2023年上半年安全不良事件分析報告新

珙縣人民醫(yī)院2023年上半年安全不良事件統(tǒng)計與分析一、主動報告醫(yī)院安全不良事件統(tǒng)計與分析（一）一季度與二季度類別例數(shù)統(tǒng)計2023年一季度與二季度安全不良事件比較圖2023年一季度與二季度安全不良事件比較圖一季度與二季度科室統(tǒng)計（附1：一季度與二季度科別比較柱狀圖附2：一季度與二季度比較折線圖附2：一季度與二季度比較折線圖個人因素對不良事件認識不足上報意識欠缺醫(yī)患溝通欠缺對病情評估不足責任心不強領(lǐng)導(dǎo)重視程度低無科室人員培訓(xùn)科室因素管理因素其他因素應(yīng)急預(yù)案處理不到位培訓(xùn)不到位重視程度不足欠缺相關(guān)激勵政策獎懲措施不到位二、大部分科室沒有醫(yī)療不良事件上報，原因分析圖：個人因素對不良事件認識不足上報意識欠缺醫(yī)患溝通欠缺對病情評估不足責任心不強領(lǐng)導(dǎo)重視程度低無科室人員培訓(xùn)科室因素管理因素其他因素應(yīng)急預(yù)案處理不到位培訓(xùn)不到位重視程度不足欠缺相關(guān)激勵政策獎懲措施不到位對不良事件認識存在誤區(qū)醫(yī)療不良對不良事件認識存在誤區(qū)醫(yī)療不良事件上報率低擔心引發(fā)糾紛擔心引發(fā)糾紛三、醫(yī)院安全不良事件原因分析及持續(xù)改進措施（一）二季度相比一季度例數(shù)上升原因分析醫(yī)生方面：1、其中大部分醫(yī)療不良事件均能從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員責任心不強、工作不夠認真負責。未能急病人所急，想病人所想。2、服務(wù)態(tài)度不夠好，醫(yī)患溝通不到位，在向患者及其家屬解釋問題時不夠耐心，醫(yī)護人員沒有樹立良好的為患者服務(wù)的思想，一旦處理不好很有可能會導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生，更給醫(yī)院帶來及其壞的影響。3、醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平有待進一步提高，特別是加強危急重癥的學(xué)習(xí)。4、非計劃再次手術(shù)可歸納以下幾個方面：（1）與手術(shù)級別有關(guān)，手術(shù)操作難度大、復(fù)雜性強的非計劃再次手術(shù)發(fā)生率高；（2）與手術(shù)醫(yī)生操作有關(guān)，手術(shù)醫(yī)生手術(shù)操作不規(guī)范導(dǎo)致切口保護不好、切口過度刺激出現(xiàn)液化和感染導(dǎo)致傷口裂開；（3）術(shù)后針對防范措施處理不到位等；（4）與患者自身情況有關(guān)，患者醫(yī)囑遵從差，年齡大、病情危重、體質(zhì)差、既往病史較嚴重者其發(fā)生率高。（5）疾病本身原因，病情危重、癌腫腹腔粘連、因發(fā)作哮喘行“甲強龍”沖擊治療，傷口感染重，出現(xiàn)傷口裂開、眼科手術(shù)病人眼壓高藥物不能控制等。（6）術(shù)前評估不足。護理方面：1、查對制度落實不到位：因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)不良事件。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，輸錯液體、發(fā)錯口服藥或漏用藥。。2、不嚴格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛等。3、由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，無帶教監(jiān)管獨立操作，導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。4、護士責任心不強極易引起護理不良事件發(fā)生：護士工作表現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責任而造成不良事件發(fā)生。如：針刺傷。5、護士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：輸液病人巡視，各種安全告知后，安全防范措施的落實的監(jiān)管，管道脫落的評估、告知，跌倒/墜床的陪護等。6、科室對新上崗護士培訓(xùn)不到位，在專科知識未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。7、護理部對重點環(huán)節(jié)、重點科室的管理力度不夠。設(shè)備方面：1、儀器設(shè)備老化，部分零部件使用壽命到期；2、日常維修保養(yǎng)不到位。（二）持續(xù)整改措施醫(yī)生方面：1、嚴格執(zhí)行各項關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級各類醫(yī)師職責，醫(yī)護人員應(yīng)密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷及術(shù)后患者按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，對精神異常和有自殺傾向患者應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因醫(yī)護人員疏忽大意而發(fā)生意外。2、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平通過學(xué)習(xí)使醫(yī)護人員更加明確醫(yī)患雙方的責、權(quán)、利，培養(yǎng)醫(yī)護人員知法、懂法、守法，使各科室整體水平有一個質(zhì)的飛躍，科室形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，以嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及優(yōu)良的服務(wù)有效的維護患者的生命健康和安全。3、醫(yī)生應(yīng)該樹立良好的為患者服務(wù)思想，加強醫(yī)患溝通，尊重患者的各項知情權(quán)，合理、及時告知；4、改善服務(wù)態(tài)度，提高責任心，提高患者滿意度。5、非計劃再手術(shù)方面：(1)、做好每一例患者術(shù)前病情評估，仔細閱片，指定詳細的手術(shù)規(guī)劃。(2)、認真做好術(shù)前討論，對手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題進行充分討論，術(shù)前與患方充分溝通，告知手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施，盡可能減少非計劃再手術(shù)發(fā)生機率。(3)、嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和手術(shù)規(guī)程，不斷提高手術(shù)操作技能，確保手術(shù)成功率。(4)、科室應(yīng)對每一例非計劃再手術(shù)病例進行認真討論、總結(jié)、提高。(5)、外科醫(yī)生應(yīng)具有高度的責任感，努力提高自身診療水平，規(guī)范外科各項操作水平，認真處理好手