危急重癥急救

危重癥院前急救內容要點一、院前急救目的、任務和一般流程二、識別危重癥的生命體征三、心臟驟停與猝死四、心肺復蘇

一、院前急救目的、任務和一般流程院前急救的任務危重癥：急性心梗、腦出血、窒息、急性左心衰竭、大出血、休克等突發(fā)事件急救（天災、人禍）群體性事件

院前急救的目的

挽救生命、維持生命緩解病情、減輕痛苦減少院前的延遲，盡早得到確定性治療，為搶救贏得時間但由于現(xiàn)場條件有限，確診困難，也談不上對癥急救。

院前急救的一般流程

尋求幫助：民警或有救護知識的學員。疏散人群：避免現(xiàn)場混亂，現(xiàn)場急救。通知醫(yī)院：電話（6807619）、對講機通知，做好急救準備。抬送到院：避免體位不當致病情加重。到院后，最好有兩名民警在場協(xié)助急救相關工作。

二、識別危重癥的生命體征

重要生命體征

意識、呼吸（氣道）、脈搏、血壓、體溫、心率（心電圖）。

意識的判斷

痛覺反應：按壓敏感部位—手背、耳垂、甲床根部等部位。聽覺反應：呼叫病人（不超過3次）。分級：1、清醒；2、嗜睡：可喚醒，生命體征正常；3、昏睡：同上，需大聲喚醒；4、昏迷：淺-壓眶+、無意識動作、生命體征平穩(wěn)，中度-強壓眶+、動作少、體征輕變；深-無反射、體征顯變；5、植物狀態(tài)：可睜眼，但無知覺。

呼吸的判斷

胸廓是否起伏，不超5秒鐘。呼吸頻率：快＞24次/分，慢＜10次/分。呼吸深度：淺快—缺氧，深大—酸中毒。呼吸不規(guī)則：瀕死呼吸、嘆氣樣呼吸（呼吸停止）。口腔微張—死亡。

脈搏的判斷

頻率：＞100次，＜50次（相對緩慢）。節(jié)律：絕對不齊—房顫（心房失去有效的收縮功能）。強弱：速而弱--心衰？失血？血壓低？速而強—血壓高？心動過速。外傷：＞100次，失血性休克？心臟病突發(fā)：＞100次，＜50次，快速或緩慢心率失常無脈：同時觸摸橈動脈、頸動脈無脈癥？臨床死亡？血壓過低？

10秒鐘內做出判斷，立即進行心肺復蘇。

體溫和血壓的判斷

體溫：溫度、濕度?血壓：無血壓計的情況下人體大動脈：頸動脈、股動脈、肱動脈。橈動脈和頸動脈都能觸及時，收縮壓在90mmHg以上；橈動脈不能觸及但可觸及股動脈時血壓可能低于70mmHg；只能觸及頸動脈時血壓低于60mmHg。

三、心臟驟停與猝死

心臟驟停心臟出乎意料的突然停止搏動，在瞬間喪失了有效的泵血功能，從而引發(fā)的一系列臨床綜合癥。心臟停搏—血液循環(huán)停止—各臟器血供中斷—臨床死亡—生物學死亡

猝死

定義：平時健康或似乎健康的人在出乎意料的較短時間內，因自然疾病而突然死亡。心源性：75%-80%，死亡前多數(shù)無任何誘因和先兆。非心源性：20%-25%。

心臟驟停與猝死的區(qū)別

猝死是因病而死。心臟驟停：除了因病還有非病因素—電擊、中毒、淹溺、失血、創(chuàng)傷、自縊、低溫、高溫等。臨床死亡≠生物死亡

心臟驟停的流行病學

是許多國家和地區(qū)第一位的死亡原因。25%冠心病以猝死為首發(fā)表現(xiàn)。北美、歐洲每年60萬人猝死，其中25%＜60歲。我國每年180萬人猝死，平均3-4分鐘1人。院外：55人/10萬/年。院內：3-6人/1000住院人次。人群：大多數(shù)是成年人。

猝死診斷的條件

已發(fā)生生物學死亡。屬于自然死亡，即因自身疾病而死亡。而不是電擊、中毒、淹溺、失血、創(chuàng)傷、自縊、低溫、高溫、麻醉、手術等非自然因素。突發(fā)性：發(fā)生時間不可預料。

心源性猝死

定義：由于心臟原因所導致的非預見性自然死亡，既往可以有心臟病史或無，從發(fā)病到死亡一般從瞬間到1個小時。屬于自然死亡，即因自身疾病而死亡。而不是電擊、中毒、淹溺、失血、創(chuàng)傷、自縊、低溫、高溫、麻醉、手術等非自然因素。突發(fā)性：發(fā)生時間不可預料。

心源性猝死

發(fā)生時間：日常活動占多數(shù)—辦公、進餐、洗澡、購物、看電視等，25%發(fā)生于睡眠中。季節(jié)：冬季、夏季高溫潮濕、氣溫突然變化等時候發(fā)病率高。地點：多數(shù)在家中，其次為單位、公共場所、餐館、衛(wèi)生間、操場等。

心臟驟停的先兆表現(xiàn)

心源性：在發(fā)病期幾分鐘、幾個小時、1-2天有異常的感覺—胸痛、胸悶、氣短、心悸（快、慢、不齊）、疲勞、出汗、不穩(wěn)定心絞痛。未到醫(yī)院就診。非心源性：疾病的發(fā)生、發(fā)展過程—失血、創(chuàng)傷、感染、水電解質酸堿平衡紊亂、低血糖、休克等。

心臟驟停的臨床表現(xiàn)

發(fā)病期：通常不超過1小時。持續(xù)心絞痛（冠狀動脈粥樣硬化狹窄導致冠狀動脈供血不足，心肌暫時缺血與缺氧所引起的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征）

嚴重室性心律失常（室性早搏（室早）、室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫）等）突然意識不清大叫、抽搐、突然摔倒、面色發(fā)紺呼吸呈嘆氣樣—呼吸驟停

心臟驟停的臨床表現(xiàn)

心臟驟停期：心臟停搏10秒鐘—意識突然喪失或伴抽搐，眼球偏斜。

20-30秒鐘—呼吸斷續(xù)，嘆氣樣，隨后停止。

30-60秒鐘—瞳孔散大。

4-6分鐘—腦組織開始不可逆損傷。

10分鐘—腦死亡。臨床死亡期：4分鐘內，細胞活動尚未完全停止，細胞仍有微弱的生命活動，此事恰當?shù)膿尵扔袕吞K可能。生物學死亡期：機體組織代謝完全停止，細胞死亡。

判斷心搏驟停的指標

主要指標：意識喪失、呼吸停止或僅有喘息、大動脈搏動消失。次要指標：瞳孔散大、固定、皮膚紫紺，無心音、無血壓、口唇皮膚蒼白、紫紺、無咳嗽、無身體活動。

四、心肺復蘇

指的是通過是采用人工方法幫助病人恢復心跳和呼吸，最后使病人恢復自主呼吸功能的一種急救技術。

時間就是生命心跳停止3秒鐘----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘----昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘----瞳孔固定心跳停止4分鐘----大腦皮層細胞開始損傷、壞死心跳停止6分鐘----大腦皮層細胞不可逆損害心跳停止6分鐘----腦死亡爭分奪秒大量實踐證明：4分鐘內進行復蘇者，可能一半人被救活。4--6分鐘內進行復蘇者，10%被救活。超過6分鐘存活率僅4%。超過10分鐘存活率幾乎為0。張仲景

公元150？-219，東漢末年，著名醫(yī)學家，辯證論治原則的創(chuàng)立者?！秱‰s論》婦人自縊，去枕除衣，挽發(fā)后仰，前胸數(shù)按之。心肺復蘇基礎生命支持（BLS）高級生命支持（ACLS）簡化成人BLS流程施救者應同時獲得兩點信息：1、患者有無反應；2、有無呼吸或呼吸是否正常如果在10秒鐘內沒有觸摸到頸動脈搏動，立即開始心肺復蘇并使用AED什么時候實施CPR?心肺復蘇的步驟1意識判斷輕拍或輕搖病人的肩部，并大聲呼喊病人的姓名或“喂！你怎么啦？”心肺復蘇的步驟2

高聲呼救如無意識，立即高聲呼救求助（“快來人??！有人暈倒了，快撥打急救電話??！”）。心肺復蘇的步驟3

將病人放置適當體位

病人仰臥位，頭頸軀干無扭曲，雙手放于軀干兩側，解開上衣，松領帶、褲帶。如病人倒下時面部朝下，翻身時應注意保護頸椎，將病人雙手上舉，一手托住病人頸部，另一手扶住肩部轉動至仰臥位。對于呼吸心跳驟停的傷病員：仰臥位，進行心肺復蘇；對于沒有意識但有呼吸心跳的傷病員：側臥位，防止呼吸道被舌后墜或黏液及嘔吐物阻塞引致窒息；注意：不要隨意搬動；不要搬動和搖動頭頸外傷者。檢查脈搏

評估心臟有無停跳

停跳標志：沒有動脈搏動

評估部位：頸動脈

評估時間：﹤10秒

1、頸動脈位置：氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內側緣凹陷處。心肺復蘇的步驟4人工循環(huán)(胸外心臟按壓)胸部正中乳頭連線水平（胸骨下1/2處）一只手的掌根部放在另一只手手背上，掌根重疊，十指相扣，掌心翹起，手指離胸。部位：胸骨中下1/3交界處或雙乳頭連線與前正中線交界處（乳房下垂？）心肺復蘇基礎生命支持識別心肺復蘇（CPR）（ABC→CAB）胸部按壓（C，compression）開放氣道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）除顫理由一、絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人，而在各年齡段的患者中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率者均為有目擊的心臟驟停，且初始心律是室顫（VF）或無脈搏性室性心動過速（VT）。在這些患者中，基本生命支持的關鍵操作是胸外按壓和早期除顫。二、在ABC程序中，當施救者開放氣道以進行口對口呼吸、尋找防護裝置或收集并裝配通氣設備的過程中，胸外按壓往往會被延誤。

更改為CAB程序，可以盡快開始胸外按壓，同時能盡量縮短通氣的延誤。三、大多數(shù)院外心臟驟停患者沒有由任何旁觀者進行心肺復蘇。這可能是多種原因造成的，但其中一個障礙可能是ABC程序，該程序的第一步是施救者認為最困難的步驟，即開放氣道并人工呼吸。假如先進行胸外按壓，可能會鼓勵更多的施救者立即開始實施心肺復蘇。四、對于心臟病因導致的心臟驟停，單純胸外按壓心肺復蘇或同時進行胸外按壓和人工呼吸的心肺復蘇的存活率相近。按壓速率至少為100次/分保證每次按壓后胸部回彈下壓后完全放松，手不要離開胸壁，下壓與放松各占50%時間盡可能減少胸外按壓的中斷成人胸骨按下至少5厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）心肺復蘇—BLS(CAB)正確錯誤●按壓方法：按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關節(jié)伸直，以髖關節(jié)為支點，垂直向下用力，借助上半身的重力進行按壓。心肺復蘇—BLS(CAB)心肺復蘇的步驟4成人胸外心臟按壓（操作）救護員上半身前傾，腕肘肩關節(jié)伸直，以髖關節(jié)為軸，垂直向下用力按壓深度4-5厘米放松后掌根不離胸壁按壓頻率每分鐘100次按壓與吹氣之比30：2心肺復蘇—BLS(CAB)為確保有效按壓：

1）患者應該以仰臥位躺在硬質平面〔胸背部墊硬板〕2）肘關節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，按壓的方向與胸骨垂直

3）對正常體型的患者，按壓幅度至少下陷5cm4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復到按壓前的位置。放松時雙手不要離開胸壁。保持雙手位置固定。

5）在一次按壓周期內，按壓與放松時間各為50%。

6）每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內完成

7）CPR過程中不應搬動患者并盡量減少中斷心肺復蘇的步驟5暢通呼吸道①清除口鼻和氣道的異物和分泌物；②開放氣道：仰頭舉頦法：一手掌的小魚際置于病員前額使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頦，抬起下頜，使下頦與耳垂連線垂直于水平面。心肺復蘇—BLS（CAB）開放氣道：●去除氣道內異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道時應先去除氣道內異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。●仰頭-抬頦法托頜法(外傷時)心肺復蘇—BLS(CAB)托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導致脊髓損傷，因而不建議基礎救助者采用。仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。判斷有無呼吸：

將耳貼近病人口鼻，聽病人的呼吸聲，看病人胸部有無起伏，感覺病人呼吸氣流。嘆息樣呼吸應視為呼吸停止，觀察5-10秒鐘。（一看二聽三感覺）心肺復蘇的步驟5口對口吹氣:保持氣道開放,救護員一手捏緊傷病員鼻翼,以防氣體從鼻孔逸出;救護員吸一口氣,用雙唇包嚴傷病員口唇四周,緩慢、持續(xù)吹氣1秒鐘，觀察傷病員胸部隆起，量約500-600ML，不宜過多，防止進入胃部；吹完，松開鼻翼，側頭吸入新鮮空氣，觀察胸部下降，感覺呼吸情況，準備下次吹氣；成人每5-6秒吹氣一次，每分鐘10-12次；兒童每分鐘12-20次人工通氣注意點1、吹氣量不宜過大以防吹入食道引起胃脹氣。

2、口對口呼吸應注意自我保護，可墊上一層薄紗布或特制透氣薄膜。

3、有條件可使用口咽通氣管吹氣，或簡易呼吸球囊吹氣。（指南建議：簡易呼吸球囊吹氣效果比口對口吹氣效果好，并等同于氣管插管通氣）心肺復蘇的步驟心肺復蘇有效表現(xiàn)：面色、口唇由蒼白、青紫變紅潤恢復可探知的脈搏搏動、自主呼吸瞳孔由大變小傷病員眼球能活動，手腳抽動，呻吟心肺復蘇的步驟心肺復蘇的終止條件：患者自主呼吸及脈搏恢復有他人或專業(yè)急救人員到場接替有醫(yī)生到場確定傷病員死亡救護員筋疲力盡不能進行心肺復蘇何時終止？國際規(guī)定：包括高級生命支持在內的有效連續(xù)搶救超過３０分鐘以上，傷病員仍未出現(xiàn)自主循環(huán)，則終止復蘇．但如傷病員身體基本狀況較好，猝死屬意外事故（觸電、溺水），可適當延長。

人的生命如此脆弱，如何保護自己？如何挽救同胞？我們應該知道，必須知道?！?lián)合國前秘書長

科菲?安南呵護生命-----讓我們一起努力!!ThankYou!

常見急癥的鑒別與簡單處置

胸痛意識不清呼吸困難

急性胸痛

可出現(xiàn)胸痛的常見急癥心絞痛、急性心肌梗死、發(fā)生心源性猝死的前兆、主動脈夾層、肺動脈栓塞等是致命性的胸痛。還有：胸膜炎、帶狀孢疹、自發(fā)性氣胸、胸部外傷等。

急性冠脈綜合征

心絞痛急性心肌梗死心源性猝死

冠心病—心絞痛

有冠心病史，服藥史？胸骨后不適、疼痛，絞榨或壓榨痛。持續(xù)幾分鐘，不超過15分鐘。發(fā)病誘因：勞累、緊張、激動、運動、飽餐、酒后、生氣等。發(fā)作時血壓偏高，心率增快，心電圖缺血性變化。休息、吸氧、舌下含服硝酸甘油可緩解。

急性心肌梗死

心絞痛癥狀重，時間持續(xù)30分鐘以上。首發(fā)癥狀可以是昏厥、心律失常、休克、猝死。發(fā)生猝死的前兆是頻繁發(fā)作心絞痛。心電圖開始不典型，發(fā)展快、動態(tài)變化。發(fā)病頭一小時，發(fā)生室顫的可能大，如未電除顫—高死亡率，及時除顫—存活。老年人發(fā)病不典型，易誤診。盡早送院。

各類胸痛的鑒別

1、主動脈夾層動脈瘤：可有撕裂樣痛，向背部放射易與心絞痛混淆。

2、急性肺動脈血栓栓塞：胸痛、咯血、呼吸困難（80%）、休克、低氧血癥。

3、胸部外傷：有外傷史，局部有或無傷口、紅腫、壓痛、伴有呼吸困難、反常呼吸。

4、帶狀皰疹：可引起劇烈的胸痛，尤其在皮膚未出現(xiàn)皰疹之前發(fā)生胸痛，會干擾心絞痛診斷，對皮膚觸摸比較敏感。

5、心包炎：可引起心前區(qū)劇烈的胸痛，深呼吸時疼痛加重，喜歡采取坐位前傾，減輕疼痛。

各類胸痛的鑒別

6、呼吸系統(tǒng)疾?。?）自發(fā)性氣胸：突發(fā)胸痛，呼吸困難，干咳。（2）胸膜炎：亞急性，發(fā)熱，胸痛，咳嗽，氣短。（3）肺癌胸膜轉移：＞40歲，逐漸加重。

急性冠脈綜合征現(xiàn)場處理

1、消除緊張情緒，安靜休息、采取舒適體位。

2、保持空氣流通，有條件吸氧。

3、協(xié)助其服用隨身藥物：速效救心丸、阿司匹林、安定等。？安全、不增加損傷、以往服用過。

4、呼叫120。識別心跳驟停，立即開始心肺復蘇。

意識不清

常見急癥：暈厥、昏迷。

意識分級（5級）

分級：1、清醒；

2、嗜睡：可喚醒，生命體征正常；

3、昏睡：同上，需大聲喚醒；

4、昏迷：淺-壓眶+、無意識動作、生命體征平穩(wěn)，中度-強壓眶+、動作少、體征輕變；深-無反射、體征顯變；

5、植物狀態(tài)：可睜眼，但無知覺。

暈厥

是一種突然發(fā)生短暫意識喪失狀態(tài)，是可逆的狀態(tài)，多因腦部血液供應突然減少造成。主要原因是心血管病，其次是神經科病，以及其他不明原因。

暈厥誘因

環(huán)境：氧氣含量低于14%,高溫中暑。自身：低血糖、饑餓、脫水、驚恐、疲勞、疼痛、站立過久、激動、體位變化等。重視中年以上暈厥發(fā)作，可能是早期心臟病、腦血管病表現(xiàn)。

暈厥常見類型

血管減壓性暈厥：多見于女性，因情緒緊張、悲傷、驚恐、疼痛、饑餓、悶熱擁擠、站立過久、見血等而發(fā)生，硝酸甘油等擴血管藥物反應亦可導致。直立性低血壓性暈厥：由蹲、臥位改為直立時，因重力吸引而使大約300-800ML血液滯留于下肢導致。

暈厥常見類型

排尿性暈厥：少數(shù)青壯年男性于睡眠中起床排尿時，由于心率緩慢及體位驟變，突發(fā)意識喪失而跌倒。頸動脈竇綜合征：迷走神經受刺激—突然轉頭、衣領過緊等。

暈厥簡單處理

平臥位，可抬高雙腿；確?？諝饬魍ǎ晌鯕?；檢查患者生命體征；高危病人：盡快送院，排除致命因素。

意識不清：昏迷

常見原因顱內：嚴重頭外傷、中風、腦感染、腦腫瘤、流腦、化腦、結腦、癲癇、腦缺血缺氧顱外：心臟病突發(fā)、心衰、休克、中暑、中毒等表現(xiàn)：呼之不應、突然摔倒、神經反射消失、病理反射陽性。

昏迷

急性起病突然昏迷疾病發(fā)病特點腦出血高血壓、活動、突然頭痛吐后、鼾聲呼吸、偏癱、局灶癥蛛網(wǎng)膜突然、頭痛、昏迷（短淺）、腦膜刺激癥腦栓塞突然、昏迷、偏癱、抽搐安眠藥服藥史、睡眠狀、四肢松軟、瞳孔縮小CO中毒環(huán)境、晨見昏迷、櫻桃紅、面色潮紅流腦冬季、高熱、急起、劇痛昏迷、出血、腦膜刺激癥低血糖糖尿病、用藥、出汗、昏迷、無力、蒼白

昏迷—高?；杳园閲I吐：易發(fā)生窒息昏迷，呼吸≤10次，≥24次昏迷，脈搏≤50次，≥120次昏迷，血壓≥200/130毫米汞柱毫米伴抽搐、瞳孔不等大、雙側瞳孔擴大、瞳孔針尖大小

昏迷的急救原則

如能查明病因，按病因處理：X線、CT、B超、心電圖等，低血糖-輸糖，酒精中毒-納洛酮，腦水腫-脫水、抗感染；腦外傷-固定頭頸部、禁忌堵塞耳鼻。不要隨意搬動病人，防止加重損傷；不隨意喂水、藥和飲食；保持呼吸道暢通：體位、清除口腔異物，保持氣道暢通注意觀察病情變化，生命征，一旦發(fā)生心臟驟停，復蘇。送院。

腦中風—腦血管病腦部血管閉塞或破裂，引致腦細胞受損腦血栓—腦部血管阻塞腦出血—腦部血管破裂

腦血管病的發(fā)病特點

出血性中風特點占15%缺血性中風特點占85%發(fā)病急、死亡率高、殘疾率高、復發(fā)率高起病較緩，1/3睡眠，少數(shù)起病急、殘疾高劇烈頭痛之前有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、麻木噴射狀嘔吐昏迷、跌倒在地重者嗜睡、昏迷、類似腦出血發(fā)病初血壓很高發(fā)病時血壓可能升高或正常病情輕重與出血量、部位有關瞳孔不等大偏癱、失語發(fā)生偏癱、失語、口歪、跌倒

腦中風的急救防止病情加重，降低顱內壓和控制腦水腫，維持生命體征。1、昏迷病人重點防止嘔吐物引起窒息，去枕、頭側位。2、降低過高血壓：＞180/120.3、防治腦水腫或腦疝：甘露醇250ml，15-30分鐘4、有條件的醫(yī)院救治。

呼吸困難急性左心衰竭支氣管哮喘

急性左心衰竭的誘因80-90%有誘因1、年齡：老年多見；2、既往病史：多發(fā)生于冠心病、肺心病、高心、心肌病、糖尿病等；3、感染：多見于上呼吸道感染，其次泌尿系感染；4、心律失常：房顫、其他室上性或室性心律失常、心動過緩；5、心肌梗死：廣泛前壁心梗；6、高血壓：突發(fā)高血壓，收縮壓比平時高40毫米汞柱；7、醫(yī)源性因素：大量快速