青少抑郁癥及自殺防治

青少年抑郁障礙及自殺防治上海交通大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心上海市心理咨詢中心范娟

主任醫(yī)師

當(dāng)前1頁，總共62頁。

概念

抑郁癥是以心境低落、愉快感喪失為主要特征的綜合癥，多伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙。

當(dāng)前2頁，總共62頁。主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)評估治療當(dāng)前3頁，總共62頁。抑郁障礙的連續(xù)譜

伴有抑郁心境的適應(yīng)障礙惡劣心境重性抑郁雙相障礙—抑郁發(fā)作抑郁障礙的連續(xù)譜當(dāng)前4頁，總共62頁。流行病學(xué)兒童抑郁癥患病率0.4%～2.5%，青少年期抑郁癥患病率約在4%～8%Angold等報(bào)道近l0多年來，兒童抑郁癥患者的人數(shù)逐年上升，且呈低齡化趨勢。隨著年齡增大，患病率有增加趨勢，而且女性多于男性。當(dāng)前5頁，總共62頁?，F(xiàn)狀治療率大大在患病率之下兒童青少年抑郁癥的識別率、就診率非常低在美國大概只有1%的兒童青少年接受了抑郁癥的門診治療，而在中國這個(gè)數(shù)字更低當(dāng)前6頁，總共62頁。病因目前很多研究認(rèn)為抑郁癥是生物因素和環(huán)境因素相結(jié)合的結(jié)果包含了遺傳、生物、心理和環(huán)境因素當(dāng)前7頁，總共62頁。（一）遺傳因素雙親患抑郁癥，特別是早年患病的，增加孩子患病風(fēng)險(xiǎn)4～6倍父母抑郁與兒童抑郁的發(fā)病早、癥狀重、損害多以及高復(fù)發(fā)相關(guān)20～45%抑郁癥患兒的父母親患有抑郁癥當(dāng)前8頁，總共62頁。（二）神經(jīng)生化因素藥理學(xué)、神經(jīng)行為和治療學(xué)的研究結(jié)果表明，5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)和去甲腎上腺素（NE）系統(tǒng)可能參與抑郁癥的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前9頁，總共62頁。（三）社會環(huán)境因素暴露于創(chuàng)傷性的情境生活在虐待家庭，兒童經(jīng)常見證虐待或本身作為父母攻擊、遺棄或替罪羊的受害者親人死亡家庭遷居父母離異受到其他兒童嚴(yán)厲和懲罰性的對待父母嚴(yán)重的精神病理狀況慢性的或者威脅生命的疾病當(dāng)前10頁，總共62頁。主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)評估治療當(dāng)前11頁，總共62頁。抑郁障礙是一種破壞情感、思維和行為功能的疾病

悲傷情緒低落愉快感缺乏煩躁易怒

負(fù)性的和悲觀的自我評價(jià)低視將來為灰暗的和無望的回避上學(xué)抱怨軀體疼痛睡眠障礙和進(jìn)食問題思維情緒行為當(dāng)前12頁，總共62頁。青少年抑郁癥的臨床表現(xiàn)持續(xù)悲傷難過，或?qū)ι詈臀磥肀^脾氣惡劣，容易激惹，攻擊行為對批評、拒絕的高度敏感和自我評價(jià)低注意力不集中，成績下降明顯，對課外活動(dòng)的興趣下降行為退縮，精力和動(dòng)力缺乏，忽視儀容，動(dòng)作遲緩變得孤僻不合群（原來內(nèi)向者更加離群）白天過度瞌睡或晚上過早上床睡覺消極觀念及消極行為當(dāng)前13頁，總共62頁。

青少年臨床表現(xiàn)（續(xù)）抑郁的青少年可能通過口頭的嘲諷、尖叫或破壞性行為來變現(xiàn)自己的悲傷，也可能通過酒精濫用或藥物濫用作為解脫方式。特殊類型——另一類較明顯的癥狀是行為異常，攻擊行為、破壞行為、多動(dòng)、逃學(xué)、說謊、自傷自殺等，ICD-10將既有抑郁情緒，又存在品行問題

的類型稱為“抑郁性品行障礙”

當(dāng)前14頁，總共62頁。青少年抑郁癥的特點(diǎn)總結(jié)98%出現(xiàn)易激惹/悲傷，是青少年抑郁癥患兒最常見癥狀抑郁不僅妨礙了青少年建立和維持親密關(guān)系，而且妨礙了學(xué)業(yè)表現(xiàn)如：多動(dòng)、品行障礙、軀體癥狀、學(xué)習(xí)困難、拒絕上學(xué)等不典型的表現(xiàn)多見（如睡眠增多、胃口增加）青少年的抑郁程度往往被人們?nèi)菀椎凸喇?dāng)前15頁，總共62頁。主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)評估治療當(dāng)前16頁，總共62頁。重性抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)A下述五大癥狀（或更多）—病程超過2周，癥狀未必持續(xù)存在，但改變原有功能1.幾乎每天的大部分時(shí)間心境抑郁，可以是主觀體驗(yàn)（如感到悲傷或空虛）或他人觀察到的現(xiàn)象（如流淚）。注：兒童和青少年可以是易激惹。2.幾乎每天的大部分時(shí)間對所有或幾乎所有日常活動(dòng)的興趣或愉快感顯著減低（主觀體驗(yàn)或他人觀察到）。當(dāng)前17頁，總共62頁。3.沒有節(jié)食但體重明顯下降，或體重明顯增加（如一個(gè)月內(nèi)體重變化超過5%），或幾乎每天都有食欲減退或增加的現(xiàn)象。注：兒童應(yīng)考慮體重沒有得到預(yù)期的增加。4.幾乎每天都有失眠或睡眠過多。5.幾乎每天都有精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯（不僅主觀感到坐立不安或遲滯，而其他人也能觀察到）6.幾乎每天都感到疲倦或缺乏精力。診斷標(biāo)準(zhǔn)(續(xù))診斷標(biāo)準(zhǔn)(續(xù))當(dāng)前18頁，總共62頁。7.在活動(dòng)中感覺無價(jià)值或過度內(nèi)疚（甚至可能達(dá)到妄想程度）。8.數(shù)日思考能力下降或注意力缺陷，或無法做決定（可以是主觀感覺抑或他人觀察）。9.反復(fù)想到死亡，在沒有詳細(xì)計(jì)劃下反復(fù)出現(xiàn)消極自殺觀念或自殺企圖，或有實(shí)施自殺的詳細(xì)計(jì)劃。在游戲中持續(xù)存在自殺或自我破壞主題。診斷標(biāo)準(zhǔn)(續(xù))當(dāng)前19頁，總共62頁。B.癥狀不符合混合發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)。C.癥狀引起具有臨床意義的苦惱或者社交、職業(yè)或其他功能的損害。D.癥狀不是由于物質(zhì)（如成癮藥物、處方藥物）或軀體情況（如甲狀腺功能減退）的直接生理效應(yīng)所致。E.癥狀不能用居喪反應(yīng)（即失去親人的反應(yīng)）來解釋，癥狀持續(xù)2個(gè)月以上，或癥狀的特征為顯著的功能損害，病態(tài)地沉浸于自己無用感、自殺觀念、精神病性癥狀或精神運(yùn)動(dòng)性遲滯。診斷標(biāo)準(zhǔn)(續(xù))當(dāng)前20頁，總共62頁。惡劣心境惡劣心境是指抑郁或激惹持續(xù)至少二年或更久，緩解期不足2個(gè)月另外若要診斷惡劣心境至少需要符合下述2條癥狀：食欲改變睡眠改變精力下降缺少自信決策困難或注意力不集中無望感當(dāng)前21頁，總共62頁。重性抑郁癥和惡劣心境的癥狀及病程差異

重性抑郁癥惡劣心境癥狀數(shù)量五種或更多，包括悲傷、失去興趣或樂趣三種或更多，包括抑郁心境病程至少兩周至少兩年當(dāng)前22頁，總共62頁。常見的共?。ㄈ┢茐男孕袨楹推沸姓系K（四）藥物與物質(zhì)依賴（一）焦慮癥（二）注意缺陷多動(dòng)障礙當(dāng)前23頁，總共62頁。病程重性抑郁癥一次發(fā)作的平均病程為6～8月2年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為40%5年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為70%惡劣心境病程遷延，往往持續(xù)3～4年當(dāng)前24頁，總共62頁。預(yù)后20%的患兒會發(fā)展為雙相情感性障礙20%～25%會發(fā)展為物質(zhì)依賴5%～10%的青少年患兒在首次抑郁發(fā)作后的15年內(nèi)自殺身亡

預(yù)后當(dāng)前25頁，總共62頁。影響預(yù)后的不利因素發(fā)病年齡早發(fā)病時(shí)病情嚴(yán)重伴有精神病性癥狀共病負(fù)性環(huán)境因素或負(fù)性生活事件病前適應(yīng)能力差治療依從性差當(dāng)前26頁，總共62頁。鑒別診斷雙相障礙Ⅱ型居喪反應(yīng)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙注意缺陷多動(dòng)障礙軀體疾病當(dāng)前27頁，總共62頁。主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)評估治療當(dāng)前28頁，總共62頁。經(jīng)常傷心難過，反復(fù)哭泣無望感與無助感活動(dòng)興趣下降或從過去喜歡的活動(dòng)中體驗(yàn)到的快樂減少腦子里充斥著死亡的主題不斷的厭煩感社會退縮和社會關(guān)系困難拒絕上學(xué)或?qū)W業(yè)成績直線下降破壞性行為父母為尋求幫助報(bào)告的一些典型問題當(dāng)前29頁，總共62頁。自我評價(jià)低和自罪感對拒絕和失敗極度敏感易激惹性增高、生氣或敵意抱怨軀體疼痛，如胃痛或頭痛注意力集中困難睡眠和飲食模式的重大改變出現(xiàn)上述兩個(gè)或三個(gè)行為跡象表明青少年可能有抑郁并且需要專業(yè)幫助。父母為尋求幫助報(bào)告的一些典型問題（續(xù)）當(dāng)前30頁，總共62頁。評估對象對青少年和父母進(jìn)行獨(dú)立的或聯(lián)合的初始訪談也需要從老師、初級保健醫(yī)生處收集信息評估的對象當(dāng)前31頁，總共62頁。對抑郁障礙的評估步驟如下明確是否為抑郁障礙判斷疾病的嚴(yán)重程度，包括自殺風(fēng)險(xiǎn)評估患兒正常時(shí)的功能水平、因疾病受到的功能損害程度及范圍尋找病因評估患兒的社會資源當(dāng)前32頁，總共62頁。評估的內(nèi)容了解患兒病情的嚴(yán)重性和內(nèi)容孩子目前的功能（如在學(xué)校的表現(xiàn)，和同伴、家人的關(guān)系）負(fù)性生活事件家庭評估很重要，評價(jià)家庭不和、婚姻問題、不適當(dāng)?shù)慕巧蚪缦蕖⑿睦砘蜍|體虐待對兒童的影響評估的內(nèi)容當(dāng)前33頁，總共62頁。評估工具他評測量方法：父母報(bào)告如兒童行為問卷（CBCL）自評測量方法：兒童抑郁問卷（CDI）學(xué)齡兒童情感障礙與精神分裂癥量表（K-SADS）量表評估當(dāng)前34頁，總共62頁。Mini篩查的要點(diǎn)

在最近的2周：

A1你感到悲傷或情緒低落嗎？感到消沉或空虛嗎？感到不滿或煩惱嗎？ 如對任一問題回答“是”，繼續(xù)。如對所有問題均回答“否”，評為“否”

你在幾乎每天的大部分時(shí)間都有這樣的感受嗎？ 否 是

A2你是否很厭煩，或者對事情（像玩你喜歡的游戲）的興趣下降了許多？ 你是否感到不能從事物中獲得樂趣？ 如對任一問題回答“是”，繼續(xù)。如對所有問題均回答“否”，評為“否”

你在幾乎每天的大部分時(shí)間都有這樣的感受嗎？ 否 是 當(dāng)前35頁，總共62頁。在最近的2周，當(dāng)你感到情緒低落/不滿/不感興趣時(shí)：你是否在大部分日子里饑餓感減少或增多？你是否不經(jīng)意就減輕或增加了體重？你是否幾乎每晚睡眠都有問題（“睡眠問題”指的是入睡困難，半夜醒來，醒得過早或睡得過多）你是否比平時(shí)說話或行動(dòng)緩慢？你是否煩躁、不安或不能安靜地坐著？你是否在大部分時(shí)間都感到疲勞？你是否在大部分時(shí)間都自我感覺不好？你是否在大部分時(shí)間都感到內(nèi)疚？你是否難以集中注意力？你是否難以做決定？你是否感覺很壞，以至于希望自己死掉？你是否想過傷害自己？你是否有死的念頭？你是否考慮過自殺？≥5條回答“是”，需考慮MDD當(dāng)前36頁，總共62頁。評估自殺風(fēng)險(xiǎn)你曾感到活著沒有意思嗎？你是否曾經(jīng)感覺很糟糕，以至于希望自己死掉？你是否曾經(jīng)嘗試過傷害自己？你是否嘗試自殺？你有過自殺的計(jì)劃嗎？當(dāng)前37頁，總共62頁。主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)評估治療當(dāng)前38頁，總共62頁。治療原則建議使用藥物與心理治療聯(lián)合的模式對于嚴(yán)重抑郁癥、想自殺、住院或心理干預(yù)效果不理想的患兒，可考慮使用抗抑郁劑當(dāng)患兒和家長愿意用藥物治療而不愿用心理干預(yù)時(shí)，可考慮使用抗抑郁劑當(dāng)前39頁，總共62頁。在TADS研究中的改善率治療改善率氟西汀61%氟西汀+CBT71%CBT43%安慰劑35%N=439(MultisiteStudyintheUS)Ages12-17治療時(shí)間–12周當(dāng)前40頁，總共62頁。心理治療青少年期抑郁癥最有效的治療是認(rèn)知-行為治療（CBT）其他類型可能對青少年期抑郁癥有幫助的治療：人際治療家庭治療游戲治療團(tuán)體治療當(dāng)前41頁，總共62頁。心理治療的目的主要是用以改變不適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知或思考習(xí)慣、或行為習(xí)慣心理治療對于幫助患兒區(qū)分他們的感受，并且學(xué)習(xí)應(yīng)對生活應(yīng)激所需要的技巧，這對于他們來說是有幫助的和必須的當(dāng)前42頁，總共62頁。常見認(rèn)知行為治療技術(shù)心理教育與心境監(jiān)測快樂活動(dòng)日程并采取行動(dòng)認(rèn)知重構(gòu)當(dāng)前43頁，總共62頁。（一）心理教育向孩子解釋什么是抑郁癥？包括:關(guān)于抑郁癥癥狀的信息患病率治療選擇教會孩子如何應(yīng)用評定量表來評定抑郁癥當(dāng)前44頁，總共62頁。對父母的心理教育

早期治療抑郁的關(guān)鍵部分可以減少父母自責(zé)和對孩子的責(zé)難患兒和家庭可以認(rèn)識到抑郁是一種疾病，識別并認(rèn)同情感感受，了解治療中可能的不適，減少恥感應(yīng)包括抑郁的癥狀，精神科藥物的作用，關(guān)于抑郁和藥物、復(fù)燃與復(fù)發(fā)的常見誤解，學(xué)校表現(xiàn)和學(xué)業(yè)功能的影響，同伴和家庭關(guān)系的影響。當(dāng)前45頁，總共62頁。心境監(jiān)測——心情日記時(shí)間心情評定(1=很糟,10=很好)記錄(事件，想法)星期日2今天不是個(gè)好日子.我忘記將家庭作業(yè)帶到學(xué)校了，我真沒用！星期一3我跟媽媽吵架了，總是我的錯(cuò)！星期三6今天爺爺來看我。當(dāng)前46頁，總共62頁。（二）行為激活和活動(dòng)安排抑郁癥的孩子一般表現(xiàn)退縮、活動(dòng)減少，鼓勵(lì)患兒參加活動(dòng)、體育運(yùn)動(dòng)等患兒如果參加過去曾讓他高興的活動(dòng)，他的抑郁癥狀往往會減輕。要讓患兒意識到情緒不是“非黑即白”——要么“抑郁”，要么“無抑郁”，這里還存在中間的狀態(tài)做一個(gè)表記錄活動(dòng)前后的情緒分（用1-10分表示）目標(biāo)是努力完成任務(wù)，并不在意要做到成功當(dāng)前47頁，總共62頁。令人愉悅的活動(dòng)參與令人心情愉悅的活動(dòng)，可以有更積極的心態(tài)列一張活動(dòng)清單，這些清單上的活動(dòng)可以改善個(gè)體的心情體育活動(dòng)愛好人際交往讓孩子想一想，過去有哪些活動(dòng)可以讓他們心情愉快。當(dāng)前48頁，總共62頁?；顒?dòng)評估表時(shí)間活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）內(nèi)容活動(dòng)前情緒評分活動(dòng)后情緒評分星期一星期二當(dāng)前49頁，總共62頁。（三）認(rèn)知重構(gòu)

積極的自我交談挑戰(zhàn)無用的、消極的想法（認(rèn)知糾正）認(rèn)識思想，情感與行為的交互作用認(rèn)知重構(gòu)當(dāng)前50頁，總共62頁。認(rèn)知處理技巧:連接認(rèn)知，感覺及行為的橋梁

情境認(rèn)知情感行為當(dāng)前51頁，總共62頁。抑郁癥的CBT為何有用抑郁的心境狀態(tài)與個(gè)體的行為和想法存在密切的聯(lián)系挑戰(zhàn)這些想法和行為模式，就會減輕抑郁癥狀，改善其社會功能。當(dāng)前52頁，總共62頁。抑郁癥患兒的核心理念不如別人的感覺-我沒有其他人重要

無價(jià)值感 -我不配期待有好運(yùn)發(fā)生在我身上不適當(dāng)?shù)南敕?-我不如其他人有能力技巧自罪感 -我總擔(dān)心會做錯(cuò)事情易受傷害 -壞事情總是發(fā)生在我身上當(dāng)前53頁，總共62頁。有幫助的與沒有幫助的想法不利的想法往往是消極的，自動(dòng)的大多數(shù)時(shí)間我們沒有注意到這些想法而是經(jīng)常注意到這些想法產(chǎn)生的情緒對情境的解釋常伴我們左右認(rèn)為這些想法是以事實(shí)為基礎(chǔ)的，很少去質(zhì)疑它們需要意識到首先冒出來的想法往往不是最有幫助的想法沒有幫助的想法需要被質(zhì)疑！當(dāng)前54頁，總共62頁。常見的認(rèn)知歪曲形式以偏概全夸大或縮小非此即彼（非黑即白）災(zāi)難化貼標(biāo)簽當(dāng)前55頁，總共62頁?？朔o助的想法第一步通過監(jiān)測技巧識別出初始的想法及歪曲的認(rèn)知第二步探討無助的想法對自傷行為產(chǎn)生的潛在影響力—挑戰(zhàn)這些無助的想法第三步為處理想法（即有用的想法列一清單）以替代初始的想法及歪曲的認(rèn)知第四步檢測并評估處理措施的實(shí)施情況當(dāng)前56頁，總共62頁。積極的自我交談自我交談是用一種對自己非常有幫助的交流方式這意味著對你自己講些什么能夠使自己克服困難盡量讓自己處于平靜狀態(tài)放輕松深呼吸我能我會越來越好將青少年置于使之舒適的環(huán)境中當(dāng)前57頁，總共62頁。青少年的自殺預(yù)防早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)自殺者中相當(dāng)部分是患有抑郁癥，故盡早發(fā)現(xiàn)其抑郁癥，盡早治療暗示性語言和行為征兆，部分自殺者在實(shí)施行動(dòng)前會通過語言和行動(dòng)間接地表達(dá)意愿，如：反復(fù)詢問人死后會怎么樣；“我要走了，希望你們要好好活著”“人活著有什么意義嗎？”丟掉