骨腫瘤良惡性鑒別診斷

骨腫瘤良惡性鑒別三結(jié)合原則臨床影像病理當(dāng)前1頁(yè)，總共65頁(yè)。臨床年齡部位癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前2頁(yè)，總共65頁(yè)。年齡大多數(shù)良性病變和瘤樣病變發(fā)生于：10-30歲如：骨樣骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤、單純性骨囊腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、非骨化性纖維瘤、骨軟骨瘤等骨巨細(xì)胞瘤多見于20-40歲，少見于骨骺未閉合的少兒。當(dāng)前3頁(yè)，總共65頁(yè)。年齡惡性腫瘤骨肉瘤、尤文肉瘤多見于骨骺未閉合的青少年（10-20歲）

軟骨肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、漿細(xì)胞瘤、骨轉(zhuǎn)移癌多見于中老年人（40-80歲）當(dāng)前4頁(yè)，總共65頁(yè)。部位管狀骨長(zhǎng)管狀骨短管狀骨：內(nèi)生軟骨瘤手、足扁平骨當(dāng)前5頁(yè)，總共65頁(yè)。部位長(zhǎng)管狀骨（縱向）

骨端：骨巨細(xì)胞瘤、臨（近）關(guān)節(jié)囊腫、軟骨母細(xì)胞瘤（骺端）

骨干：骨樣骨瘤、骨囊腫、纖維異樣增殖癥、造釉細(xì)胞瘤、內(nèi)生軟骨瘤、尤文肉瘤

干骺端：大部分病變當(dāng)前6頁(yè)，總共65頁(yè)。部位長(zhǎng)管狀骨（橫向）

髓內(nèi)：1、中心2、偏心：骨巨細(xì)胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤皮質(zhì)：骨樣骨瘤、骨化性纖維瘤、非骨化性纖維瘤

骨表面（皮質(zhì)旁）：皮質(zhì)旁軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、骨旁軟骨肉瘤當(dāng)前7頁(yè)，總共65頁(yè)。部位短管狀骨：內(nèi)生軟骨瘤手、足扁平骨（骨盆、肩胛骨）：軟骨肉瘤、尤文肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤骶骨：脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤脊柱椎體：嗜酸性肉芽腫（扁平椎）、血管瘤、骨巨細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移癌、骨髓瘤脊柱附件：骨母細(xì)胞瘤當(dāng)前8頁(yè)，總共65頁(yè)。特異性部位骨旁骨肉瘤：股骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨囊腫：肱骨、股骨近端骨干骨肉瘤：股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端脊索瘤：高位頸椎、低位骶尾椎當(dāng)前9頁(yè)，總共65頁(yè)。部位骨干干骺端當(dāng)前10頁(yè)，總共65頁(yè)。部位骺端骺端當(dāng)前11頁(yè)，總共65頁(yè)。部位骨端骨端當(dāng)前12頁(yè)，總共65頁(yè)。部位骨皮質(zhì)當(dāng)前13頁(yè)，總共65頁(yè)。部位骨表面髓內(nèi)骨皮質(zhì)當(dāng)前14頁(yè)，總共65頁(yè)。部位短管狀骨當(dāng)前15頁(yè)，總共65頁(yè)。脊柱附件部位當(dāng)前16頁(yè)，總共65頁(yè)。胸椎椎體部位當(dāng)前17頁(yè)，總共65頁(yè)。扁平骨部位當(dāng)前18頁(yè)，總共65頁(yè)。癥狀出現(xiàn)時(shí)間

良性腫瘤大多在1年以上

惡性腫瘤大多在6個(gè)月內(nèi)當(dāng)前19頁(yè)，總共65頁(yè)。癥狀疼痛靜息痛？負(fù)重痛？持續(xù)性疼痛？間斷性疼痛？夜間痛？骨樣骨瘤：夜間痛明顯，阿司匹林等NSAID可止痛。當(dāng)前20頁(yè)，總共65頁(yè)。癥狀腫脹或腫塊長(zhǎng)期存在或緩慢出現(xiàn)而無癥狀：良性快速生長(zhǎng)或伴有疼痛：惡性開始無癥狀、長(zhǎng)期存在，后突然增大：惡變（如骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤惡變）當(dāng)前21頁(yè)，總共65頁(yè)。體征皮膚：

良性腫瘤多無明顯皮膚改變，無粘連。

惡性腫瘤局部皮膚可有紅腫、皮溫升高、淺表靜脈充盈，局部物理治療后可有色素沉著。當(dāng)前22頁(yè)，總共65頁(yè)。體征

包塊：

注意腫塊部位深淺、大小、硬度、輪廓、表面情況、活動(dòng)度、有無壓痛等。不宜用力捏擠，避免促使轉(zhuǎn)移。

良性腫瘤：一般較硬，邊界清楚，壓痛輕，可呈結(jié)節(jié)狀。

惡性腫瘤：呈硬橡皮樣感，壓痛明顯，邊緣不清楚。當(dāng)前23頁(yè)，總共65頁(yè)。體征畸形：由于生長(zhǎng)年齡、部位、腫瘤性質(zhì)等因素，可引發(fā)畸形。如多發(fā)性骨軟骨瘤，影響生長(zhǎng)，可使肢體彎曲、不等長(zhǎng)；內(nèi)生軟骨瘤因膨脹可使手足小骨畸形。當(dāng)前24頁(yè)，總共65頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查BR、ESR：良性腫瘤及惡性腫瘤早期一般無異常，惡性腫瘤晚期可出現(xiàn)貧血。ESR、CRP：惡性腫瘤生長(zhǎng)加速、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)可明顯升高。AKP：成骨性骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移癌、畸形性骨炎/Paget’s病、甲旁亢、佝僂病、骨質(zhì)軟化癥Ca、P:甲旁亢、骨轉(zhuǎn)移癌當(dāng)前25頁(yè)，總共65頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)DH:尤文肉瘤PTH：甲旁亢血清蛋白：惡性淋巴瘤、漿細(xì)胞骨髓瘤血清蛋白電泳、尿本-周氏蛋白：漿細(xì)胞骨髓瘤腫瘤標(biāo)志物：AFP、CEA、PSA、CA125骨髓穿刺：淋巴瘤、骨髓瘤當(dāng)前26頁(yè)，總共65頁(yè)。影像X-ray（基礎(chǔ)）CT（平片的細(xì)化）MRI（CT的補(bǔ)充)SPECTPET-CT血管造影當(dāng)前27頁(yè)，總共65頁(yè)。X-ray部位：骨端（骺端）、干骺端、骨干。骨破壞形式（Lodwick分型）：

1、地圖樣破壞（良性腫瘤）：a、邊界清楚，有硬化邊緣b、邊界清楚，無硬化邊緣c、邊界不清楚，無硬化邊緣

2、蟲蝕樣破壞（惡性腫瘤）

3、穿透樣破壞（惡性腫瘤、骨轉(zhuǎn)移癌）當(dāng)前28頁(yè)，總共65頁(yè)。X-ray骨基質(zhì)：均勻、不均勻，鈣化，骨化（瘤骨），囊性變。

鈣化：斑點(diǎn)狀、斑塊狀、環(huán)狀、半環(huán)狀、大小不一

骨化:斑片狀、云霧狀、象牙質(zhì)樣、高密度、無骨小梁骨皮質(zhì)：完整/受侵犯。骨膜反應(yīng)：蔥皮樣、放射狀、Codman三角軟組織包塊：有/無；軟組織腫瘤，惡性骨腫瘤突破骨皮質(zhì)形成包塊。當(dāng)前29頁(yè)，總共65頁(yè)。X-ray閱片順序小結(jié)部位：骨端（骺端）/干骺端/骨干骨基質(zhì)：均勻/不均勻邊界：清楚/不清楚骨皮質(zhì)：完整/不完整骨膜反應(yīng)：有/無軟組織包塊:有/無當(dāng)前30頁(yè)，總共65頁(yè)。骨基質(zhì)鈣化骨化/瘤骨當(dāng)前31頁(yè)，總共65頁(yè)。骨破壞形式地圖樣破壞蟲蝕樣破壞穿鑿樣破壞當(dāng)前32頁(yè)，總共65頁(yè)。骨膜反應(yīng)當(dāng)前33頁(yè)，總共65頁(yè)。CT借助窗寬和窗位調(diào)節(jié)技術(shù)及CT值的測(cè)定對(duì)病變內(nèi)的脂肪、液體、軟組織、鈣化和骨化成分進(jìn)行分析，協(xié)助病變定性。通過三維重建技術(shù)和增強(qiáng)掃描，顯示病變范圍、血供及鄰近組織結(jié)構(gòu)的情況。可作為精確穿刺病理活檢的導(dǎo)向工具。判斷腫瘤放、化療效果，監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)。當(dāng)前34頁(yè)，總共65頁(yè)。CT骨窗：骨破壞范圍軟組織窗：軟組織腫塊范圍軟組織增強(qiáng)窗：軟組織腫塊范圍，與重要血管、神經(jīng)的關(guān)系，腫瘤血運(yùn)情況，病變髓腔內(nèi)范圍。當(dāng)前35頁(yè)，總共65頁(yè)。CT骨窗：骨破壞范圍當(dāng)前36頁(yè)，總共65頁(yè)。CT軟組織窗：軟組織腫塊范圍當(dāng)前37頁(yè)，總共65頁(yè)。CT軟組織增強(qiáng)窗：軟組織腫塊范圍，與重要血管、神經(jīng)的關(guān)系，腫瘤血運(yùn)情況，病變髓腔內(nèi)范圍。當(dāng)前38頁(yè)，總共65頁(yè)。MRIT1、T2，T1強(qiáng)化、T2強(qiáng)化及抑脂像。判斷軟組織腫塊范圍，與重要血管、神經(jīng)的關(guān)系，腫瘤血運(yùn)情況，病變髓腔內(nèi)范圍、跳躍病灶。脊柱、椎管內(nèi)病變：脊髓壓迫。流空效應(yīng)：流動(dòng)的液體不屬于信號(hào)，故血流無信號(hào)無需造影劑即可顯示。對(duì)軟組織腫瘤的顯示和診斷具有重要意義。當(dāng)前39頁(yè)，總共65頁(yè)。MRI對(duì)良、惡性腫瘤判斷標(biāo)準(zhǔn)與X線、CT大致相同。良性腫瘤：邊界清楚，T2像信號(hào)較均一，壞死不明顯，骨殼多完整，骨膜反應(yīng)較少。惡性腫瘤：邊界模糊，T2像信號(hào)不均一，伴有瘤內(nèi)壞死，骨皮質(zhì)中斷破壞，骨膜反應(yīng)、軟組織腫塊和腫瘤周圍水腫。當(dāng)前40頁(yè)，總共65頁(yè)。骨內(nèi)脂肪瘤脂肪抑制，少量纖維。骨內(nèi)脂肪密度當(dāng)前41頁(yè)，總共65頁(yè)。皮質(zhì)旁骨肉瘤當(dāng)前42頁(yè)，總共65頁(yè)。SPECT對(duì)病變高度敏感，能及早顯示病變。可顯示骨關(guān)節(jié)形態(tài)、定位，并反映局部骨代謝和血供情況。簡(jiǎn)便安全有其局限性，可較早反映骨骼病變，但分辨力及特異性不高，對(duì)孤立的局限放射性增高區(qū)不能明確診斷。當(dāng)前43頁(yè)，總共65頁(yè)。SPECT常用99mTC標(biāo)記的磷酸化合物（M.D.P),進(jìn)入骨骼后，有病變時(shí)，只要有血供代謝或旺盛或低下時(shí)，即在病變處顯示異常。溶骨區(qū)呈冷區(qū)，顯像劑減少；骨質(zhì)修復(fù)、新骨形成則出現(xiàn)熱區(qū)，顯像劑沉積增多。當(dāng)前44頁(yè)，總共65頁(yè)。PET-CT成像原理：腫瘤對(duì)葡萄糖的攝取和代謝活躍。FDG是葡萄糖的類聚物。優(yōu)點(diǎn)：全身情況評(píng)估，多發(fā)？轉(zhuǎn)移？原發(fā)灶？當(dāng)前45頁(yè)，總共65頁(yè)。血管造影觀察腫瘤血管的范圍及染色情況觀察與腫瘤血管相連的主要血管的情況及時(shí)做栓塞處理和注入化療藥物當(dāng)前46頁(yè)，總共65頁(yè)。小結(jié)當(dāng)前47頁(yè)，總共65頁(yè)。病理骨腫瘤的組織學(xué)診斷非常重要，為診斷過程的最后一環(huán)，對(duì)任何腫瘤者最不可或缺的一步，即使臨床和影像學(xué)診斷完全一致，也需要進(jìn)行病理活組織檢查（穿刺活檢或切開活檢），以明確診斷，避免造成不可挽回的損失。當(dāng)前48頁(yè)，總共65頁(yè)。病理病檢準(zhǔn)確率高，但不全面的活檢，包括腫瘤本身的臨界性質(zhì)不易區(qū)分，取材不當(dāng)和病檢水平等因素，均影響準(zhǔn)確率，并可引起并發(fā)癥。故應(yīng)選擇適當(dāng)取材部位，所取組織包括骨膜、骨皮質(zhì)、髓腔、甚至四周正常組織，防止誤診、漏診。當(dāng)前49頁(yè)，總共65頁(yè)。與骨腫瘤易混淆的疾患疲勞骨折感染骨代謝性疾病血液系統(tǒng)疾病當(dāng)前50頁(yè)，總共65頁(yè)。疲勞骨折負(fù)重骨：跖骨、趾骨；脛骨、股骨不多見有運(yùn)動(dòng)史疼痛與惡性腫瘤的表現(xiàn)相似，休息緩解，骨破壞或骨膜反應(yīng)環(huán)繞骨折部位，骨膜反應(yīng)廣泛。觀察、骨痂修復(fù)——逐漸成熟，癥狀緩解必要時(shí)穿刺確診當(dāng)前51頁(yè)，總共65頁(yè)。疲勞骨折第二跖骨干腓骨下1/3脛骨上1/3當(dāng)前52頁(yè)，總共65頁(yè)。疲勞骨折股骨遠(yuǎn)端當(dāng)前53頁(yè)，總共65頁(yè)。感染急性感染：易與尤文肉瘤、骨肉瘤相混淆慢性感染：易與低度惡性腫瘤相混淆脊柱病變：易與轉(zhuǎn)移癌相混淆當(dāng)前54頁(yè)，總共65頁(yè)。甲旁亢性骨病青壯年，溶骨破壞為主，多發(fā)，不對(duì)稱，無軟組織腫塊和骨膜反應(yīng)。高鈣、低磷、AKP↑、PTH↑。原發(fā)甲狀腺旁腫物--切除后癥狀緩解，二磷酸鹽治療效果好。不宜外科治療，骨折--固定（預(yù)防性固定）當(dāng)前55頁(yè)，總共65頁(yè)。甲旁亢性骨病多發(fā)，不對(duì)稱溶骨破壞。當(dāng)前56頁(yè)，總共65頁(yè)。甲旁亢性骨病纖維囊性骨炎當(dāng)前57頁(yè)，總共65頁(yè)。甲旁亢性骨病髓內(nèi)和骨皮質(zhì)破壞當(dāng)前58頁(yè)，總共65頁(yè)。甲旁亢性骨病髓內(nèi)和骨皮質(zhì)破壞當(dāng)前59頁(yè)，總共65頁(yè)。甲旁亢性骨病骨膜下吸收當(dāng)前60頁(yè)，總共65頁(yè)。血液病性骨改變骨內(nèi)出血，壓力↑——骨破壞骨破壞及軟組織腫塊與臨床癥狀不相一致血友病、再障及其他出血性疾病可致骨破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行當(dāng)前61頁(yè)，總共65頁(yè)。血友病當(dāng)前62頁(yè)，總共65頁(yè)。白血病