第七節(jié)原蟲感染

本文格式為Word版，下載可任意編輯——第七節(jié)原蟲感染第七節(jié)原蟲感染,瘧疾malaria,學(xué)習(xí)目標(biāo),瘧疾常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題和措施。

瘧疾流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、輔佐檢查及處理要點(diǎn)。

瘧原蟲的病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理。,掌管,理解,了解,,,瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲引起的寄生原蟲病。,,間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作，常有復(fù)發(fā)；

三日瘧每三日發(fā)作一次；

惡性瘧發(fā)熱不規(guī)矩，常無復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦型瘧疾。,概述,瘧原蟲→人血→肝細(xì)胞內(nèi)寄生繁殖→紅細(xì)胞內(nèi)繁殖→紅細(xì)胞成批破碎→間歇性寒戰(zhàn)、高熱、大汗后緩解。,病原學(xué),瘧原蟲間日瘧原蟲（可復(fù)發(fā)）卵形瘧原蟲（可復(fù)發(fā)）三日瘧原蟲惡性瘧原蟲臨床表現(xiàn)重）,生活史,兩階段無性生殖（人體內(nèi)）有性生殖（蚊體內(nèi)）兩宿主中間宿主（人）終宿主（蚊）,肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育,遲發(fā)型間日瘧卵型瘧,紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育,在蚊體內(nèi)的發(fā)育階段,,瘧原蟲的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn),1當(dāng)瘧原蟲在人體肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)增殖時(shí),臨床上無明顯表現(xiàn).2遲發(fā)型子孢子在肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育是復(fù)發(fā)的根源.3間日瘧和卵形瘧有復(fù)發(fā)，惡性瘧和三日瘧無復(fù)發(fā).4紅細(xì)胞破壞,大量裂殖子、瘧色素及代謝產(chǎn)物釋放入血,引起瘧疾發(fā)作.,瘧原蟲的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn),5周期性發(fā)作一片面裂殖子再侵入紅細(xì)胞內(nèi)增殖后再釋放入血.6裂殖子經(jīng)3-6代增殖后發(fā)育成雌雄配子體時(shí),具有傳染性.7人為中間宿主,蚊為終宿主.8肝細(xì)胞內(nèi)期復(fù)發(fā)、潛伏期有關(guān).9RBC內(nèi)期周期性發(fā)作有關(guān).,流行病學(xué),傳染源瘧疾患者和帶瘧原蟲者（血液含成熟配子體）傳播途徑主要途徑蚊蟲叮咬皮膚傳播媒介按蚊（中華按蚊）輸血,流行病學(xué),人群易感性普遍易感免疫力不耐久各型瘧疾間無交錯(cuò)免疫性反復(fù)屢屢感染，再感染時(shí)病癥輕流行特征地區(qū)性熱帶和亞熱帶溫帶流行分布間日瘧惡性瘧三日瘧卵形瘧季節(jié)性夏秋季,發(fā)病機(jī)制,瘧原蟲在肝細(xì)胞和RBC內(nèi)發(fā)育階段一般無病癥。

典型病癥成批細(xì)胞破碎（裂殖子、細(xì)胞因子及代謝產(chǎn)物入血）間歇性發(fā)作裂殖子侵入新的紅細(xì)胞。

帶瘧原蟲者經(jīng)反復(fù)發(fā)作或重復(fù)感染后可獲得確定的免疫力，此時(shí)雖有小量瘧原蟲增殖，可無瘧疾發(fā)作的臨床病癥。,發(fā)病機(jī)制,瘧原蟲的數(shù)量抉擇發(fā)病及病癥的嚴(yán)重程度惡性瘧任何年齡RBC（20RBC）巨量瘧原蟲血癥，最嚴(yán)重的瘧疾類型間日瘧年幼R(shí)BC（25000/mm3）卵形瘧年幼R(shí)BC（25000/mm3）三日瘧衰弱RBC（10000/mm3）,發(fā)病機(jī)制,瘧原蟲在宿主體內(nèi)長(zhǎng)期存在，在自然界持續(xù)傳播的理由生活史特點(diǎn)繁殖周期中產(chǎn)生巨大數(shù)量的子代抗原多樣性,半免疫狀態(tài)，帶蟲免疫（semi-immunestatus,瘧原蟲感染雖不能激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生足夠的細(xì)胞免疫，卻能夠使在不斷發(fā)生的再感染中，展現(xiàn)嚴(yán)重瘧疾的危害性減小，而且可逐步積累確定的免疫力，使感染后瘧原蟲的數(shù)量被抑制在臨床發(fā)作水平以下，對(duì)此種不完全的免疫狀態(tài)，稱為半免疫狀態(tài)。也稱帶蟲免疫。

機(jī)制未激發(fā)機(jī)體足夠的細(xì)胞免疫有效的體液免疫可以明顯裁減原蟲血癥，而徹底除掉瘧原蟲感染主要依靠細(xì)胞免疫,病理變更,RBC增大及粘附微血管堵塞腦組織水腫，充血（腦型瘧）腎損害肺水腫單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有明顯瘧色素冷靜細(xì)胞因子的作用TNF-α、γ-IFN微血管病變、細(xì)胞破壞后釋放的代謝產(chǎn)物、細(xì)胞因子有重要病理意義,臨床表現(xiàn)潛伏期,潛伏期間日瘧及卵形瘧為1315d三日瘧2430d惡性瘧7一12d,突發(fā)寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)持續(xù)10min-2h，伴體溫急速上升高熱持續(xù)2h-6h，體溫可達(dá)40C酸痛，乏力，持續(xù)2-6小時(shí)大汗，體溫驟降，自覺病癥緩解，乏力，1-2h間歇期間日瘧，卵形瘧48h三日瘧72h惡性瘧無規(guī)律反復(fù)發(fā)作多有貧血和脾大,臨床表現(xiàn)典型發(fā)作,腦型瘧疾惡性瘧嚴(yán)重的臨床類型，偶見于間日瘧臨床表現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，意識(shí)障礙病因受染紅細(xì)胞堵塞腦微血管低血糖進(jìn)食缺乏、瘧原蟲消耗、奎寧刺激胰島素分泌細(xì)胞因子,臨床表現(xiàn)惡性瘧疾,過高熱型持續(xù)高熱可達(dá)42℃，譫妄、繼之昏迷、抽搐，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。

腎功衰竭高瘧原蟲血癥阻塞微血管溶血肺水腫高瘧原蟲血癥阻塞微血管腹痛腸道微血管阻塞貧血大量紅細(xì)胞破壞,臨床表現(xiàn)惡性瘧疾,潛伏期7-10天主要為間日瘧臨床表現(xiàn)與蚊傳瘧疾一致無肝內(nèi)繁殖階段，不產(chǎn)生遲發(fā)型裂殖體無復(fù)發(fā),臨床表現(xiàn)輸血后瘧疾,溶血尿毒綜合征hemolyticurinemicsyndrome發(fā)生理由為大量的紅細(xì)胞在血管內(nèi)溶解破壞加之瘧原蟲本身及其釋放的毒素造成的直接微血管病變所致,抗瘧藥物如奎寧及伯氨喹亦可誘發(fā).臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)、腰痛、醬油色尿等急性血管內(nèi)溶血病癥，嚴(yán)重者展現(xiàn)中度以上貧血、黃疸，甚至發(fā)生急性腎功衰竭.,臨床表現(xiàn)黑尿熱,測(cè)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)貧血，WBC正?；虿脺p，大單核細(xì)胞可增高血涂片（薄片及厚片）吉姆薩染色骨髓穿刺涂片（陽性率高）其他測(cè)驗(yàn)室檢查熒光染色、DNA探針雜交、PCR、血清學(xué)方法,診斷,流行病學(xué)資料到過瘧疾流行區(qū)近期有無輸血史臨床表現(xiàn)間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗貧血、脾大腦型瘧在瘧疾發(fā)作數(shù)日后展現(xiàn)神志變更溶血尿毒綜合征測(cè)驗(yàn)室檢查,鑒別診斷,與發(fā)熱疾病鑒別病原學(xué)確實(shí)定傷寒?dāng)⊙Y鉤端螺旋體膽系感染尿路感染腦型瘧疾與神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別中毒性菌痢流行性乙型腦炎,治療抗瘧原蟲治療,抗瘧原蟲治療對(duì)氯喹敏感的瘧疾發(fā)作治療氯喹操縱發(fā)作首選（殺滅RBC內(nèi)期裂殖體），口服吸收快，排泄慢，作用耐久，副作用輕，老年人和心臟病者慎用?？诜?天。

伯安喹操縱復(fù)發(fā)（殺滅肝細(xì)胞內(nèi)裂殖體、“休眠子”），防止傳播（殺滅各型配子體）。不能單獨(dú)操縱發(fā)作（對(duì)RBC內(nèi)期作用差）。副作用有頭暈，惡心嘔吐，腹痛，發(fā)紺等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可急性血管內(nèi)溶血?？诜?天。,耐氯喹瘧疾發(fā)作的治療甲氟喹操縱發(fā)作（較強(qiáng)殺滅RBC內(nèi)期瘧原蟲），長(zhǎng)效制劑。副作用輕，但耐藥株廣泛。一次頓服。

磷酸咯萘啶操縱發(fā)作（殺滅RBC內(nèi)期）?？诜?天。

青蒿素衍生物操縱發(fā)作。有些瘧原蟲有抗藥性。,治療抗瘧原蟲治療,兇險(xiǎn)型瘧疾發(fā)作的治療（靜脈點(diǎn)滴）氯喹用于敏感株治療奎寧用于耐氯喹株治療磷酸咯萘啶青蒿琥酯,治療抗瘧原蟲治療,用于預(yù)防乙胺嘧啶殺滅各種裂殖體，但對(duì)已成熟裂殖體無效，操縱發(fā)作的作用較慢。含藥的血液被按蚊吸入后，可抑制配子體的生長(zhǎng)發(fā)育以防止傳播。,治療抗瘧原蟲治療,腦水腫脫水低血糖檢測(cè)血糖、實(shí)時(shí)校正改善微血管堵塞低分子右旋糖酐黑尿熱停伯氨喹或奎寧，操縱溶血，碳酸氫鈉，少尿或無尿按急性腎衰處理。

慎用腎上腺皮質(zhì)激素療效不切當(dāng),治療對(duì)癥治療,常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù),1．體溫過高與瘧原蟲感染、大量致熱源釋放入血有關(guān)。

（1）休息與隔離發(fā)作期間應(yīng)臥床休息,執(zhí)行昆蟲隔離（2）病情查看留神生命體征查看尤其是熱型特征（3）對(duì)癥護(hù)理寒戰(zhàn)時(shí)留神保暖，加棉被，賦予熱飲；

高熱冰敷和溫水擦浴（4）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑賦予抗瘧藥，緊密查看療效和不良回響；

一旦展現(xiàn)嚴(yán)重毒性回響，立刻停藥并合作醫(yī)生處理,2．潛在并發(fā)癥驚厥、腦疝1病情查看1）查看對(duì)象初次進(jìn)入瘧區(qū)感染患病者、年齡較小的惡性瘧患者2）查看內(nèi)容神志、生命體征、瞳孔等變化，有無顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激征的表現(xiàn)（2）安好護(hù)理（3）用藥護(hù)理留神甘露醇滴速，查看心肺功能,常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù),3．潛在并發(fā)癥黑尿熱1病情查看有無急起寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、尿量驟減、醬油色尿、舉行性貧血、黃疸等表現(xiàn)；

生命體征變化；

記錄24h出入量；

監(jiān)測(cè)RBC、Hgb變化（2）對(duì)癥護(hù)理立刻停用奎寧、伯氨喹