醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)醫(yī)學(xué)

醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)醫(yī)學(xué)當(dāng)前1頁(yè)，總共99頁(yè)。病歷的定義是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像資料、切片等資料的總和，包括門(mén)診病歷和住院病歷。病歷與病案當(dāng)前2頁(yè)，總共99頁(yè)。《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)病歷的規(guī)定共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容

-醫(yī)療過(guò)錯(cuò)舉證對(duì)病歷的要求（58條2,3項(xiàng)）

-病歷書(shū)寫(xiě)與保管（61條1款）

-患者的病歷和知情權(quán)（61條2款）

-患者的病歷隱私權(quán)（62條）

2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)當(dāng)前3頁(yè)，總共99頁(yè)。醫(yī)療中引起醫(yī)療糾紛常見(jiàn)原因1、病歷涂改、刀刮、粘貼無(wú)法鑒定2、醫(yī)生模仿簽名3、病人請(qǐng)假期間仍書(shū)寫(xiě)病歷4、手術(shù)名稱左右寫(xiě)錯(cuò)，手術(shù)后不做病理5、病歷記錄不詳細(xì)，時(shí)間觀缺陷6、護(hù)理記錄與醫(yī)生病程記錄內(nèi)容不一致7、未按時(shí)完成病歷（空項(xiàng)）8、未取得資質(zhì)、未注冊(cè)非法行醫(yī)9、泄露患者隱私10、告知（輸血）、溝通不到位11、病歷丟失難舉證（單頁(yè)丟失，重要檢查單丟失）12、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果無(wú)分析處理，失去早診斷早治療的機(jī)會(huì)13、過(guò)度醫(yī)療……當(dāng)前4頁(yè)，總共99頁(yè)。十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度對(duì)病歷的規(guī)定1、首診負(fù)責(zé)制

2、三級(jí)醫(yī)師查房制

3、疑難病例討論制度

4、術(shù)前病例討論制度

5、死亡病例討論制度

6、危重病人搶救制度

7、會(huì)診制度

8、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度

9、手術(shù)分級(jí)管理制度

10、醫(yī)患溝通制度

11、交接班記錄當(dāng)前5頁(yè)，總共99頁(yè)。病歷的價(jià)值1、醫(yī)療方面2、教學(xué)方面3、科研方面4、醫(yī)院管理方面5、在法律證據(jù)方面6、醫(yī)療保險(xiǎn)方面當(dāng)前6頁(yè)，總共99頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)意義1、是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑2、是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一當(dāng)前7頁(yè)，總共99頁(yè)。病歷的分類(lèi)病歷的分類(lèi)

1、按種類(lèi)：門(mén)診病歷、門(mén)診手冊(cè)、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷

2、按時(shí)間：運(yùn)行病歷和出院病歷當(dāng)前8頁(yè)，總共99頁(yè)。病歷的組成一、門(mén)（急）診病歷的組成

1、病歷首頁(yè)（手冊(cè)封面）

2、病歷記錄

3、化驗(yàn)單

4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料二、住院病歷的組成

1、住院病歷首頁(yè)

2、入院記錄

3、病程記錄

4、知情同意書(shū)

5、醫(yī)囑單

6、體溫單

7、輔助檢查報(bào)告單當(dāng)前9頁(yè)，總共99頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)原則及基本要求一、原則:客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范二、基本要求1、按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)2、文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確3、使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文

當(dāng)前10頁(yè)，總共99頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限

在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（包括上級(jí)醫(yī)師修改）門(mén)急診病歷：患者就診時(shí)及時(shí)完成搶救急危患者：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。首次病程記錄：8小時(shí)危重至少一天病重至少2天日常病程記錄病情穩(wěn)定的3天入院記錄、出院記錄（死亡記錄）、24小時(shí)入出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、輔助檢查資料等檢查結(jié)果：24小時(shí)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天死亡病例討論記錄：一周內(nèi)階段小結(jié)：每個(gè)月當(dāng)前11頁(yè)，總共99頁(yè)。

病歷書(shū)寫(xiě)基本要求

4、語(yǔ)句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，時(shí)間采取24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)急診病歷、危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至秒記錄方式：兩種:2011-05-12,14:00

或2011.05.12.14:00

取消am、pm記錄方式

當(dāng)前12頁(yè)，總共99頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求5、用筆：病歷書(shū)寫(xiě)：藍(lán)黑墨水、碳素墨水；需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆取消醫(yī)囑：紅墨水筆標(biāo)“取消”并簽名過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷及簽名不要求用紅色筆書(shū)寫(xiě)

門(mén)（急）診病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水;不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆當(dāng)前13頁(yè)，總共99頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求6、修改：

1）均用雙平行線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名

2）重要字不得修改，如“左、右、良、惡”等

3）不得涂、刮、粘等

4）本人：用同色筆－－藍(lán)黑墨水

5）上級(jí)醫(yī)師簽名：不用紅筆當(dāng)前14頁(yè)，總共99頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求7、病歷應(yīng)按規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

1、試用期醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)由經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

2、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。病程記錄內(nèi)容超過(guò)半行的，醫(yī)生簽名在第二行，不超過(guò)半行的，簽名在同一行。當(dāng)前15頁(yè)，總共99頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求8、病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全，標(biāo)注頁(yè)碼，排列正確。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第1、2……頁(yè)，病程記錄第1、2……頁(yè)等。9、各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫(xiě)，不得空項(xiàng)，檢查結(jié)果24小時(shí)歸入病歷。當(dāng)前16頁(yè)，總共99頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求9、知情同意書(shū)應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署不具備完全民事行為能力人，由其法定代理人簽字因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字搶救生命時(shí)，法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字當(dāng)前17頁(yè)，總共99頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求10、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。當(dāng)前18頁(yè)，總共99頁(yè)。打印病歷內(nèi)容及要求1、打印病歷是應(yīng)指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔、WPS文檔等）。2、打印病歷應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。4、打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。當(dāng)前19頁(yè)，總共99頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與既往不同之處病歷書(shū)寫(xiě)基本要求方面的不同1、原則中增加了“規(guī)范”2、用筆規(guī)定門(mén)（急診）病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆3、病歷中日期和時(shí)間的使用當(dāng)前20頁(yè)，總共99頁(yè)。病歷格式和內(nèi)容方面的不同一、“住院志”更名為“入院記錄”“住院病歷”（大病歷）更名為“入院病歷”“手術(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄”二、新增了“有創(chuàng)診療操作記錄”、“麻醉術(shù)前訪視記錄”、“手術(shù)安全核查記錄”、“麻醉術(shù)后訪視記錄”、“輸血治療知情同意書(shū)”、“病危（重）通知書(shū)”等病歷內(nèi)容。三、明確了急診患者留院觀察期間需書(shū)寫(xiě)急診留觀記錄。急診留觀記錄可記錄在門(mén)（急）診病歷上，也可建立留觀病歷。當(dāng)前21頁(yè)，總共99頁(yè)。病歷格式和內(nèi)容方面的不同四、擴(kuò)大了病程記錄的范圍。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。當(dāng)前22頁(yè)，總共99頁(yè)。五、入院記錄與以往不同之處

格式：１、住址改為出生地

2、男性病人增加了婚育史（從個(gè)人史中分出）

3、入院記錄中的輔助檢查應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，每項(xiàng)標(biāo)注日期。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，除寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱外，還需寫(xiě)明檢查編號(hào)，單位及編號(hào)加括號(hào)?？h級(jí)以上醫(yī)院實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。不再標(biāo)注檢查日期、項(xiàng)目、結(jié)果。順序?yàn)槿掌凇㈨?xiàng)目、結(jié)果，外單位加機(jī)構(gòu)名稱及編號(hào)

3、初步診斷后跟診斷，不挫行。當(dāng)前23頁(yè)，總共99頁(yè)。當(dāng)前24頁(yè)，總共99頁(yè)。4、對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫(xiě)病案首頁(yè)上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄上不要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等。當(dāng)前25頁(yè)，總共99頁(yè)。首次病程記錄與以往不同之處

一、格式：1、時(shí)間頂頭2、數(shù)字不加括弧3、初步診斷后緊跟診斷，每個(gè)診斷占一行4、診斷依據(jù)另起行開(kāi)始寫(xiě)，數(shù)字和”診“字對(duì)齊。5、診療計(jì)劃另起行開(kāi)始寫(xiě)，數(shù)字和”診“字對(duì)齊。二、內(nèi)容：1、細(xì)化了首次病程記錄中病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃的內(nèi)容。2、增加了“擬診討論”名詞。3、擬診明確者可以不寫(xiě)鑒別診斷。當(dāng)前26頁(yè)，總共99頁(yè)。當(dāng)前27頁(yè)，總共99頁(yè)。三、縮短了日常病程記錄書(shū)寫(xiě)間隔時(shí)間，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。四、明確了會(huì)診及會(huì)診記錄完成的時(shí)間。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。外院醫(yī)師會(huì)診者需注明會(huì)診醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。五、所有的病例討論記錄（疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄）需有記錄者和主持人雙方簽名。當(dāng)前28頁(yè)，總共99頁(yè)。六、術(shù)前小結(jié)中增加了術(shù)前手術(shù)者查看患者的相關(guān)情況記錄。七、手術(shù)記錄中增加了手術(shù)指導(dǎo)者欄目；明確要求手術(shù)者只能有一人；手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)記錄必須有手術(shù)者簽名（包括外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)時(shí)）。一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書(shū)寫(xiě)。八、取消了一般患者護(hù)理記錄，只對(duì)病情（病危）患者書(shū)寫(xiě)“病重（病危）患者護(hù)理記錄”當(dāng)前29頁(yè)，總共99頁(yè)。知情同意書(shū)與以往不同之處

1、規(guī)定了簽署書(shū)面知情同意書(shū)的醫(yī)療活動(dòng)范圍和告知內(nèi)容。即在實(shí)施手術(shù)前、麻醉前、輸血（血液制品）前、特殊檢查（特殊治療）前及患者病危（病重）時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患方說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。2、明確了知情同意書(shū)上醫(yī)方、患方的簽名資格和順序?；挤讲粌H簽名，而且需簽署意見(jiàn)。手術(shù)同意書(shū)由經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者簽名。3、增加并明確規(guī)定了“輸血（血液制品）治療知情同意書(shū)”、“病危（重）通知書(shū)”的具體內(nèi)容。（110-112頁(yè)）當(dāng)前30頁(yè)，總共99頁(yè)。規(guī)范了產(chǎn)科病歷的書(shū)寫(xiě)格式和內(nèi)容

1、對(duì)經(jīng)陰道分娩：需有入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無(wú)情況均需添寫(xiě)）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書(shū)等。當(dāng)前31頁(yè)，總共99頁(yè)。2、對(duì)于行剖宮產(chǎn)者①若為指征明確的剖宮產(chǎn)(包括社會(huì)因素、無(wú)并發(fā)癥者)，不需書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書(shū)寫(xiě)住院病歷。②對(duì)有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書(shū)寫(xiě)，需書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書(shū)寫(xiě)產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤(pán)情況的記錄。③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)：先按經(jīng)陰道分娩者書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書(shū)寫(xiě)。

當(dāng)前32頁(yè)，總共99頁(yè)。3、對(duì)行引產(chǎn)者：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書(shū)寫(xiě)。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書(shū)、出院記錄等。當(dāng)前33頁(yè)，總共99頁(yè)。入院記錄的內(nèi)容及要求一、主訴1、主訴是患者就診的主要癥狀(或體征）及持續(xù)時(shí)間。2、主訴應(yīng)簡(jiǎn)明精煉，一般不超過(guò)20個(gè)字，應(yīng)圍繞第一診斷。3、主訴一般用癥狀學(xué)名詞，特殊情況（如化療）、醫(yī)學(xué)影像檢查、化驗(yàn)檢查異常結(jié)果也可作為主訴。4、主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按先后順序列出，一般不超過(guò)3個(gè)。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”。在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。當(dāng)前34頁(yè)，總共99頁(yè)。二、現(xiàn)病史1、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及病情發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療情況以及睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等當(dāng)前35頁(yè)，總共99頁(yè)。2、書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意1）、現(xiàn)病史描述的內(nèi)容要與主訴一致。2）、書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意層次清晰，盡可能反應(yīng)疾病的發(fā)展和演變情況。3）、凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。4）對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱須加引號(hào)“”5）發(fā)病來(lái)一般情況只包括精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重當(dāng)前36頁(yè)，總共99頁(yè)。三、既往史1、內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物過(guò)敏及藥物過(guò)敏史2、書(shū)寫(xiě)既往史時(shí)應(yīng)注意1）、與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需要治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2）、對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物需加引號(hào)“”.3）、手術(shù)外傷史應(yīng)寫(xiě)明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。4）、食物或藥物過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明過(guò)敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等。四、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史當(dāng)前37頁(yè)，總共99頁(yè)。

前面四部分實(shí)際上就是病史采集。例如：患者男性，40歲，反復(fù)上腹部疼痛10年，黑便1天。主訴：反復(fù)上腹部疼痛10年，黑便1天?，F(xiàn)病史：（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

A、發(fā)病誘因：是否有飲酒、飽餐、饑餓或受涼等當(dāng)前38頁(yè)，總共99頁(yè)。B、腹痛的部位、性質(zhì)（脹痛、刺痛、刀割樣）、程度，與進(jìn)食有無(wú)關(guān)系，疼痛有無(wú)放射C、發(fā)病時(shí)的體位D、大便的顏色、性狀、次數(shù)及量E、伴隨癥狀：是否有腹脹、反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐、嘔血、心慌、頭暈等F、發(fā)病以來(lái)的一般情況：精神狀態(tài)、食欲如何、體重有無(wú)變化，小便是否正常。當(dāng)前39頁(yè)，總共99頁(yè)。（2）診療經(jīng)過(guò)：A、是否到醫(yī)院就診過(guò)，是否做過(guò)相關(guān)的輔助檢查，若做過(guò)檢查結(jié)果如何？B、是否用藥，如果用藥了，為何種藥物？療效如何？（3）相關(guān)病史的詢問(wèn)：是否服用過(guò)非甾體抗炎藥既往史：A、有無(wú)藥物過(guò)敏史B、既往有無(wú)慢性肝膽、胃腸病史等等當(dāng)前40頁(yè)，總共99頁(yè)。五、體格檢查體格檢查中應(yīng)注意1）按系統(tǒng)順序、查體順序書(shū)寫(xiě)；2）記錄陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征；3）表述要具體、準(zhǔn)確:如“淋巴結(jié)無(wú)腫大”應(yīng)寫(xiě)為“淺表淋巴結(jié)未捫及腫大”等。4專(zhuān)科檢查：除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專(zhuān)科均應(yīng)書(shū)寫(xiě)專(zhuān)科檢查。當(dāng)前41頁(yè)，總共99頁(yè)。六、輔助檢查

1、病人入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。寫(xiě)明檢查日期。如在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱。我省實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度，凡被列入全省臨床檢驗(yàn)“一單通”名單的臨床實(shí)驗(yàn)室被認(rèn)可專(zhuān)業(yè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告，未超出該檢驗(yàn)項(xiàng)目周期性變化規(guī)律所允許的時(shí)間，在不影響正常診斷治療，檢驗(yàn)單據(jù)或復(fù)印件又能隨同病歷保存的情況下，全省各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其予以認(rèn)可，檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件可存入病歷作為診療依據(jù)，對(duì)于影像學(xué)檢查，凡拍攝部位正確、影片質(zhì)量可靠、達(dá)到診斷要求的x線片及CR、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)成像(PET、SPECT），患者病情穩(wěn)定未出現(xiàn)異常變化的不應(yīng)重新拍片，可根據(jù)該影像學(xué)資料作出診斷結(jié)論，存入病歷。2、順序：1）病理報(bào)告單

2）醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單（超聲、X線、CT報(bào)告）

3）化驗(yàn)報(bào)告單3、跌瓦式排列，右上方標(biāo)明時(shí)間及項(xiàng)目當(dāng)前42頁(yè)，總共99頁(yè)。七、初步診斷

1、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。不再有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”，如在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與入院診斷不相符，需要修正及補(bǔ)充者，要在病程記錄中體現(xiàn)

2、書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)，病名要規(guī)范，書(shū)寫(xiě)要標(biāo)準(zhǔn)。選擇好第一診斷，分清主次，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫(xiě)在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫(xiě)在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，并發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見(jiàn)的疾病和其他疾病的診斷。（如：）當(dāng)前43頁(yè)，總共99頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求8、格式內(nèi)容：患者知情同意書(shū)：手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查或特殊治療同意書(shū)(手術(shù)者或第一助手簽字)醫(yī)患簽名

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。醫(yī)囑：醫(yī)護(hù)親筆簽名(執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)師)當(dāng)前44頁(yè)，總共99頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求9、權(quán)限：病歷內(nèi)容按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員：應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)師：應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定是否可以書(shū)寫(xiě)，并審閱簽字，以示負(fù)責(zé)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師：當(dāng)前45頁(yè)，總共99頁(yè)。再次或多次入院記錄

同一疾病再次住入同一醫(yī)院特點(diǎn)：

1、主訴：本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間

2、現(xiàn)病史：

3、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家庭史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”

4、住院號(hào)同第一次入院記錄

5、由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。當(dāng)前46頁(yè)，總共99頁(yè)。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄1、患者入院不足24小時(shí)出院，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。入院超過(guò)8小時(shí)出院的，需書(shū)寫(xiě)首次病程記錄2、內(nèi)容包括患者姓名、性、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、別入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等當(dāng)前47頁(yè)，總共99頁(yè)。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄1、患者入院不足24小時(shí)死亡的，由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，入院超過(guò)8小時(shí)出院的，需書(shū)寫(xiě)首次病程記錄2、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等注意：1）應(yīng)寫(xiě)死亡討論記錄

2）建立死亡病歷討論本

3）死亡病例討論制度當(dāng)前48頁(yè)，總共99頁(yè)。病程記錄：體現(xiàn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：（1）患者的病情變化情況；（如體溫變化）（2）重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；（3）上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)；（4）所采取的診療措施及效果；（5）醫(yī)囑更改及理由；（6）向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。當(dāng)前49頁(yè)，總共99頁(yè)。1）首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)（包括主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查結(jié)果）、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。高度概括，突出特點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。（注意要有病例特點(diǎn)）要有主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案當(dāng)前50頁(yè)，總共99頁(yè)。2）日常病程記錄指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱修改簽名。時(shí)限：病危：隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，至少每天1次。病重：至少2天記錄1次。對(duì)病情穩(wěn)定：至少3天記錄1次。病人特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)與治療計(jì)劃，切忌記流水帳。三級(jí)醫(yī)師查房制度當(dāng)前51頁(yè)，總共99頁(yè)。術(shù)后首次病程記錄：由參加手術(shù)人員術(shù)后即刻完成。手術(shù)前一天書(shū)寫(xiě)術(shù)前小節(jié)、術(shù)后連記三天病程記錄（至少有一次手術(shù)者檢查病人的記錄），會(huì)診當(dāng)天、特殊檢查（治療）及侵入性操作后當(dāng)天及次日、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄（上級(jí)醫(yī)師是否同意出院）當(dāng)前52頁(yè)，總共99頁(yè)。

上級(jí)醫(yī)師查房記錄：1、上級(jí)醫(yī)師：包括主治、副主任、主任醫(yī)師。2、標(biāo)記查房醫(yī)師的姓名（全名）+專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。

2011-2-22，8：00王海濤副主任醫(yī)師查房記錄內(nèi)容：上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等。3、上級(jí)醫(yī)師自己書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)要寫(xiě)明自己的姓名和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱內(nèi)容：補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及提出有針對(duì)性的診療計(jì)劃等。4、日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)限：病?！辽倜刻煲淮?；病重—2-3天一次，一般患者—每周1—2次5、上級(jí)醫(yī)師簽字不用紅筆

當(dāng)前53頁(yè)，總共99頁(yè)。

6、對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或副主任醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的查房記錄，查房?jī)?nèi)容要解決當(dāng)前醫(yī)療疑難問(wèn)題，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展7、查房記錄應(yīng)體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平，要避免使用“某某副主任醫(yī)師同意以上診斷和治療”等無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的記錄當(dāng)前54頁(yè)，總共99頁(yè)。疑難病例討論記錄1、對(duì)確診困難或療效不滿意病例討論。2、由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持3、內(nèi)容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。4、記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見(jiàn)。5、專(zhuān)人記錄，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人審閱簽名。6、疑難病例討論制度7、疑難病例討論本當(dāng)前55頁(yè)，總共99頁(yè)。死亡病例討論記錄患者死亡后1周內(nèi)完成由科主任或副高以上的醫(yī)師主持討論內(nèi)容：主要對(duì)患者疾病診斷和病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析，重點(diǎn)分析死亡的原因和影響因素。討論內(nèi)容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。另起一頁(yè)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師記錄，主持人審閱簽名。每一死亡病例都要有死亡討論，根據(jù)病情可簡(jiǎn)可繁。死亡病例討論制度死亡病例討論本當(dāng)前56頁(yè)，總共99頁(yè)。交（接）班記錄1、患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，由交班和接班的住院醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行很簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。

2、內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

3、交接班制度當(dāng)前57頁(yè)，總共99頁(yè)。交（接）班記錄交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之極，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成。接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。當(dāng)前58頁(yè)，總共99頁(yè)。

轉(zhuǎn)科記錄患者住院期間出現(xiàn)他科病情，而本科疾病和治療已告一段落，或他科疾病比本科疾病更為緊急，需要轉(zhuǎn)科診療轉(zhuǎn)科要經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成；轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。當(dāng)前59頁(yè)，總共99頁(yè)。轉(zhuǎn)科記錄

內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出（入）日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。當(dāng)前60頁(yè)，總共99頁(yè)。

階段小結(jié)1、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)其病情及診療情況所作的總結(jié)。2、由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，每月1次。3、內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。4、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)。當(dāng)前61頁(yè)，總共99頁(yè)。搶救記錄1、指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。

2、內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施（按時(shí)間順序）、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度和要求等。由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師詳細(xì)、如實(shí)書(shū)寫(xiě)。在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救時(shí)間及記錄時(shí)間。死亡病人死亡前必須有搶救記錄。（放棄治療除外）尸檢：病人死亡，應(yīng)記錄患者家屬及代理人對(duì)尸檢的態(tài)度及意見(jiàn)原因有爭(zhēng)議的必須簽署尸檢同意或拒絕協(xié)議書(shū)當(dāng)前62頁(yè)，總共99頁(yè)。病危病重通知書(shū)1、患者發(fā)生病危應(yīng)立即開(kāi)病危醫(yī)囑，并立即通知患者親屬。2、講明病危發(fā)生的原因、處理、后果以及親屬應(yīng)做的準(zhǔn)備。

病危通知書(shū)：一式兩份，一份歸病歷中保存，另一份交患者家屬

只要醫(yī)囑有，必須開(kāi)具病危通知書(shū)。當(dāng)前63頁(yè)，總共99頁(yè)。會(huì)診記錄

1、內(nèi)容申請(qǐng)會(huì)診記錄：會(huì)診意見(jiàn)記錄：常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

2、會(huì)診當(dāng)天要有病程記錄，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，記錄所采納的會(huì)診意見(jiàn)。

3、會(huì)診記錄另頁(yè)書(shū)寫(xiě)

4、會(huì)診制度當(dāng)前64頁(yè)，總共99頁(yè)。術(shù)前小結(jié)

1、指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。

2、內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)（術(shù)前、中、后），并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況

3、擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)。在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成。急癥手術(shù)可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中

當(dāng)前65頁(yè)，總共99頁(yè)。術(shù)前討論記錄

1、患者病情較重或手術(shù)難度較大都要有術(shù)前討論記錄由科主任或（副）主任醫(yī)師主持，手術(shù)前完成。

2、討論主要內(nèi)容：擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施。記錄內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。（不能寫(xiě)“術(shù)前準(zhǔn)備已完成”）

3、手術(shù)者必須參加討論當(dāng)前66頁(yè)，總共99頁(yè)。3、術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成4、參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加術(shù)前討論，主持人應(yīng)對(duì)術(shù)前討論記錄審閱修改并簽名。5、術(shù)前病例討論制度當(dāng)前67頁(yè)，總共99頁(yè)。麻醉術(shù)前訪視記錄1、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視另立單頁(yè)。2、麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別年齡、科別、病歷號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。當(dāng)前68頁(yè)，總共99頁(yè)。麻醉記錄

1、主要記錄麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施。麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)，完成時(shí)間同患者離開(kāi)手術(shù)室時(shí)間。

2、內(nèi)容：

3、麻醉記錄單：?jiǎn)为?dú)一頁(yè)。除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡實(shí)行其他麻醉者都必須填寫(xiě)麻醉記錄單。

4、術(shù)中改變麻醉方式時(shí)，需重新告知，簽署新的知情同意書(shū)，并記錄理由。當(dāng)前69頁(yè)，總共99頁(yè)。手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)安全核查記錄是指由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核查的記錄，輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。當(dāng)前70頁(yè)，總共99頁(yè)。麻醉術(shù)后訪視記錄1、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。2、麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，住院患者離開(kāi)PACU之后的48小時(shí)內(nèi)至少隨訪一次。3、麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病歷號(hào)、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管導(dǎo)管等。如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。當(dāng)前71頁(yè)，總共99頁(yè)。手術(shù)記錄1、指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。2、手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，僅限1人。特殊情況下第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。(外院醫(yī)師為指導(dǎo)者)注明時(shí)間。3、一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能有一名手術(shù)者全部書(shū)寫(xiě)。4、內(nèi)容：嚴(yán)格按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行手術(shù)和記錄5、如術(shù)中改變?cè)中g(shù)方式，需闡明理由，并征求近親屬的意見(jiàn)簽字后執(zhí)行。6、術(shù)中使用特殊物品——植入物、說(shuō)明書(shū)貼在手術(shù)記錄中7、手術(shù)切除物一定要送病理。當(dāng)前72頁(yè)，總共99頁(yè)。術(shù)后首次病程記錄1、參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。與手術(shù)記錄一致。

2、術(shù)后要求有連記三天的病程記錄.當(dāng)前73頁(yè)，總共99頁(yè)。出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審閱簽名內(nèi)容：主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。單獨(dú)一頁(yè)，一式兩份，原始件放入病歷，復(fù)印件交患者或家屬。當(dāng)前74頁(yè)，總共99頁(yè)。5、死亡記錄凡是對(duì)死亡患者住院期間，診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄內(nèi)容：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因(直接原因)、死亡診斷(包括死亡前診斷的各種原因)等。在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，死亡時(shí)間記錄到分鐘單獨(dú)一頁(yè)，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審核簽名當(dāng)前75頁(yè)，總共99頁(yè)。3、知情同意書(shū)《侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中明確規(guī)定因此，在具體的醫(yī)療活動(dòng)中，認(rèn)真落實(shí)患者的知情同意權(quán)，已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的法定責(zé)任和義務(wù)。當(dāng)前76頁(yè)，總共99頁(yè)。

知情：指患者對(duì)病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用開(kāi)支等真實(shí)情況的了解、被告知的權(quán)利。同意：指患者在知情的情況下有選擇、接受或拒絕的權(quán)利（自主醫(yī)療權(quán)）。知情并不等于同意，同意必須以知情為前提。知情同意貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中。定期醫(yī)患溝通包括：門(mén)診溝通、入院溝通、住院溝通、出院溝通當(dāng)前77頁(yè)，總共99頁(yè)。告知的內(nèi)容

患者入院時(shí)告知治療過(guò)程中告知?jiǎng)?chuàng)傷性治療中告知改變治療方案之前告知對(duì)無(wú)行為能力人住院時(shí)特別告知其他環(huán)節(jié)告知當(dāng)前78頁(yè)，總共99頁(yè)。

方式：口頭告之，病歷記錄簽署書(shū)面知情同意書(shū)：手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血（血液制品）治療知情同意書(shū)、特殊檢查、治療同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)當(dāng)前79頁(yè)，總共99頁(yè)。

意義：發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，知情同意書(shū)是法律責(zé)任的重要書(shū)證。當(dāng)前80頁(yè)，總共99頁(yè)。書(shū)面知情同意書(shū)：個(gè)體化1、各類(lèi)手術(shù)、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療：2、輸血及血液制品：輸血前化驗(yàn)項(xiàng)（每位患者都要查，拒絕者簽字）3、實(shí)施麻醉4、開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)：準(zhǔn)入5、開(kāi)展臨床實(shí)驗(yàn)性治療6、術(shù)中冰凍切片快速病理檢查7、對(duì)患者實(shí)施化療、放療、抗癆治療等當(dāng)前81頁(yè)，總共99頁(yè)。書(shū)面知情同意書(shū)：8、醫(yī)保患者使用自費(fèi)藥品及材料9、使用貴重藥品及用品等10、急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情況下，患方或親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院的。11、尸檢：同意、拒絕12、特殊患者（如精神異?；颊撸┨貏e告知13、拒絕特殊檢查、治療等當(dāng)前82頁(yè)，總共99頁(yè)。手術(shù)知情同意書(shū)指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。形式：個(gè)體化格式化：病種、手術(shù)方式、手術(shù)大小、手術(shù)急緩當(dāng)前83頁(yè)，總共99頁(yè)。特殊檢查、特殊治療同意書(shū)指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。形式：檢查、治療的種類(lèi)：胃鏡、纖支鏡病種：急淋、肺結(jié)核

……當(dāng)前84頁(yè)，總共99頁(yè)。知情同意書(shū)履行的主體完全民事行為能力人不具備完全民事行為能力人限制性民事行為能力人無(wú)民事行為能力人法定代理（監(jiān)護(hù)人）：未成年人，精神病人近親屬擔(dān)當(dāng)知情同意時(shí)必須是完全民事行為能力人當(dāng)前85頁(yè)，總共99頁(yè)。醫(yī)方：項(xiàng)目實(shí)施者親自談話簽名。（誰(shuí)實(shí)施，誰(shuí)談話，誰(shuí)簽字）患方：具備完全民事行為能力：法定代理人因病無(wú)法簽字：近親屬—關(guān)系人搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)先征求其家屬的意見(jiàn)，并在病歷中記錄。近親屬—法定代理人或者關(guān)系人當(dāng)前86頁(yè)，總共99頁(yè)。6、醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)有由執(zhí)業(yè)醫(yī)師直接寫(xiě)在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)書(shū)寫(xiě)（不能護(hù)士轉(zhuǎn)抄）。時(shí)間到分鐘。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士親筆簽名每項(xiàng)醫(yī)囑包含一個(gè)內(nèi)容。不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑取消用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑不用“取消”，直接在同一時(shí)間停用當(dāng)前87頁(yè)，總共99頁(yè)。醫(yī)囑所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會(huì)診、病理檢查等。同一時(shí)間同一醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，簽名封兩頭，中間用“:”表示，時(shí)間不封底醫(yī)囑（單）：分長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑（單）輔助檢查“執(zhí)行者簽名”欄由護(hù)士填寫(xiě)（如心電圖）“定于XX點(diǎn)在硬膜外麻醉下……”“執(zhí)行者簽名”欄由醫(yī)生填寫(xiě)，術(shù)前準(zhǔn)備“執(zhí)行者簽名