高尿酸血癥腎臟的沉默殺手演示文稿

高尿酸血癥腎臟的沉默殺手演示文稿當(dāng)前1頁，總共37頁。（優(yōu)選）高尿酸血癥腎臟的沉默殺手當(dāng)前2頁，總共37頁。高尿酸血癥的定義和診斷60倍換算關(guān)系當(dāng)前3頁，總共37頁。中華內(nèi)科雜志.1999,22434中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.1998;（2）我國高尿酸血癥（HUA）患病率呈上升趨勢當(dāng)前4頁，總共37頁。1.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2011;32(12):1322-13252.實用老年醫(yī)學(xué).2006;20(1):6-8頁3.實用臨床醫(yī)學(xué).2007;8(10):28-31代謝綜合征患者合并HUA患病率較高代謝綜合征患病率（%）100%80%60%40%20%0%HUA患病率39.7%82%25%35%當(dāng)前5頁，總共37頁。高尿酸與多個重要靶器官損害密切相關(guān)當(dāng)前6頁，總共37頁。高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病機制當(dāng)前7頁，總共37頁。高尿酸成因當(dāng)前8頁，總共37頁。高尿酸血癥的發(fā)病機制和痛風(fēng)的疾病性質(zhì)當(dāng)前9頁，總共37頁。腎臟損害痛風(fēng)性腎病：慢性間質(zhì)性腎炎，結(jié)晶在髓質(zhì)沉積是皮質(zhì)的8倍以上（乳頭部Na+高，易形成尿酸鈉），尿酸鹽腎病是嚴(yán)重痛風(fēng)的后期表現(xiàn)。急性尿酸性腎?。杭毙怨Ｗ栊阅I病，尿酸與尿酸鹽相比更不溶于水，pH改變可引起飽和度改變，急性高尿酸血癥時尿酸結(jié)晶可在腎集合系統(tǒng)及輸尿管沉積。尿酸性腎結(jié)石：發(fā)生率是正常人的200倍，84%為單純性尿酸結(jié)石，持續(xù)酸性尿使尿酸結(jié)石易于形成。當(dāng)前10頁，總共37頁。當(dāng)前11頁，總共37頁。高尿酸血癥增加腎衰風(fēng)險當(dāng)前12頁，總共37頁。當(dāng)前13頁，總共37頁。含高嘌呤的食物各種動物內(nèi)臟（如腦、肝、腎、心)、肉湯和啤酒等嘌呤含量極高，每100克中含150~1000毫克嘌呤。當(dāng)前14頁，總共37頁。飲食的注意點當(dāng)前15頁，總共37頁。治療當(dāng)前16頁，總共37頁?？刂聘吣蛩嵫Y，藥物干預(yù)治療必不可少當(dāng)前17頁，總共37頁。18

英國風(fēng)濕病協(xié)會(BSR)2007年痛風(fēng)治療指南：控制血尿酸<360μmol/L，能有效防止痛風(fēng)的發(fā)生及復(fù)發(fā)血尿酸維持在<300μmol/L，痛風(fēng)石能逐漸被吸收，可預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR)2006年對痛風(fēng)治療的12項建議：降尿酸治療的目標(biāo)是促進(jìn)晶體溶解和防止晶體形成，這就需要使血尿酸水平低于尿酸單鈉的飽和點：<360μmol/l 血尿酸控制目標(biāo)《英國痛風(fēng)治療指南》2007,EULAR2006降尿酸治療是連續(xù)、長期的,甚至需終生接受治療，必須使血尿酸維持在穩(wěn)定狀態(tài)！

<360μmol/L當(dāng)前18頁，總共37頁。高尿酸血癥的藥物治療起點與控制目標(biāo)當(dāng)前19頁，總共37頁。當(dāng)前20頁，總共37頁。

尿酸的腎臟處理氯沙坦增加排泄腎小球排泄近端小管100%重吸收50%分泌40%重吸收

0%50%10%X氯沙坦阻斷尿酸重吸收濾過100%當(dāng)前21頁，總共37頁。氯沙坦促尿酸排泄的作用機理

1.氯沙坦的促尿酸排泄作用與拮抗AT1受體無關(guān):

氯沙坦須經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化為Exp3174后才具有AT1受體拮抗劑作用。但Burniner等發(fā)現(xiàn)，尿酸的排泄率與血漿母體氯沙坦水平呈顯著正相關(guān)，而與Exp3174水平無關(guān)

2.氯沙坦對尿酸的合成及降解等過程沒有影響:Margurite等研究表明，氯沙坦及代謝產(chǎn)物Exp3174對大鼠黃嘌呤氧化酶和尿酸酶的活性無明顯影響

3.氯沙坦降低血尿酸的作用位點為腎小管上皮細(xì)胞的尿酸/陰離子交換系統(tǒng)當(dāng)前22頁，總共37頁。目前市場上降尿酸藥物的不足抑制尿酸合成的藥物（別嘌醇）促尿酸劑（苯溴馬?。┠I功能損害++腎結(jié)石的風(fēng)險+需要1日多次服用+藥物相互作用++尿酸值達(dá)標(biāo)率不高++致命性的副作用，過敏等+非選擇性的酶抑制作用+當(dāng)前23頁，總共37頁。別嘌醇片

【注意事項】

1.本品不能控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性炎癥癥狀，不能作為抗炎藥使用。因為本品促使尿酸結(jié)晶重新溶解時可再次誘發(fā)并加重關(guān)節(jié)炎急性期癥狀。

2.本品必須在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性炎癥癥狀消失后（一般在發(fā)作后兩周左右）方開始應(yīng)用。

3.服藥期間應(yīng)多飲水，并使尿液呈中性或堿性以利尿酸排泄。

4.本品用于血尿酸和24小時尿尿酸過多，或有痛風(fēng)石、或有泌尿系結(jié)石及不宜用促尿酸排出藥者。

5.本品必須由小劑量開始，逐漸遞增至有效量維持正常血尿酸和尿尿酸水平，以后逐漸減量，用最小有效量維持較長時間。

6.與排尿酸藥合用可加強療效。不宜與鐵劑同服。

7.用藥前及用藥期間要定期檢查血尿酸及24小時尿尿酸水平，以此作為調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。

8.有腎、肝功能損害者及老年人應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，并應(yīng)減少一日用量。

9.用藥期間應(yīng)定期檢查血象及肝腎功能。

【禁忌】對本品過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。當(dāng)前24頁，總共37頁。促尿酸劑：苯溴馬隆不良反應(yīng)有時會出現(xiàn)腸胃不適感，如惡心，嘔吐，胃內(nèi)飽脹感和腹瀉等現(xiàn)象。

極少出現(xiàn)蕁麻疹(風(fēng)疹)。

在個別情況下還會出現(xiàn)眼結(jié)膜發(fā)炎(結(jié)膜灸)，短時間的陽痿，變態(tài)性的局部皮膚濕疹(皮疹)，頭疼和尿意頻增感。

在有些情況下還要觀察是否加重了肝病(細(xì)胞溶解性肝炎)。這種病有一些是急性發(fā)作，比較難以控制。

據(jù)報道，服用苯溴馬隆有瘙癢感，顏面發(fā)紅，紅斑，光過敏癥，浮腫，心窩部不適感等不良反應(yīng)發(fā)生。當(dāng)前25頁，總共37頁。促尿酸劑：苯溴馬隆當(dāng)前26頁，總共37頁。痛風(fēng)治療史上的突破當(dāng)前27頁，總共37頁。非布司他當(dāng)前28頁，總共37頁。2012ACR首選抑制尿酸合成藥物2012ACR指南推薦首選降尿酸藥物——黃嘌呤氧化酶抑制劑

-非布司他（非布索坦，febuxostat）（A）

-別嘌呤醇（A）2012，ACR痛風(fēng)臨床診治指南當(dāng)前29頁，總共37頁。

作用機制同時抑制氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶(XO)→高效抑制，具有強力降低尿酸的作用；

小劑量即可發(fā)揮較高活性，相對安全?！鷮p中度腎功能不全者安全有效，無需調(diào)整劑量，且耐受性良好→對于不適合于別嘌呤醇治療的患者療效確切，且安全，耐受性良好不同于別嘌呤醇的、新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑還原型XO氧化型XO黃嘌呤氧化酶XO非布司他(-)(-)別嘌醇(-)鉬蝶呤中心自氧化當(dāng)前30頁，總共37頁。藥代動力學(xué)

吸收：生物利用度47%。食物不影響其降尿血酸效果

分布：血漿蛋白結(jié)合率99.2％

半衰期：5～8h

代謝：藥物主要經(jīng)肝臟代謝

排泄：非布司他通過肝臟和腎臟途徑進(jìn)行消除。代謝后的非活性物質(zhì)49%通過腎臟排泄、45%經(jīng)過糞便排泄，屬于多途徑排泄當(dāng)前31頁，總共37頁。合并有腎功能不全患者治療思考抑制尿酸生成藥（非布司他）抑制尿酸生成藥別嘌醇促進(jìn)尿酸排泄藥別嘌醇和苯溴馬隆合用輕中度腎功能不全患者通常無需減少劑量，重度腎功能不全患者慎重給藥使用劑量減量避免重度不良反應(yīng)事件*效果減弱因為腎功能低下輕中度腎功能不全患者通常無需減少劑量，重度腎功能不全患者慎重給藥*骨髓抑制（粒細(xì)泡減少癥、再生不良性貧血、皮膚過敏反應(yīng)，肝功能損害？根據(jù)腎功能，別嘌醇的使用劑量參考Ccr＞50ml/分100-300/日30ml/分＜Ccr≤50ml/分100mg/日Ccr≤30ml/分50mg/日血液透析患者透析結(jié)束時100mg腹膜透析患者50mg/日血液中羥基嘌呤安全濃度范圍≤20ug/ml日本高尿酸血癥.痛風(fēng)治療指南（第2版）當(dāng)前32頁，總共37頁。別嘌呤醇肝臟代謝肝臟代謝非布司他腎臟尿中排泄糞中排泄尿中排泄腎臟排泄路徑：別嘌呤醇是在肝臟代謝后成為活性產(chǎn)物-羥基嘌呤，只通過腎臟排泄，是單途徑排泄。所以，腎功能不全的患者需要調(diào)整劑量。排泄路徑：非布司他是在肝臟代謝后成為非活性產(chǎn)物，通過膽汁和腎臟排泄，是多途徑排泄。包括糞便和尿，所以輕、中度肝、腎功能不全患者，無需調(diào)整劑量。非布司他——輕、中度腎功能不全患者無需調(diào)整劑量當(dāng)前33頁，總共37頁。FOCUS的事后分析：非布司他治療的患者，sUA每降低1mg/dL，eGFR相對于未治療情況下，能改善1mL/min。WheltonA,MacdonaldPA,ZhaoL,HuntB,GunawardhanaL.Renalfunctioningout:long-termtreatmenteffectsoffebuxostat.Journalofclinicalrheumatology:practicalreportsonrheumatic&musculoskeletaldiseases.2011;17(1):7-13.Epub2010/12/21.非布司他：腎臟保護(hù)作用當(dāng)前34頁，總共37頁。歐洲指南推薦非布司他是治療痛風(fēng)的新選擇非布司他，也是一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，具有不同于別嘌醇的作用機制，對于輕中度腎臟或肝臟損害的患者來說，劑量不需改變非布司他40mg對80mg和120mg均有長效HamburgerM,etal.PostgradMed.2011Nov;123(6Suppl1):3-36.2011年EULAR指南建議：當(dāng)前35頁，總共37頁。2012ACR指南ULT治療方案選擇降尿酸藥物治療方案一線：XOI包括別嘌醇及非布司他促尿酸排泄藥聯(lián)合用藥尿酸酶普瑞凱希(peglotiease)2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）ArthritisCareRes2012，64（10）：1431&1447