UC潰瘍性結(jié)腸炎國內(nèi)共識(shí)意見介紹

UC潰瘍性結(jié)腸炎國內(nèi)共識(shí)意見介紹第1頁/共38頁診斷第2頁/共38頁診斷要點(diǎn)1.疑診2.擬診3.確診4.隨訪在排除其他疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；同時(shí)具備結(jié)腸鏡和（或）放射影像特征者，可臨床擬診；擬診的基礎(chǔ)上，再加上黏膜組織病理學(xué)特征或（及）手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)特征者，可以確診；初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診UC，應(yīng)予隨訪第3頁/共38頁鑒別診斷急性感染性腸炎阿米巴腸病腸道血吸蟲病其他：腸結(jié)核、缺血性性腸炎、放射性腸炎等UC合并艱難梭菌或巨細(xì)胞病毒感染第4頁/共38頁診斷步驟病史和體檢常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)腸鏡檢查小腸檢查糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次常規(guī)檢查血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì)、ESR、CRP有條件可作糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白結(jié)腸鏡檢查并活檢是建立診斷的關(guān)鍵結(jié)腸鏡檢查逞腸腔狹窄鏡端無法通過時(shí)可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查或CT或MRI結(jié)腸顯像顯示鏡端未及部位病變不累及直腸（未經(jīng)藥物療者）、倒灌性回腸炎及其他難以與CD鑒別的情況重度患者特殊檢查常規(guī)腹部平片了解結(jié)腸情況及有無穿孔，緩做腸鏡但為鑒別診斷，可行不作常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢詳細(xì)詢問病程、病史、腸外表現(xiàn)和肛周情況體檢注意一般狀況、腹部及肛周檢查、直腸指檢第5頁/共38頁新技術(shù)的應(yīng)用—CT/MR結(jié)腸顯像優(yōu)點(diǎn)：

能夠克服普通結(jié)腸鏡由于結(jié)腸冗長、扭曲、粘連、狹窄而未能達(dá)回盲部的缺點(diǎn)

CT可顯示近狹窄部位的黏膜形態(tài)及腸外病變。缺點(diǎn)：

對(duì)黏膜的輕微改變（糜爛或扁平息肉）不敏感不能黏膜活檢和治療

CT/MR結(jié)腸顯像是一項(xiàng)正在不斷進(jìn)展的技術(shù)。目前研究有限，在評(píng)估疑診或確診的UC病人的疾病范圍中的價(jià)值還不能確定。還不能作為UC結(jié)腸鏡檢查的替代手段。第6頁/共38頁疾病評(píng)估第7頁/共38頁臨床類型病變范圍嚴(yán)重程度（包含病情分期）腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥舉例：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動(dòng)期中度）

第8頁/共38頁20072012年初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型慢性持續(xù)型暴發(fā)型初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型2007年臨床類型第9頁/共38頁2007年2012年E1：局限于直腸，未達(dá)乙狀結(jié)腸E2：累及左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）E3：廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸直腸直乙狀結(jié)腸左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）廣泛結(jié)腸（脾曲以近）全結(jié)腸病變范圍采用蒙特利爾分類第10頁/共38頁嚴(yán)重程度UC病情分為活動(dòng)期、緩解期活動(dòng)期的疾病嚴(yán)重程度分輕、中、重度表改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型

*中度為介于輕、重度之間；緩解期為無癥狀

將Truelove和Witts嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改良第11頁/共38頁腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥腸外表現(xiàn)：包括皮膚粘膜表現(xiàn)、關(guān)節(jié)損害、眼部病變、肝膽疾病、血栓栓塞性疾病等。并發(fā)癥：包括中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變和癌變。

第12頁/共38頁療效評(píng)定第13頁/共38頁療效評(píng)定（臨床）

緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜大致正常或無活動(dòng)性炎癥。有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜輕度炎癥。無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。適用于臨床工作，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)，不適于科研第14頁/共38頁療效評(píng)定（科研或臨床）評(píng)分≤2分，且無單個(gè)分項(xiàng)評(píng)分>1分，為臨床緩解3-5分輕度活動(dòng)：6-10分中度活動(dòng)，11-12重度活動(dòng)有效定義為Mayo評(píng)分相對(duì)于基線值的降幅≥30%及≥3分，而且便血的分項(xiàng)評(píng)分降幅≥1分或該分項(xiàng)評(píng)分為0分或1分項(xiàng)目0分1分2分3分排便次數(shù)正常比正常增加1～2次/天比正常增加3～4次/天比正常增加5次/天或以上便血未見出血不到一半時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)便中混血大部分時(shí)間內(nèi)為便中混血一直存在出血內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)正常或無活動(dòng)性病變輕度病變（紅斑、血管紋理減少、輕度易脆）中度病變（明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛）重度病變（自發(fā)性出血，潰瘍形成）醫(yī)師總體評(píng)價(jià)正常輕度病情中度病情重度病情改良Mayo評(píng)分第15頁/共38頁完全緩解、黏膜愈合完全緩解的定義：是指完全無癥狀，大便次數(shù)正常且無血便及里急后重，伴隨內(nèi)鏡復(fù)查見粘膜愈合（腸粘膜正常或無活動(dòng)性炎癥）。粘膜愈合的定義：目前尚未達(dá)成一致共識(shí)。第16頁/共38頁復(fù)發(fā)

復(fù)發(fā)：自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，便血最常見，腹瀉也多見。可通過腸鏡證實(shí)。復(fù)發(fā)的類型：分為偶發(fā)（≤1次/年）、頻發(fā)（≥2次/年）及持續(xù)型（UC癥狀持續(xù)活動(dòng)，不能緩解）。

早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進(jìn)入緩解期時(shí)間<3月。第17頁/共38頁與激素治療相關(guān)的特定療效評(píng)價(jià)激素?zé)o效激素依賴雖能保持疾病緩解，但激素治療3個(gè)月后，潑尼松仍不能減量至l0mg/d在停用激素3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)經(jīng)相當(dāng)于潑尼松0.75mg/kg/d治療超過4周，疾病仍處于活動(dòng)期第18頁/共38頁治療第19頁/共38頁治療目標(biāo)治療目標(biāo)改善患者生存質(zhì)量防治并發(fā)癥誘導(dǎo)并維持臨床緩解及粘膜愈合第20頁/共38頁活動(dòng)期的治療－輕度UC氨基水楊酸制劑：仍為治療輕度UC的主要藥物。柳氮磺吡啶（SASP）和其他不同類型5-ASA制劑相似，但不良反應(yīng)更多見。沒有證據(jù)顯示不同類型5-ASA制劑療效上有差別。對(duì)氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服全身作用糖皮質(zhì)激素第21頁/共38頁活動(dòng)期的治療－中度UC氨基水楊酸制劑：仍是主要藥物糖皮質(zhì)激素：足量氨基水楊酸類制劑治療（一般2~4周），癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應(yīng)及時(shí)改用糖皮質(zhì)激素。潑尼松劑量：0.75－1mg/Kg/d達(dá)到癥狀緩解開始逐漸緩慢減量至停藥第22頁/共38頁硫嘌呤類藥物：包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巰基嘌呤（6-MP）適用于激素?zé)o效或依賴患者AZA歐美推薦的目標(biāo)劑量為1.5~2.5/kg/d有學(xué)者認(rèn)為亞裔人種劑量宜偏低如1mg/kg/d，對(duì)此尚未達(dá)成共識(shí)英夫利西（IFX）：當(dāng)激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴、或不能耐受上述藥物治療時(shí)活動(dòng)期的治療－中度UC第23頁/共38頁活動(dòng)期的治療－重度UC一般治療防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，必要時(shí)輸血、胃腸外營養(yǎng)檢查是否合并艱難梭菌及巨細(xì)胞病毒感染，如有則作相應(yīng)處理忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片制劑、NSAIDs對(duì)中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗生素靜脈用糖皮質(zhì)激素為首選治療甲基潑尼松龍40~60mg/d，或氫化可的松300~400mg/d劑量再大不會(huì)增加療效，但劑量不足亦會(huì)降低療效第24頁/共38頁活動(dòng)期的治療－重度UC

轉(zhuǎn)換治療時(shí)機(jī)的判斷：2007年：靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素7~10天后無效2012年：靜脈用足量糖皮質(zhì)激素治療大約5天仍然無效（適當(dāng)提早至3天或延遲至7天）第25頁/共38頁轉(zhuǎn)換治療方案的選擇：2007年：轉(zhuǎn)換藥物，依然無效，考慮手術(shù)治療2012年：一是轉(zhuǎn)換藥物的“拯救”治療，依然無效才手術(shù)治療；二是立即手術(shù)治療

何時(shí)需要立即手術(shù)治療？轉(zhuǎn)換治療前應(yīng)與外科醫(yī)師和病人密切溝通，以權(quán)衡先予“拯救”治療與立即手術(shù)治療的利弊，視具體情況決定對(duì)中毒性巨結(jié)腸者一般宜早期手術(shù)活動(dòng)期的治療－重度UC第26頁/共38頁緩解期的維持治療需要維持治療的對(duì)象：除輕度初發(fā)病例、很少復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時(shí)為輕度而易于控制者外，均應(yīng)接受維持治療維持治療的療程：氨基水楊酸制維持治療的療程為3~5年或更長對(duì)硫嘌呤類藥物及英夫利西維持治療的療程未有共識(shí)，視病人具體情況而定第27頁/共38頁維持治療的藥物氨基水楊酸制：由氨基水楊酸制劑或糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解后以氨基水楊酸制維持，用原誘導(dǎo)緩解劑量的全量或半量如用SASP維持，劑量一般為2~3g/d，并補(bǔ)充葉酸；遠(yuǎn)段結(jié)腸炎以美沙拉秦局部用藥為主（直腸炎用栓劑每晚1次；直乙結(jié)腸炎灌腸劑隔天至數(shù)天1次），加上口服氨基水楊酸制更好。硫嘌呤類藥物：激素依賴者、氨基水楊酸制劑不耐受者劑量與誘導(dǎo)緩解時(shí)相同英夫利西：以英夫利西誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)英夫利西維持其他：腸道益生菌和中藥治療維持緩解的作用尚有待進(jìn)一步研究，白細(xì)胞洗滌技術(shù)國內(nèi)未開展第28頁/共38頁外科手術(shù)治療絕對(duì)指征大出血、穿孔、癌變及高度疑為癌變相對(duì)指征積極內(nèi)科治療無效的重度UC，合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效者宜更早行外科干預(yù)。內(nèi)科治療療效不佳和/或藥物不良反應(yīng)已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者，可考慮外科手術(shù)。第29頁/共38頁手術(shù)治療第30頁/共38頁手術(shù)治療錯(cuò)過合適手術(shù)時(shí)機(jī)會(huì)增加外科并發(fā)癥的危險(xiǎn)性緊急情況下當(dāng)患者對(duì)治療無應(yīng)答或連續(xù)使用潑尼松大于20mg超過6周，推薦分階段手術(shù)治療（先行結(jié)腸切除術(shù)）腹腔鏡技術(shù)的是可行的且能夠帶來某些益處回腸貯存袋手術(shù)應(yīng)該在專業(yè)中心執(zhí)行證據(jù)顯示在高級(jí)別的醫(yī)療中心行回腸貯存袋手術(shù)較低手術(shù)量的非專業(yè)中心進(jìn)行更有效，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生率且令患者發(fā)生并發(fā)癥時(shí)能及時(shí)救治第31頁/共38頁特殊情況的處理第32頁/共38頁篩查性結(jié)腸鏡檢查定期結(jié)腸鏡監(jiān)測所有的UC患者，無論是否在活動(dòng)期，都應(yīng)該在早期癥狀出現(xiàn)6-8年后行結(jié)腸鏡檢查，評(píng)估患者的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測病變限于直腸，而沒有先前的或現(xiàn)存的直腸近端內(nèi)鏡和/或組織學(xué)炎癥表現(xiàn)，定期監(jiān)測腸鏡并不是必需的廣泛性結(jié)腸炎或左半結(jié)腸炎患者，從最初癥狀出現(xiàn)后的第8年起，每1-2年（高風(fēng)險(xiǎn)）或者每3-4年（低風(fēng)險(xiǎn)）行腸鏡檢查并發(fā)PSC者，從PSC確診開始每年監(jiān)測腸鏡，無論疾病的活動(dòng)性或范圍一、結(jié)直腸癌的監(jiān)測第33頁/共38頁硫嘌呤熊去氧膽酸5ASA使用5ASA來化學(xué)預(yù)防可以降低UC患者結(jié)腸癌發(fā)生率，所有患者都應(yīng)考慮使用。伴隨PSC的患者應(yīng)使用熊去氧膽酸化學(xué)預(yù)防尚無足夠證據(jù)支持或反對(duì)使用硫嘌呤化學(xué)預(yù)防化學(xué)預(yù)防第34頁/共38頁二、不典型增生Textinhere非腺瘤樣低級(jí)別隆起型平坦型應(yīng)完整切除直至標(biāo)本的邊緣都沒有不典型增生的表現(xiàn)，也沒有證據(jù)顯示結(jié)腸其他地方有平坦型不典型增生。因?yàn)椴坏湫驮錾∽儼l(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)較高，無論低級(jí)別或高級(jí)別，均應(yīng)行結(jié)直腸切除術(shù)。推薦行結(jié)腸切除術(shù)，因?yàn)橛邪殡S或?qū)頃?huì)發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無充分證據(jù)評(píng)估平坦型低級(jí)別不典型增生患者結(jié)腸切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和受益。腺瘤樣非腺瘤樣高級(jí)別低級(jí)別第35頁/共38頁三、心身疾病沒有確切的證據(jù)證明焦慮、抑郁、精神壓力與UC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。心理因素可能會(huì)影響UC的病程。長期精神壓力和焦慮是疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。抑郁和低健康相關(guān)生存質(zhì)量相關(guān)。焦慮和不依從治療相關(guān)。UC活動(dòng)期患者比正常人精神壓力和心理障礙更常見，緩解期并非如此。臨床醫(yī)生尤應(yīng)評(píng)估活動(dòng)期患者以及緩解期腹痛患者的抑郁狀態(tài)。第36頁/共38頁心理障礙的處理溝