，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化；60年代，頸清掃術(shù)開始進(jìn)行改良；80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術(shù)。當(dāng)前2頁，總共29頁。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)過去命名混亂根治性頸清掃術(shù)：

頸廓清術(shù)

全頸清掃

經(jīng)典性頸清掃術(shù)

頸部“整塊切除”

擴(kuò)大根治性頸清掃術(shù)改良性頸清掃術(shù)：功能性頸清掃術(shù)保守性頸清掃術(shù)改良根治性頸清掃術(shù)功能保全性頸清掃術(shù)保留性頸清掃術(shù)當(dāng)前3頁，總共29頁。根治性頸清掃術(shù)改良根治性頸清掃術(shù)擇區(qū)性頸清掃術(shù)擴(kuò)大根治性頸清掃術(shù)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會(1991)當(dāng)前4頁，總共29頁。根治性頸清掃術(shù)（Radicalneckdissection)經(jīng)典的頸淋巴結(jié)切除手術(shù)

清掃范圍Ⅰ-Ⅴ區(qū)：切除胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)保留迷走神經(jīng)、頸總動脈當(dāng)前5頁，總共29頁。改良根治性頸清掃術(shù)（Modifiedradicalneckdissection)清掃范圍Ⅰ-Ⅴ區(qū)：保留一個(gè)以上非淋巴結(jié)構(gòu)（三保留）

胸鎖乳突肌

頸內(nèi)靜脈

副神經(jīng)目前發(fā)展：四保留、五保留等(保留頸叢、頸外靜脈、耳大神經(jīng)、頸上神經(jīng)等)當(dāng)前6頁，總共29頁。擇區(qū)性性頸清掃術(shù)（Selectiveneckdissection)肩胛舌骨肌上頸清掃術(shù)（Ⅰ-Ⅲ區(qū)）頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)（Ⅱ-Ⅳ區(qū)）（適用口腔部腫瘤）頸后側(cè)清掃術(shù)（Ⅱ-Ⅴ區(qū)）頸前區(qū)清掃術(shù)（Ⅵ區(qū)）當(dāng)前7頁，總共29頁。擴(kuò)大根治性頸清掃術(shù)（Extendedradicalneckdissection)除根治性頸清掃范圍，還清掃頸部其他相鄰臟器迷走神經(jīng)、頸總動脈、上縱隔受侵犯甲狀腺外科應(yīng)用很少當(dāng)前8頁，總共29頁。頸部筋膜解剖頸部筋膜及間隙頸深筋膜分三層：

淺層：封套筋膜

中層：臟器筋膜層

深層：椎前筋膜頸淺筋膜：皮下結(jié)締組織及頸闊肌當(dāng)前9頁，總共29頁。頸部淋巴結(jié)清掃概念及解剖頸淺淋巴結(jié)：頸淋巴結(jié)：

位于頸深筋膜淺層與深層之間頸深部淋巴結(jié)有300多枚

位于頸外靜脈上部及頸前靜脈周圍當(dāng)前10頁，總共29頁。頸部淋巴結(jié)引流的三個(gè)方向向上淋巴引流可直接匯入喉頭前淋巴結(jié)沿甲狀腺上動靜脈向上外方到達(dá)頸內(nèi)靜脈。另一部分：沿頸內(nèi)靜脈下行。途中或上行后沿副神經(jīng)流向頸外三角一部分：沿頸內(nèi)靜脈上行到頜下、頜下正中淋巴結(jié)當(dāng)前11頁，總共29頁。頸部淋巴結(jié)引流的三個(gè)方向橫向淋巴引流沿甲狀腺下動脈或中靜脈到達(dá)頸內(nèi)靜脈后，向頭尾方向引流

當(dāng)前12頁，總共29頁。頸部淋巴結(jié)引流的三個(gè)方向向下淋巴引流沿甲狀腺下靜脈流向氣管前、氣管旁到達(dá)上縱隔

當(dāng)前13頁，總共29頁。頸部淋巴結(jié)分組--過去枕淋巴結(jié)耳后淋巴結(jié)腮腺淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)咽后淋巴結(jié)頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)喉氣管食管淋巴結(jié)副神經(jīng)或枕后三角淋巴結(jié)當(dāng)前14頁，總共29頁。美國耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會建議臨床分區(qū)（1991）及亞區(qū)（2002）

解剖標(biāo)志：下頜骨、肩胛舌骨肌、二腹肌、胸鎖乳突肌、鎖骨。當(dāng)前15頁，總共29頁。頸部淋巴結(jié)分區(qū)介紹—Ⅰ區(qū)Ⅰ區(qū)（LevelⅠ）分為A（頦下）和B（下頜下）兩區(qū)

與甲狀腺癌淋巴轉(zhuǎn)移關(guān)系不大

甲狀腺癌根治術(shù)時(shí)常忽略當(dāng)前16頁，總共29頁。頸部淋巴結(jié)分區(qū)介紹—Ⅱ區(qū)Ⅱ區(qū)（LevelⅡ）分為A（頦下）和B（下頜下）兩區(qū)

上界：二腹肌下界：舌骨水平

以副神經(jīng)為界分為ⅡA區(qū)、ⅡB區(qū)當(dāng)前17頁，總共29頁。頸部淋巴結(jié)分區(qū)介紹—Ⅲ區(qū)Ⅲ區(qū)（LevelⅢ）

頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中區(qū)

上界：舌骨水平

下界：肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉平面（環(huán)狀軟骨下緣水平）

當(dāng)前18頁，總共29頁。頸部淋巴結(jié)分區(qū)介紹—Ⅳ區(qū)Ⅳ區(qū)（LevelⅣ）

Ⅲ區(qū)向下的延續(xù)

上界：肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉平面（環(huán)狀軟骨下緣水平）

下界：鎖骨上緣

當(dāng)前19頁，總共29頁。頸部淋巴結(jié)分區(qū)介紹—Ⅴ區(qū)Ⅴ區(qū)（LevelⅤ）

前界：鄰接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)后界后界：為斜方肌前緣

以環(huán)狀軟骨下緣平面（即Ⅲ、Ⅳ區(qū)分界）分為上方的A區(qū)（頸后三角區(qū)）和下方的B區(qū)（鎖骨上區(qū)）當(dāng)前20頁，總共29頁。副神經(jīng)解剖--立體解剖的概念第11對腦神經(jīng)，編號XI①胸鎖乳突肌外側(cè)緣途徑（不常用）：

②胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣途徑尋找副神經(jīng)兩條入路前斜角肌前方甲狀軟骨水平略淺于膈神經(jīng)的脂肪組織中當(dāng)前21頁，總共29頁。頸叢解剖頸叢由第1～4頸神經(jīng)的前支構(gòu)成胸鎖乳突肌上部的深方、中斜角肌和肩胛提肌起端的前方淺支:枕小神經(jīng).耳大神經(jīng).頸橫神經(jīng).鎖骨上神經(jīng)深支:膈神經(jīng)（最重要的分支）當(dāng)前22頁，總共29頁。

頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍前面：胸鎖乳突肌后面：斜方肌、前斜角肌內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)靜脈外側(cè)：胸鎖乳突肌外側(cè)緣尾側(cè)：鎖骨下靜脈兩個(gè)方向界限不清：外側(cè)、頭側(cè)兩個(gè)極端要避免：清掃不徹底、超出清掃范圍當(dāng)前23頁，總共29頁。

頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃步驟①：剝離全長頸內(nèi)靜脈②：尾側(cè)處理靜脈角③：離斷下緣組織，向頭側(cè)剝離④：顯露副神經(jīng)⑤：于頭側(cè)切斷游離好的組織當(dāng)前24頁，總共29頁。一、剝離全長頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈前緣的剝離范圍：下至靜脈角上至環(huán)狀軟骨上緣偏頭側(cè)水平要點(diǎn)：①頸內(nèi)靜脈后側(cè)有細(xì)小的靜脈分支，結(jié)扎切斷②頸內(nèi)靜脈側(cè)方偶有粗大的頸內(nèi)外靜脈交通支，結(jié)扎、切斷當(dāng)前25頁，總共29頁。一、剝離全長頸內(nèi)靜脈避免兩個(gè)過度①向頸內(nèi)靜脈后方過度：損傷

交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)②向背側(cè)清掃過深，到達(dá)頸筋膜椎前葉后方，損傷膈神經(jīng)當(dāng)前26頁，總共29頁。二、靜脈角的處理內(nèi)側(cè)緣的剝離向尾側(cè)繼續(xù)直至靜脈角周圍左側(cè)應(yīng)避免損傷胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管主干容易辨認(rèn)、保護(hù)主干發(fā)出的淋巴管分支應(yīng)確切結(jié)扎當(dāng)前27頁，總共29頁。三、頸內(nèi)深淋巴結(jié)區(qū)域下緣的處理頸部筋膜是清掃平面的底面頸橫動脈----重要解剖標(biāo)志夾住淋巴組織，在頸