2022年醫(yī)學專題-上海住院醫(yī)師規(guī)范

寫在上海市住院醫(yī)師標準化培訓實施一年〔轉〕

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前幾天有個住院醫(yī)師來向我道別，說他沒有通過今年上海市的住院醫(yī)師標準化培訓結業(yè)考試，不想連續(xù)這一他認為毫無價值的培訓，打算離開這個行業(yè)去醫(yī)藥公司開展。

驚異之余，和他細細聊了一晚。

其實就在幾周之前，我另外2個好友也剛剛離開工作多年的醫(yī)療崗位，先后投身到醫(yī)藥公司的懷抱。高校同學棄醫(yī)比例超過了1/3。

對現(xiàn)在的社會而言，跳槽是一件平常不過的事情。良禽擇木而棲，人往高處走，是好事，我理解。但是當當年一起出道的兄弟們一個個離開了自己還認為有點高尚有點追求有責任感的道路時，心情還是格外的灰暗和低落的。

在每年輪轉到我科的40個左右住院醫(yī)師、博士碩士爭辯生、7年8年制醫(yī)同學中，我對這個醫(yī)師的印象最為深刻，個人關系也最好。一方面是由于他和我當年的經受格外相像，另一方面也是由于他個人的一些品質讓我由衷地觀賞。其實這也是科室里大局部醫(yī)生對他的感覺，主動、聰慧、勤奮、樂觀、有愛心。我很想為他寫點東西，結合我自己對于目前臨床醫(yī)師的逆境和年輕醫(yī)師的培育制度做一深些的思考，和醫(yī)療行業(yè)之外的伴侶們溝通。由于時間和篇幅關系，就從這次的上海市住院醫(yī)師標準化培訓考試說起吧。

關于這個培訓，具體狀況大家可以從上海市衛(wèi)生局的網頁上看到，有一個特地的版塊。大致如下：

2022年開頭，來上海就業(yè)的全部醫(yī)學院校畢業(yè)生〔包括本市和外地〕都需要接受“住院醫(yī)師標準化培訓〞，依據個人學位、工作經受和以往職稱狀況培訓1～3年不等；具體培訓基地為上海市各大醫(yī)院；培訓期間與衛(wèi)生局簽約，工資獎金也由衛(wèi)生局支付；期間不能升職稱；不能通過最終考試者必需延長培訓時間；合格前方能與醫(yī)院簽約正式工作；未獲得培訓基地資格的醫(yī)院必需等待培訓結束前方能招收住院醫(yī)師。

培訓時間安排大致如下：

本科生都是3年，培訓結束后獲得證書與碩士爭辯生學位；碩士生都是2年，培訓結束后獲得證書；博士爭辯生分科研型和臨床型，科研型2年，臨床型1年；有工作閱歷的依據狀況，經過審批可以縮短1年提前進行考核。

最終考核是分為六站式：綜合理論，心電圖/X線，問病史，體格檢查，病例分析，手術操作。前2為單項選擇題，后4為主觀題，每站獨立計分，必需六站均通過方能獲得合格證書。

應當來說，這個政策的動身點明顯是格外好的，是期望全面住院醫(yī)師的學問，提高他們的水平，最終提高醫(yī)療效勞的質量，削減過失和事故。然而，這個培訓實行伊始，就招到了醫(yī)同學的竭力反對。記得當時在母校里還有拉橫幅寫血書的，

網上丁香園里也有很多同學申訴的帖子，甚至還有不少同學家長聯(lián)合起來到衛(wèi)生局去抗議。為什么呢？我感覺我們現(xiàn)在的社會有一個特點，往往政策挺好，實施起來卻很糟糕，總是在許很多多具體的細節(jié)問題上走偏了，最終走到預期的反面。從我所說的這個醫(yī)師的經受來看，也佐證了這一悖論。這么一個211高校國家重點學科培育出來的，已經獲得國家醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，臨床實際工作中做的格外精彩，人品和職業(yè)道德被同行確定的住院醫(yī)師，經過這個培訓以后，由于1道心電圖題目不過，反而被趕出了醫(yī)療行業(yè)。

那么到底是怎么回事呢？

這次考核是上海市該培訓的第一次考試。各大醫(yī)院共90多位醫(yī)生參與了考試，30多位沒過，比例在30%以上，80%都是被卡在心電圖/X線這一關，被卡的醫(yī)生都是神經外科、普外科、骨科、泌尿科等專業(yè)的博士畢業(yè)生，通過的都是內科、心外科等專業(yè)。

在我了解了一些具體的狀況以后，我認為這個考試在設置上欠合理，亟需訂正。

1.考題太少。心電圖/X線作為單獨計分，打算別人命運的考試，僅僅各出5道單項選擇題是不對的。題目的設置和數量應當盡量反映考生的真實水平，而不是憑運氣。按統(tǒng)計學來說，題目越少，隨機性越大。即便是副高職稱，即便是近10年臨床工作的閱歷，在自己的?？评镫S機抽考5道題目，不過的可能性也是格外大的。假如有20道以上的題目或者更多，那么我覺得可能可以更好地消退掉考試的隨機性。

2.題目脫離實際。他和我講起了其中一道X線題目，是個肺外野的的腫塊，好像有毛刺，又好像沒有，考卷圖片不太清楚。但是題目的選項是要叫考生從肺癌、結核球和其他兩個選項中作出選擇。我認為這是一個失敗的題目。事實上有一個臨床醫(yī)生會僅憑X線來鑒別肺癌和結核球。X線能供應的信息如部位、大小、毛刺、鈣化點都僅是參考，更何況肺癌和結核球是可以合并存在的。據說這種題目還有好幾道。

3.不合格考生比例太高、所處專業(yè)的分布不平衡。醫(yī)同學是高考生源的中上層次，考試大都在行。30%以上的不合格率，從反面提示了考核的欠妥當。題目太難？偏科？為什么都是外科專業(yè)的考生不過？為什么都是日常工作和心電圖相關性不大的專業(yè)考生不過？我覺得衛(wèi)生局可以有3個疑問。①核難度是不是和培訓匹配，考核是否高于了培訓；②同樣的考試，是不是對同學進行了同樣的培訓〔據稱外科培訓是沒有心電圖內容的，而內科有〕；③考核結果的偏科這么嚴峻，是不是存在公正性問題。每年假如都是如此，那么上海外科界還有后來人嗎？

4.六站式考試的權重安排不合理。從我一個帶教老師的角度看，心電圖X線相對于其他幾項考試，是最不能表達一個醫(yī)生的臨床力量的。四個主觀考題，才是應當重點培訓、重點考核、是最能表達同學素養(yǎng)、老師帶教成果和衛(wèi)生局培訓效果的指標。應當依據重要程度作一權重，而不是機械地單獨考核定人生死。再回過頭來說說培訓本身。

從衛(wèi)生局的提法，我認為這個培訓屬于醫(yī)師畢業(yè)后連續(xù)教育的內容。由于依據醫(yī)師法的規(guī)定，只要符合醫(yī)師資格考試條件的就允許考執(zhí)照，就可以行醫(yī)。之前的全部醫(yī)師包括主任、教授、衛(wèi)生局各級從醫(yī)生轉行政的各個領導，都是這么過來的。當然并不是拿了照就可以完全獨立行醫(yī)，在很多有風險的醫(yī)療活動中，低年的住院醫(yī)師只能充當助手，還需要進一步的連續(xù)教育。這對醫(yī)生這個行業(yè)而言是一件格外重要的事情。我曾經問過不少接受培訓的醫(yī)生，為什么他們反對這個培訓？是這個培訓不好，還是培訓之外的事情讓他們不情愿接受培訓？

這幾天我從問到的狀況中漸漸獲得了一些答案。

1.他們認為目前的培訓超出了連續(xù)教育的層面，而是提升到了資質考試的層面。國家醫(yī)師法規(guī)定了醫(yī)同學在拿到兩證〔醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)醫(yī)師證〕后可以行醫(yī)，上海市卻規(guī)定這些人不能行醫(yī)，必需到指定醫(yī)院接受培訓接受考核，假如考核不過，那么即使有兩證也不得行醫(yī)，是個很大的沖突。而且這些醫(yī)生，尤其是博士畢業(yè)生，大局部已經在上海成家，除非你離開上海去外地行醫(yī)，否那么你就無條件必需接受培訓，有霸王之嫌；

2.他們認為目前的培訓，有培訓之名而無培訓之實。所謂的培訓，只是在各大醫(yī)院本身就有的本科生帶教、爭辯生輪轉的根底上增加了一個名頭。沒有明確的帶教方案、沒有獨立的培訓課程、也沒有配套的學習資源。這一點，從我這個帶教老師角度看，我認為他們說的對，是我們的教育機構做的格外差的。各大醫(yī)院臨床工作格外繁忙，醫(yī)生同時還要兼任教、研工作，精力是有限的。所謂帶同學，其實就是讓他們在臨床干活、重復勞動尤其是文字工作如病例書寫和體力工作搬送病人各種跑腿等等，真正認真帶教的醫(yī)生很少，有心帶教也很難始終保持。這是讓我所汗顏的，我認為這是實際狀況。而且我當年也是在這樣的環(huán)境里成長起來；

3.他們認為這是醫(yī)學教育的開倒車。我國的醫(yī)學爭辯生教育其實是一個專科醫(yī)生教育。從報考開頭，不管你之前是否有過臨床工作閱歷，都會確定一個?？?，比方普外科、胸外科、骨科等等。即便在爭辯生期間進行輪轉，大局部時間也是在接受?？平逃€人的學習時間也主要會安排在?？茖W習上。那么是不是可以說這些人都只會看?？萍膊?？他們認為不是的。從我自己成長的經受來看，我同意他們的觀點。雖然我始終在自己的?？茖W習、工作至今，但是由于現(xiàn)在疑難病例和具有多種合并癥的病人越來越向大醫(yī)院集中，在把握?？萍寄艿耐瑫r，對交叉學科如高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等外科合并癥的診斷和處理上，也是完全合格的?！伯斎滑F(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境下更多的是初步診斷，最終診斷和處理還是需要相關的?？漆t(yī)師來會診執(zhí)行，中間有個法律問題〕那么現(xiàn)在的住院醫(yī)師標準化培訓又把已經接受碩博6年專科學習的醫(yī)生拉回到和本科生一樣的水平去考核，和本科生去拼醫(yī)學全科的考試成果，相當于否認了高等醫(yī)學院校的爭辯生教育，抹殺了同學們6年的努力；至于培訓之外的一些因素，比方收入待遇、人事關系等等，從他們的言語可以感覺到，也是格外不滿的。從他們的話里我感到一種無名的，然而又是無奈的生氣。他們很有想法，有很多想法是我們這些不在其中的人無法產生的。

我突然有一個想法。我們現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境里，這個問題那個問題，老百姓看病難看病貴，醫(yī)生工作忙工作累，醫(yī)保始終改始終改，中間的那么多政策，為什么好像永久解決不了問題。就像這個培訓，政策制定者，是不是應當多去聽聽接受政策的人比方醫(yī)學畢業(yè)生的心聲，是不是該多去征求納稅人和將來直接受影響的老百姓們的看法。是不是可以以各種調查表、座談會的形式，大家一起來相互溝通和傾聽，不要割裂開來，好心辦壞事。

同時，在內心深處，我感到深深的擔憂，我擔憂在這么一個環(huán)境下成長起來的醫(yī)生，他們本身的心智是不是健全，會不會畸形。在這個培訓制度下出來的醫(yī)生，和在一個平和環(huán)境下出來的醫(yī)生，質量如何比擬？社會是否滿足？

自私點說，我們也有一天會是病人，我們是不是足夠信任自己的教育，讓我們能在某一天把自己放心地交到他們手中？假如說我們做的不夠，是不是我們應當檢討自己，而不是把問題丟給同學？

同學有錯嗎？

誰來救救他們呢？

凌亂地寫了這么多，謹獻給即將離開的他和已