創(chuàng)傷修復(fù)中的補(bǔ)液?jiǎn)栴}

關(guān)于創(chuàng)傷修復(fù)中的補(bǔ)液?jiǎn)栴}第一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日創(chuàng)傷修復(fù)的補(bǔ)液?jiǎn)栴}

大體可分為三個(gè)階段：創(chuàng)傷應(yīng)激期、創(chuàng)傷修復(fù)平衡期組織修復(fù)期。第二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日創(chuàng)傷應(yīng)激期（第一階段）

時(shí)間從創(chuàng)傷即刻到數(shù)天。臨床特點(diǎn)：以創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)為主要表現(xiàn)。高代謝、高消耗、分解>合成，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重失衡，體液顯著丟失，生命體征不穩(wěn)、經(jīng)常合并休克，胃腸道不能利用。此期以靜脈補(bǔ)液為主。

第三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日目的：糾正休克、改善內(nèi)循環(huán)、提高組織灌注，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，為清創(chuàng)或其它手術(shù)做準(zhǔn)備。補(bǔ)液特點(diǎn):大劑量（>2500ml~3600ml/d）、長時(shí)間（持續(xù)數(shù)天或更長時(shí)間）。一般來說，年輕人、外科情況比中老年人、內(nèi)科情況補(bǔ)液量相對(duì)多點(diǎn)，速度快點(diǎn)。中等度創(chuàng)傷、中度脫水補(bǔ)1500ml~3000ml，重度創(chuàng)傷、重度脫水輸液3000ml以上。第四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日在實(shí)際操作中，要針對(duì)傷員的具體情況，計(jì)算補(bǔ)液量。計(jì)算依據(jù)：傷情分類、嚴(yán)重程度、脫水情況、臟器功能狀態(tài)、傷員年齡、體重、體溫、應(yīng)激狀態(tài)等，要綜合分析、科學(xué)決策，補(bǔ)液速度過快過量，易發(fā)生泵功能衰竭、肺水腫、腦水腫；補(bǔ)液速度過慢或缺欠，組織灌注和內(nèi)環(huán)境難以及時(shí)改善，直接影響到療效。第五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)液有特別意義的幾項(xiàng)指標(biāo)：體重（W）：意味著機(jī)體對(duì)液體的容納能力。在創(chuàng)傷嚴(yán)重階段，由于發(fā)熱、休克、創(chuàng)傷、組織缺氧、引起血管通透性改變，大量的液體外滲到組織間隙和第三間隙；體重愈重，在相同應(yīng)激狀態(tài)下丟失的液體也愈多，體重每增減5kg,補(bǔ)液總量應(yīng)增減10%。第六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日休克指數(shù)（S）：即脈搏（次/min）/收縮壓（mmHg）之值。它是對(duì)休克狀態(tài)嚴(yán)重度的評(píng)估的一個(gè)比較客觀的指標(biāo)，能較準(zhǔn)確地反映了機(jī)體體液盈虧的現(xiàn)狀。對(duì)健康成人來說，S≈0.5,表示液體容量相對(duì)正常或接近正常；S=1，表明丟失的液體占有效循環(huán)量的1/4~1/3，即1000~1500ml；S=2，表明丟失的液體占有效循環(huán)量的1/3~1/2，即2000~2500ml。第七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

S是個(gè)非常靈敏的指標(biāo)，例如創(chuàng)傷性失血性休克病人，若止血及時(shí)徹底，液體迅速補(bǔ)上，可使機(jī)體的脈搏和血壓之比（S）發(fā)生迅速的變化，幾個(gè)小時(shí)內(nèi)S即可以從2下降到正常值0.5。所以必須重點(diǎn)動(dòng)態(tài)地觀察S的變化，對(duì)補(bǔ)液速度隨時(shí)做相應(yīng)的調(diào)整。第八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日中心靜脈壓（CVP）：正常值6~12cmH2O,是右心前負(fù)荷的常用指標(biāo)。超過正常值，示右心前負(fù)荷過高或示心泵乏力，心功能不全，必須限量限速補(bǔ)液；低于正常值,示容量負(fù)荷不足，需加快足量補(bǔ)液。第九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日心功能（C）：表明機(jī)體對(duì)補(bǔ)液的納入和排出的運(yùn)送能力。嚴(yán)重創(chuàng)傷的應(yīng)激階段，常常累及心血管系統(tǒng)，心功能愈差，心臟的排血能力愈低，補(bǔ)液過多過快，勢(shì)必引起肺水腫和肺淤血，影響氧的彌散和輸送。第十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日年齡（A）：年齡越高齡或越低齡，機(jī)體對(duì)外界的生理調(diào)節(jié)能力越衰減或越不健全.。70歲以上老人和15歲以下的兒童，在調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度時(shí)必須把年齡因素考慮進(jìn)去。第十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日酸鹼失衡：當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)，可適當(dāng)加大補(bǔ)液量，改善微循環(huán)，提高組織的血流灌注，減少因組織缺氧而產(chǎn)生的乳酸的量。在嚴(yán)重的代謝性酸中毒（PH<7.20）時(shí)，可加用碳酸氫鈉以中和乳酸，若7.25<PH<7.35時(shí)，可不用補(bǔ)鹼，僅靠補(bǔ)液就可以自行解決代酸。第十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日傷類因素：傷情不同，補(bǔ)液的量和速度也有區(qū)別。四肢的創(chuàng)傷性失血性休克病人，補(bǔ)液的量就可以大些，速度可快些。而有顱高壓表現(xiàn)的顱腦外傷腦水腫階段，不僅補(bǔ)液量不能多，速度不能快，而且總?cè)肓恳艹隽浚@樣對(duì)治療有益。

第十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日再如，在有胸部創(chuàng)傷和心臟外傷活動(dòng)性出血休克病人，徹底手術(shù)止血以前，快速大量補(bǔ)液，會(huì)使死亡率有增無減，因?yàn)樵趶氐字寡?，按超常補(bǔ)液會(huì)造成血壓升高，加重出血；血液過度稀釋，不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落，引發(fā)再出血；會(huì)造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散；血液過度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運(yùn)送等。第十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日傷程階段：創(chuàng)傷性休克早期，補(bǔ)液量可適當(dāng)大些，速度可適當(dāng)快些，甚至可以在8小時(shí)內(nèi)輸入全天總量的一半以上，但是在傷情完全穩(wěn)定后，就不宜再快速大量補(bǔ)液了。此時(shí)，機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)得到顯著改善，全身組織間的水分就會(huì)回到血管里，增加了心臟的負(fù)擔(dān)，此時(shí)補(bǔ)液速度不僅應(yīng)慢下來，而且總?cè)肓繎?yīng)≤出量。第十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日再如大面積燒傷病人，早期水分大量從體表蒸發(fā)散出，必須超常規(guī)地補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克，維持內(nèi)環(huán)境，病人進(jìn)入到結(jié)痂期，體表蒸發(fā)量大為減少，此時(shí)補(bǔ)液就得隨之減少減慢。第十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日補(bǔ)液達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：微循環(huán)狀態(tài)顯著改善，（這是檢驗(yàn)體液復(fù)蘇效果的最重要標(biāo)志），神志清楚，對(duì)答切題，情緒安靜，無口渴表現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓恢復(fù)或接近傷前水平，心律正常、心跳有力，70~90次/min左右，脈差壓30~50mmHg，搏動(dòng)有力，呼吸平穩(wěn)，12～18次/分，無缺氧癥，四肢溫暖，面色紅潤，甲床指壓痕充盈時(shí)間＜5秒，尿量充裕，1ml/kg/h或尿量＞30ml，色淡黃，尿比重1.010～1.020。CVP8～12cmH2O，Ht33～35%。第十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

創(chuàng)傷修復(fù)平衡期（第二階段）：時(shí)間傷后數(shù)天到數(shù)周。臨床特點(diǎn)：機(jī)體已渡過應(yīng)激反應(yīng)階段，分解代謝=合成代謝，傷員生命體征基本平穩(wěn)，休克徹底糾正，組織灌注尚好，氧供充裕，無重要臟器功能的嚴(yán)重障礙，內(nèi)環(huán)境正常，水電解質(zhì)平衡，胃腸道可以利用。此期營養(yǎng)以口服為主,不足之處加靜脈補(bǔ)液。如果胃腸道功能好，完全可以利用,則可以完全的胃腸道飲食。如果胃腸功能恢復(fù)尚不理想，暫以靜脈補(bǔ)液主，輔胃腸道飲食（PN+EN）過渡。

第十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日目的：進(jìn)一步促使各重要臟器功能恢復(fù)和運(yùn)行，維持正常機(jī)體代謝，補(bǔ)充必需的營養(yǎng)底物，促進(jìn)組織修復(fù)。目前主張“減輕代謝應(yīng)激、促進(jìn)底物利用”的策略，即允許低熱量攝入，成人按25~35kcal/kg.d供應(yīng)，各種營養(yǎng)物占總熱量的比例：蛋白質(zhì)15%~20%（1.5~3.0g/kg），糖40%~50%脂肪20%~40%。

第十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

ICU是個(gè)年輕學(xué)科，是醫(yī)院各學(xué)科中的小弟弟，由于工作性質(zhì)，呈現(xiàn)出“危重病人多、病情復(fù)雜，搶救任務(wù)大、病人周轉(zhuǎn)快”的特點(diǎn)。但是，病人的來源靠各科提供，去向靠各科疏導(dǎo)，?？茣?huì)診靠各科參與，?？魄闆r靠各科處理，離開了全院各科室的鼎力支持和幫助，ICU就會(huì)寸步難行、一事無成。第二十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日因此，不僅領(lǐng)導(dǎo)要重視，給更多優(yōu)惠政策，全院各科室也要大力扶持，把辦好ICU看成是自己的一份義不容辭的責(zé)任，一份光榮而神圣的義務(wù)，使“辦好ICU”成為全院人員的共識(shí)。第二十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日ICU與各科室的關(guān)系

可用24字來概括“關(guān)系密切，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，唇齒相依，休戚相關(guān)，相互促進(jìn)，共同提高”。成功的ICU會(huì)彌補(bǔ)各學(xué)科的不足，解除大家的后顧之憂，成為大家可靠的后方和理想的基地，反過來，各學(xué)科的發(fā)展又充實(shí)了ICU的內(nèi)容，為ICU的發(fā)展提供了平臺(tái)。第二十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

例如，嚴(yán)重創(chuàng)傷是一種對(duì)全身影響極大，病理生理變化非常顯著的損傷。它傷因復(fù)雜、傷情重、范圍廣、休克多、變化快、難處理、易漏診、誤診率高、致殘率和死亡率高。其特殊性要求能在第一時(shí)間內(nèi)得到有效的診療。由于涉及到多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域和基礎(chǔ)的病理生理變化，任何一個(gè)?？篇?dú)立完成都有些力不從心。而ICU有先進(jìn)的監(jiān)測(cè)醫(yī)療設(shè)備，有訓(xùn)練有素的專業(yè)人員，可對(duì)病人實(shí)施24小時(shí)的監(jiān)護(hù)和處置。第二十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

另外，ICU與各科室有著十分密切的聯(lián)系，病人在ICU能得到更為方便快捷的處理。其三，ICU對(duì)危及生命的異常情況動(dòng)手能力較強(qiáng)，如人工氣道的建立、呼吸機(jī)的使用、深靜脈導(dǎo)管的置入，快速擴(kuò)容抗休克、釬支鏡的應(yīng)用等，能迅速解除危及生命的緊急情況，如解除窒息、疏通氣道、制止大出血、解除心包堵塞、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸、緩解腦疝等。第二十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日同時(shí)，可創(chuàng)造條件讓創(chuàng)傷科室盡快地處理原發(fā)傷，如破損大血管的修補(bǔ)或縫扎、毀損臟器的摘除和修復(fù)、巨大血腫的清除、殘缺肢體的截取等，這些原發(fā)傷處理的基本保證多需要在ICU完成。其四，病人即使早期處理比較滿意，并不意味著中后期不出現(xiàn)并發(fā)癥，如MODS、ARDS、膿毒血癥、菌群失調(diào)、強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)等。第二十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日其五、有些病人因自身的基礎(chǔ)疾病，如COPD、心功能不全、頑固性高血壓、糖尿病、腦血管疾患等，使原有的可能并不十分嚴(yán)重的創(chuàng)傷演變得錯(cuò)綜復(fù)雜,險(xiǎn)象四伏，故嚴(yán)重創(chuàng)傷病人需要在ICU加強(qiáng)治療。第二十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日據(jù)廣東地區(qū)多家醫(yī)院的資料統(tǒng)計(jì)，綜合ICU中有40%的病員來源于創(chuàng)傷，有的比這個(gè)比例更高。

在我院ICU16年的收治入科的2400多例嚴(yán)重創(chuàng)傷病人中，有710例病人（占入ICU傷員29.6%）實(shí)行了機(jī)械通氣，有214例（占8.9%）在ICU期間得到2個(gè)專科的手術(shù)治療，有116例（占4.8%）病人因其并發(fā)癥實(shí)施血液凈化治療（CRRT），有50%以上病人在ICU得到二個(gè)?？埔陨系臅?huì)診。

第二十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日由此可見，將傷情非常嚴(yán)重的和病情尚不穩(wěn)定需要進(jìn)一步監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化治療的傷員送到ICU是個(gè)順理成章的事。大量的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的收治，為ICU提供了充足的實(shí)踐機(jī)會(huì)，大大豐富和充實(shí)了ICU的內(nèi)容，促進(jìn)了ICU學(xué)科的發(fā)展和成熟。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人得到綜合性的有力的支持和幫助，死亡率明顯降低，治愈率提高。

第二十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

需要說明的是，病人的最終結(jié)果仍然趨決于原發(fā)傷的修復(fù)程度和并發(fā)癥的處理結(jié)果，但是ICU在調(diào)節(jié)和去除危及病人生命的因素，全力支持維護(hù)和保障臟器功能方面，確實(shí)提供了理想的場(chǎng)所，發(fā)揮了不容忽視的作用。第二十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日辦何種類型的ICU為好

ICU可分為“綜合型”和“專科型”兩種。?？菩虸CU是?？平ㄔO(shè)的延伸和發(fā)展，業(yè)務(wù)熟，易于開展，適應(yīng)于?？漆t(yī)院或者?？铺厣置黠@的學(xué)科。病源充足，人才齊備，建設(shè)?？艻CU是可以促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的。目前常見的?？艻CU有“呼吸監(jiān)護(hù)病房”（RICU），“心臟監(jiān)護(hù)病房”（CCU），“外科監(jiān)護(hù)病房”（SICU）“內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房”（MICU）等。第三十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

綜合型ICU適應(yīng)我國絕大多數(shù)醫(yī)院。由于各學(xué)科水平相近，危重病人分布比較分散，任何一個(gè)學(xué)科單獨(dú)辦ICU其病才都不足以支持ICU的生存和發(fā)展，而全院辦綜合ICU，有比較充足的病源，儀器設(shè)備能得到保證和合理利用，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，投入的資金可以很快收回。綜合ICU可以節(jié)省人力、物力，便于管理和積累經(jīng)驗(yàn)，有利于危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展。第三十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

綜合ICU最好成為獨(dú)立的學(xué)科，與其他科室并列，同屬院里領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部（處）直接指揮，與其它科室間不存在隸屬關(guān)系。這樣做減少中間環(huán)節(jié)，有利于提高效率和問題的快速解決，便于上情下達(dá)，下情上達(dá)。也便于與兄弟科室間的溝通和交流，避免因過多依附某一學(xué)科而發(fā)生偏斜，使學(xué)科建設(shè)難以全面發(fā)展。

第三十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日具體到某一醫(yī)院辦何種模式，就要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)情、任務(wù)、發(fā)展方向、服務(wù)對(duì)象的特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)院優(yōu)勢(shì)、學(xué)科特長等全面分析、綜合輪證來確定適合自己的模式。不要不切實(shí)際的盲目攀比、或者一窩風(fēng)、一刀切、齊步走一哄而上。

第三十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日沒有條件可創(chuàng)造條件等時(shí)機(jī)成熟了再上，不要急于求成，倉促上馬。ICU由于投資大，病源有限，所以一個(gè)醫(yī)院能辦好1~2個(gè)ICU即為不錯(cuò)，不可過多過濫過散，否則容易造成病才分流，儀器閑置，衛(wèi)生資源浪費(fèi)，形不成優(yōu)勢(shì)，達(dá)不到預(yù)期的目標(biāo)。

第三十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日危重病醫(yī)學(xué)和急癥醫(yī)學(xué)

（1）兩者既有區(qū)別又有十分密切的聯(lián)系。急癥醫(yī)學(xué)的任務(wù)及工作重點(diǎn)在于現(xiàn)場(chǎng)搶救、收集和轉(zhuǎn)運(yùn)病人（包括途中監(jiān)護(hù)、急救）及醫(yī)院內(nèi)急診三部分，它的特點(diǎn)是緊急（危及生命、刻不容緩）、迅速（立即處置）、廣泛（面寬點(diǎn)多）。

第三十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日危重病醫(yī)學(xué)和急癥醫(yī)學(xué)

（2）危重病醫(yī)學(xué)的工作場(chǎng)所在ICU，接受由急診科和院內(nèi)相關(guān)科室轉(zhuǎn)來的危重病人。它的特點(diǎn)是危重（危在旦夕）、艱難（需投入大量的精力物力財(cái)力）、漫長（由垂危到康復(fù)曠日持久）。第三十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日辦好ICU的三要素

能否解決好“三材（才）”是辦好ICU的基本條件?！叭模ú牛本褪遣〔?、器材和人才。第三十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

病材是基礎(chǔ)，沒有病材，無源之水，無本之木，無米之炊，沒有生存的基礎(chǔ)，談不上發(fā)展提高。

入住ICU的病材的標(biāo)準(zhǔn)

（1）重癥需要監(jiān)測(cè)者，如圍手術(shù)期病人、器官移植病人等；（2）重癥搶救者，如重癥胰腺炎、多發(fā)傷病人；（3）生命支持者，如ARDS、呼吸衰竭病人。符合入住標(biāo)準(zhǔn)的病人數(shù)量應(yīng)占同期ICU病人總數(shù)的2/3以上，病人的來源和去向渠道通暢。第三十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日急性或慢性疾病的終末期，如無法遏制的大出血、惡性腫瘤的臨終狀態(tài)，耗遏已盡的植物人等，ICU不能給予有效的幫助，故不屬于ICU收治的范圍。第三十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

器材是條件，沒有必要的監(jiān)護(hù)治療設(shè)備，就難以完成高水平的監(jiān)護(hù)搶救，醫(yī)療質(zhì)量上不了檔次。儀器設(shè)備能得到最合理最有效的使用。第四十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

人才是關(guān)鍵，應(yīng)該培養(yǎng)和造就一批安心本職工作，思想敏銳，視野開闊，奮發(fā)進(jìn)取，樂于奉獻(xiàn)的ICU專業(yè)人才，形成一個(gè)有朝氣、有干勁、有作為的集體。這個(gè)團(tuán)隊(duì)有合理的人才結(jié)構(gòu)、高級(jí)職稱占一定的比例，特別是學(xué)科帶頭人應(yīng)該遠(yuǎn)見卓識(shí)，知識(shí)淵博，作風(fēng)民主，富于開拓進(jìn)取精神。第四十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日綜合ICU的組成編制

（廣東省衛(wèi)生廳文件粵衛(wèi)〔2004〕95號(hào)）

ICU床位數(shù)應(yīng)占全院總床位數(shù)的2%~5%。每個(gè)ICU單元以6~12張病床為宜，每床面積12~16m2。

ICU最少應(yīng)配1~2個(gè)單間病房，單間病房為18~25m2，。第四十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日床位過多，重病人多時(shí)忙不過來，不能保證醫(yī)護(hù)質(zhì)量；重病人少時(shí)，因空床閑置為完成床位使用率會(huì)把不夠標(biāo)準(zhǔn)的病人也收進(jìn)來，加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。床位太少，供不應(yīng)求，影響危重病人的搶救。第四十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

ICU基本用房醫(yī)師辦公室、護(hù)士工作站、治療室、配藥室、更衣室、污物處理室、值班室、洗漱室等。

輔助用房?jī)x器室、實(shí)驗(yàn)室、示教室、接待室、陪人休息室等。第四十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日ICU應(yīng)該具備良好的通風(fēng)和采光條件。病房空間：以大為主，中間布簾分隔，有利空間的充分利用，空氣流通。床邊安裝足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施、X光觀片燈、應(yīng)急燈、多規(guī)格電插頭。第四十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日要有合理的流向，包括人流、物流，以最大限度的降低各種干擾和交叉感染。其病房建筑裝飾遵循不產(chǎn)塵、不積灰、耐腐蝕、防潮防霉、容易清潔和符合防火的總原則。

第四十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日空氣消毒問題：有條件者可裝配有氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨(dú)立控制室內(nèi)的溫度和濕度。不具備安層流條件的病房，以空氣凈化為主，定時(shí)開窗，空氣對(duì)流，通風(fēng)良好。應(yīng)用層流成本較高，注意新鮮空氣的加入，避免內(nèi)循環(huán)。第四十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

ICU中,床位：人員=1：3,

床位：醫(yī)生=1：1，

醫(yī)生：護(hù)士=1：3。ICU日常工作中可有部分輪科、進(jìn)修醫(yī)生，但是ICU本科醫(yī)師必須占60%以上。人員太多，因病源不恒定，時(shí)忙時(shí)閑、忙閑不均，易造成無所事事，不利于提高勞動(dòng)效率，也影響到個(gè)人收入（總收入一定，個(gè)人收益與人數(shù)成反比）。人員太少，操勞過度，筋疲力盡，不利于拴心留人，同樣影響質(zhì)量，妨礙學(xué)科發(fā)展。

第四十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

ICU醫(yī)生應(yīng)該完成的工作：氣管置管、深V置管、漂浮導(dǎo)管置入、PAP和PAWP的監(jiān)測(cè)、纖支鏡的應(yīng)用、血濾和血漿置換、胸腹腔穿刺引流、腰穿、亞低溫冬眠等技術(shù)操作。第四十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日儀器配備必配的儀器設(shè)備：呼吸機(jī)（數(shù)量等于或接近床位數(shù)）、床旁監(jiān)護(hù)儀（1臺(tái)/床）、中心供氧、中心負(fù)壓吸引、微量注射泵（2~3臺(tái)/床）、輸液泵（1臺(tái)/床）、營養(yǎng)輸入泵、降溫毯、除顫儀、血糖監(jiān)測(cè)儀、血液凈化儀、纖維支氣管鏡、心電圖儀、床邊呼吸氣囊等。力爭(zhēng)配備的儀器設(shè)備：如血?dú)夥治鰞x、纖維胃鏡、體重秤、代謝車、簡(jiǎn)易生化儀、簡(jiǎn)易超聲儀、胃粘膜Phi檢測(cè)儀等。第五十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日ICU的管理

醫(yī)護(hù)工作由ICU具體負(fù)責(zé)，包括入ICU后的病歷的完成、一般性的治療處理和各種危象時(shí)的搶救。?？魄闆r由?？漆t(yī)生會(huì)診處理。探視：定期探視，避免入內(nèi)。可避免交叉感染；有利病房管理；減少或避免醫(yī)患糾紛?？砷_設(shè)陪人休息室：有利病房管理，可減少醫(yī)患糾紛，符合人道主義。第五十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日人才培養(yǎng)：培養(yǎng)畢業(yè)后的年輕醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生，全院輪科3年后再固定ICU，必要時(shí)再外出進(jìn)修，慎用外科技術(shù)骨干。第五十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日成功ICU的標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)該有充足的病材，有必要的監(jiān)測(cè)治療設(shè)備，床位可滿足正常需要，有全額的訓(xùn)練有素的專業(yè)人員，監(jiān)護(hù)救治工作可正常開展，學(xué)科建設(shè)“三個(gè)效益“顯著，能得到醫(yī)院和各科室的有力支持和幫助，是醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的一個(gè)縮影，成為醫(yī)院建設(shè)的重點(diǎn)學(xué)科。第五十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日三個(gè)效益

技術(shù)效益：ICU能夠熟練完成病人的監(jiān)測(cè)、搶救和必須完成的其它治療任務(wù)，如抗生素的應(yīng)用、臟器間功能協(xié)調(diào)、營養(yǎng)的支持、心肺功能的調(diào)整等。搶救手段合理規(guī)范，救治水平不斷提高，成功率逐年上升，每年都有新技術(shù)的開展，每年在公開雜志上發(fā)表的學(xué)術(shù)論文數(shù)量不少于各科室的平均數(shù)，有本地區(qū)以上科技成果獎(jiǎng)，是醫(yī)院有建樹有特色的學(xué)科是危重病搶救技術(shù)培訓(xùn)中心。。第五十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日社會(huì)效益：由于突出的技術(shù)效益和在科研方面的顯著成就，ICU在本地區(qū)有較高的知名度和良好的信譽(yù)，在地區(qū)或地區(qū)以上學(xué)術(shù)團(tuán)體中有自己的位置，成為本地區(qū)危重病專業(yè)的領(lǐng)頭單位之一。第五十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日經(jīng)濟(jì)效益：所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)收益不低于各科室的平均數(shù)，且有逐年增長的趨勢(shì)。但是不宜給ICU下達(dá)硬性的創(chuàng)收指標(biāo)，因?yàn)镮CU病源不穩(wěn)定，購買的儀器設(shè)備投入大，消耗亦大，占用人員多，忙閑不均，收益不穩(wěn)定，難以把握，故純利潤不一定高。第五十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日“三材”和“三個(gè)效益”是實(shí)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的客觀基礎(chǔ)和衡量標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)病材匱乏、設(shè)備陳舊簡(jiǎn)陋、人員殘缺不全、人心渙散、病房死氣沉沉的ICU是很難實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量高水平的監(jiān)護(hù)搶救的。

第五十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日ICU醫(yī)護(hù)質(zhì)量要想實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的可持續(xù)發(fā)展，必須解決好“三材”。從“三材”的角度講，人才的挑選、培養(yǎng)、鍛造變得成熟，被看好、被接受，被認(rèn)可，是需要一個(gè)比較長的過程，非一朝一夕所能辦到的。病材能夠做到細(xì)水長流、源源不斷，必須以信譽(yù)為前提，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)、排憂解難做基石，以方便他人、合理收費(fèi)為引力。器材則靠醫(yī)院的傾斜政策，靠決策力度，靠資金的多少來確定。

第五十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

學(xué)科建設(shè)的評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，最直觀來說就是必須反映在救治的數(shù)量上逐年增大，醫(yī)護(hù)質(zhì)量逐年提高，死亡率不斷下降、成功率不斷提高，科研設(shè)施逐步完善、研究成果不斷增多，學(xué)科和學(xué)科帶頭人知名度不斷增大，這實(shí)際上就是解決“三材”的效益?！叭齻€(gè)效益”是ICU整體實(shí)力、綜合水平的客觀反映，是評(píng)價(jià)質(zhì)量的一把尺子。

第五十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日影響ICU學(xué)科發(fā)展的問題集中地反映在“三材”的解決的不夠理想。

反映在病材上的：收容對(duì)象不明確，把一些臨終狀態(tài)、癌癥晚期、植物人都收入ICU，ICU發(fā)揮不出應(yīng)有的技術(shù)效益，衛(wèi)生資源得不到合理使用；各科室床位緊張，ICU正好有床位，結(jié)果ICU變成各科的緩沖室，職能消失；ICU設(shè)備先進(jìn)，人員齊全，護(hù)理周到，故高干病人、關(guān)系戶及屬照顧性病人都收ICU，ICU變成特護(hù)病房，職能減弱；ICU聲望不高，院里支持力度不大，與兄弟科室關(guān)系不順，其他科室不愿意送病人，ICU缺乏病源，冷冷清清，慘淡經(jīng)營，毫無生氣。

第六十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日究其原因：經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使：危重病人搶救期間措施多，花費(fèi)大，科室收益高，故不愿意轉(zhuǎn)出病人到ICU；嫌轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入手續(xù)繁雜，懶得轉(zhuǎn)；受傳統(tǒng)習(xí)慣的影響，“以前沒有ICU時(shí)，這樣的病人我們不照樣搶救過來了。”對(duì)ICU不信任；“自己手術(shù)的病人自己觀察處理會(huì)更精心”，對(duì)ICU不放心；病人的經(jīng)濟(jì)條件不允許；怕影響本學(xué)科對(duì)危重病人的搶救水平，影響帶教質(zhì)量。第六十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日反映在器材上的：儀器設(shè)備是以前存留下來的，臨時(shí)搬來湊數(shù)，陳舊落后，時(shí)好時(shí)壞，無法正常運(yùn)作；儀器設(shè)備買了不少，但事前培訓(xùn)不夠，不會(huì)用，或者不能充分開發(fā)儀器設(shè)備的最大功能，造成資源浪費(fèi)；購買儀器設(shè)備花了不少資金，限期要求把成本賺回來，故不加選擇的亂用，加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)加速了儀器的損耗折舊。第六十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日反映在人才上的有：被領(lǐng)導(dǎo)指派來的，不安心；“給人家擦屁股，費(fèi)力不討好！”沒興趣；“沒有自己的專業(yè)，影響今后的發(fā)展?！睋?dān)心；“不如外科動(dòng)手術(shù)實(shí)惠，”想跳槽；ICU人員不穩(wěn)定，更換太勤，人員常新，形不成合力，技術(shù)難以延續(xù)，留不住人；人員缺額。第六十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日對(duì)策（1）外樹形象，內(nèi)提素質(zhì)，即提高ICU人員的自我修養(yǎng)，（思想作風(fēng)、搶救技術(shù)、團(tuán)結(jié)協(xié)作、科學(xué)態(tài)度、敬業(yè)精神）用自己的行動(dòng)來影響、感染、說服人家；簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)科手續(xù)；政策上的傾斜，鼓勵(lì)各科室多提供病人；加強(qiáng)科室間的溝通，增進(jìn)了解。

第六十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日對(duì)策（2）領(lǐng)導(dǎo)在政策導(dǎo)向方面應(yīng)予支持：經(jīng)濟(jì)利益的雙向保護(hù)措施；學(xué)術(shù)資料的共享；各科共同參與ICU醫(yī)療（病人的提供，病人的轉(zhuǎn)出，參與會(huì)診搶救）；監(jiān)護(hù)設(shè)備的重點(diǎn)保證（設(shè)備投入上絕不能面面俱到）；病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的強(qiáng)制性政策（應(yīng)送ICU而不送，該ICU而拒收，責(zé)任應(yīng)明確）；各科醫(yī)生到ICU的輪科訓(xùn)練計(jì)劃。

第六十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日對(duì)策（3）醫(yī)院對(duì)ICU應(yīng)給好政策、給夠設(shè)備、給足任務(wù)、給優(yōu)人才、促其發(fā)展。要扶持ICU學(xué)科建設(shè)，重點(diǎn)投入，突出重點(diǎn)，要有所為，有所不為，不要撒胡椒面。當(dāng)今醫(yī)療市場(chǎng)，無學(xué)科優(yōu)勢(shì)，很難蓬勃發(fā)展大有作為，只能慘淡經(jīng)營，修修補(bǔ)補(bǔ)，維持最低的水平。第六十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日幾點(diǎn)具體做法

ICU收費(fèi)：要比普通科室略高一些。因?yàn)槲Ｖ夭∪吮仨毜玫椒浅Ｒ?guī)的監(jiān)護(hù)治療，措施增多，如血液凈化、呼吸機(jī)支持等；其次入ICU不少病人病程已久，耗竭過度，必須加大支持力度，如輸血，輸白蛋白；其三前階段的療效常不理想，必須采取一些更有力針對(duì)性更強(qiáng)的措施，其中不乏使用進(jìn)口高檔的抗