輸液反應(yīng)護(hù)理查房

輸液反應(yīng)護(hù)理查房輸液反應(yīng)護(hù)理查房第一頁(yè)，共38頁(yè)。病例1患者男性，70歲，腹痛來(lái)診經(jīng)外科診室查血、B超、CT確診為闌尾炎輸液室輸液治療：頭孢尼西、奧硝唑、糖鹽輸液后返家，后因寒戰(zhàn)、高熱39℃返回醫(yī)院，重新查血常規(guī)，白細(xì)胞較前明顯升高外科醫(yī)生改口服抗生素，囑患者返家休息第二日，患者退熱第二頁(yè)，共38頁(yè)。病例2患者女性，26歲，惡心、嘔吐來(lái)診于輸液室抗生素靜脈治療，在輸注5%GS+潘南金30ML+VC3g+VB63ML后約10分鐘出現(xiàn)額頭冒汗、心慌、憋氣等不適感當(dāng)班護(hù)士給予減慢滴速，更換白鹽水輸注，更換輸液器，保留靜脈通路；同時(shí)通知值班醫(yī)生，測(cè)心率血壓，較前變化不大約十分鐘后再次詢(xún)問(wèn)患者，較前好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定后給予拔針?lè)导业谌?yè)，共38頁(yè)。病例3第四頁(yè)，共38頁(yè)。內(nèi)容提要概念分類(lèi)產(chǎn)生機(jī)制臨床表現(xiàn)治療與處理觀察與護(hù)理預(yù)防整體應(yīng)急預(yù)案第五頁(yè)，共38頁(yè)。概念初探第六頁(yè)，共38頁(yè)。何為輸液反應(yīng)？輸液反應(yīng)是輸液引起的或與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)總稱(chēng)。第七頁(yè)，共38頁(yè)。輸液反應(yīng)分類(lèi)（狹義）輸液反應(yīng)分類(lèi)發(fā)生機(jī)制備注熱原反應(yīng)內(nèi)毒素、游離菌體蛋白、死菌等污染寒戰(zhàn)發(fā)熱、體溫可達(dá)40度以上，嚴(yán)重可致休克、死亡，一般輸液開(kāi)始20分鐘左右開(kāi)始，也有2~4小時(shí)，一般約持續(xù)0.5~1小時(shí)熱原樣反應(yīng)過(guò)量的不溶性微粒、微晶血管栓塞、靜脈炎、肉芽腫、過(guò)敏反應(yīng)細(xì)菌污染反應(yīng)細(xì)菌或真菌污染比熱原反應(yīng)更加嚴(yán)重的反應(yīng)，輕者與熱原反應(yīng)表現(xiàn)類(lèi)似，重者可有敗血癥藥物過(guò)敏反應(yīng)某種藥物成分或者溶劑、雜質(zhì)等過(guò)敏突發(fā)寒冷、寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、四肢發(fā)冷、高熱、頭痛、惡心、嘔吐、心慌氣急、重者可有喉頭水腫、呼吸困難、煩躁不安、血壓下降、抽搐、意識(shí)障礙、休克等。輕者可為蕁麻疹，過(guò)敏性休克常發(fā)生于給藥后5分鐘以?xún)?nèi)。非活菌的污染第八頁(yè)，共38頁(yè)。輸液反應(yīng)分類(lèi)（廣義）輸液反應(yīng)分類(lèi)發(fā)生機(jī)制備注發(fā)熱反應(yīng)各種致熱原、微粒、細(xì)菌、真菌等污染發(fā)熱反應(yīng)包含上表所述的熱原反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)、細(xì)菌污染反應(yīng)，狹義的輸液反應(yīng)就是發(fā)熱反應(yīng)靜脈炎及血栓性靜脈炎輸入刺激性溶液或靜脈內(nèi)放置塑料管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，穿刺部位感染沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、熱、痛，有時(shí)伴有全身發(fā)熱癥狀。循環(huán)負(fù)荷過(guò)重輸液過(guò)快，或有心肺功能不良者，在短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)多液體急性左心衰的癥狀，患者突感胸悶、呼吸急促、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，面色蒼白、出冷汗，心前區(qū)疼痛或有壓迫感，嚴(yán)重者可自口鼻涌出大量的泡沫樣血性液體；肺部布滿(mǎn)濕啰音；脈搏快且弱；還可有尿量減少、水腫、腹水、頸靜脈怒張等癥狀。空氣栓塞靜脈內(nèi)進(jìn)入大量空氣患者突然出現(xiàn)胸部感覺(jué)異常不適或有胸骨后疼痛，隨機(jī)出現(xiàn)呼吸困難、嚴(yán)重發(fā)紺、瀕死感、心前區(qū)可聽(tīng)到響亮持續(xù)的“水泡音”，心電圖表現(xiàn)為急性心肌缺血和急性肺心病的改變。第九頁(yè)，共38頁(yè)。概念框架狹義概念，同發(fā)熱反應(yīng)同義，區(qū)別于過(guò)敏反應(yīng)等次廣義概念，包括輸液引起的全身副反應(yīng)最廣義概念，包括輸液相關(guān)的局部副反應(yīng)和全身副反應(yīng)第十頁(yè)，共38頁(yè)。各個(gè)擊破第十一頁(yè)，共38頁(yè)。發(fā)熱反應(yīng)——表現(xiàn)發(fā)熱

輕者發(fā)熱常在38℃左右，于停止輸液后數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫可恢復(fù)正常；重者，初起有寒戰(zhàn)，繼而高熱達(dá)40～41℃可伴

惡心、嘔吐、頭痛、周身不適，甚至有神經(jīng)、精神癥狀。病例回顧~第十二頁(yè)，共38頁(yè)。發(fā)熱反應(yīng)——處理對(duì)因：減慢滴速或撤換液體，保留通路備用，持續(xù)觀察與記錄對(duì)癥：寒戰(zhàn)者保暖，發(fā)熱者物理降溫留樣：留取輸液器具和液體備查醫(yī)囑：通知醫(yī)生，配合用藥，必要時(shí)給予地米或異丙嗪等治療上報(bào)：上報(bào)護(hù)理部、藥劑科、感染科第十三頁(yè)，共38頁(yè)。發(fā)熱反應(yīng)——預(yù)防嚴(yán)格把關(guān)：器具、藥品嚴(yán)格操作：輸液、配液、巡視科學(xué)保管：保管液體時(shí)應(yīng)該注意保存條件，不要倒置、平放等幾點(diǎn)注意：玻璃安瓿的開(kāi)瓶、橡膠塞玻璃瓶的開(kāi)瓶、大液體質(zhì)量的檢查（病例3）知識(shí)點(diǎn)拓展：微粒累積第十四頁(yè)，共38頁(yè)。輸液微粒在靜脈液體中，除溶液、溶劑之外，還存在著一種不可溶性、非治療性的顆粒，直徑多在1～25μm，稱(chēng)為微粒（particulatematter）。這些微粒來(lái)源于靜脈輸液的各個(gè)環(huán)節(jié)，與治療無(wú)關(guān)甚至對(duì)人體有害，故通常稱(chēng)為微粒污染?！吨腥A人民共和國(guó)藥典》（2010）規(guī)定，每1ml液體中，直徑大于10μm的微粒應(yīng)少于25個(gè)，直徑大于25μm的微粒應(yīng)少于3個(gè)。第十五頁(yè)，共38頁(yè)。微粒的來(lái)源溶劑液體工業(yè)生產(chǎn)、包裝及貯存過(guò)程中，都可能產(chǎn)生一定量的微粒。藥品溶解過(guò)程、中藥制劑、配伍組數(shù)輸液器材生產(chǎn)時(shí)殘留的材料微粒。程度取決于這些器材的材質(zhì)及廠家生產(chǎn)工藝。配制環(huán)境空氣中含有的大量粉塵、人員走動(dòng)、物體碰撞摩擦、工作人員的皮屑等均可能成為微粒污染的來(lái)源。普通液體最好能在專(zhuān)門(mén)的層流環(huán)境下，由專(zhuān)業(yè)的配劑人員配制，抗生素及化療藥物等應(yīng)在生物安全柜內(nèi)配制。操作切割安瓿時(shí)產(chǎn)生的玻璃屑，穿刺橡膠塞時(shí)脫落的橡膠微粒，消毒殘留的棉簽屑及碘合物，靜脈導(dǎo)管內(nèi)的血凝塊等。另外，在向靜脈內(nèi)推注碘類(lèi)造影劑時(shí)（如歐乃派克，即碘海醇注射液），推注速度越快，產(chǎn)生的微粒就越多。第十六頁(yè)，共38頁(yè)。靜脈炎——表現(xiàn)沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、熱、痛，有時(shí)伴有全身發(fā)熱癥狀。第十七頁(yè)，共38頁(yè)。靜脈炎——處理抬高患肢外敷：95%酒精或50%硫酸鎂濕熱敷超短波理療qd抗生素治療：合并感染者第十八頁(yè)，共38頁(yè)。靜脈炎——預(yù)防避免感染無(wú)菌操作減少刺激刺激性強(qiáng)的藥物要充分稀釋?zhuān)⒎乐顾幰阂绯鲅芡?。同時(shí)注意保護(hù)靜脈，需長(zhǎng)期輸液者應(yīng)有計(jì)劃地更換注射部位。靜脈置管者做好留置導(dǎo)管的護(hù)理（72~96小時(shí)）。第十九頁(yè)，共38頁(yè)。循環(huán)負(fù)荷過(guò)重——表現(xiàn)胸悶、呼吸急促、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，面色蒼白、出冷汗，心前區(qū)疼痛或有壓迫感，嚴(yán)重者可自口鼻涌出大量的泡沫樣血性液體；肺部布滿(mǎn)濕啰音；脈搏快且弱；可有尿量減少、水腫、腹水、頸靜脈怒張等體循環(huán)衰竭的癥狀。第二十頁(yè)，共38頁(yè)。循環(huán)負(fù)荷過(guò)重——處理加強(qiáng)巡視一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生；體位選擇可取端坐位，兩腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)；醫(yī)囑給藥血管擴(kuò)張藥（欣康），擴(kuò)張周?chē)?，減輕循環(huán)負(fù)荷，緩解肺水腫；給予利尿藥，有助于緩解肺水腫；高流量吸氧濕化瓶?jī)?nèi)注入20%～30%酒精，以降低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂、消散短效藥物根據(jù)醫(yī)囑給予氨茶堿和西地蘭等藥物。四肢輪扎有效地減少靜脈回心血量。但注意掌握輪扎時(shí)間、部位及觀察肢體情況，每5～6min輪流放松一個(gè)肢體的止血帶。另外還可采用靜脈放血的方法，每次放血量為200～300ml，以緩解循環(huán)負(fù)荷過(guò)重狀況。第二十一頁(yè)，共38頁(yè)?？諝馑ㄈ憩F(xiàn)胸部感覺(jué)異常不適或有胸骨后疼痛呼吸困難，嚴(yán)重發(fā)紺，瀕死感心前區(qū)可聽(tīng)到響亮持續(xù)的“水泡音”心電圖表現(xiàn)為心肌缺血和急性肺心病的改變嚴(yán)重者意識(shí)喪失、死亡。第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。循環(huán)負(fù)荷過(guò)重——預(yù)防為防止患者出現(xiàn)循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng)，輸液時(shí)要控制輸液速度不宜過(guò)快，對(duì)老年人、小兒及心肺功能不良者尤應(yīng)注意。隨時(shí)巡視知己知彼重點(diǎn)巡視第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。空氣栓塞——處理立即取左側(cè)臥位，病情允許最好取頭低足高位，該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動(dòng)脈口（圖15‐13），從而防止發(fā)生肺阻塞，由于心臟不斷跳動(dòng)，可將空氣混成泡沫，分次小量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，以免發(fā)生肺栓塞。如果可能，也可通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。左右第二十五頁(yè)，共38頁(yè)?？諝馑ㄈA(yù)防排凈空氣及時(shí)換液認(rèn)真檢查輸液管內(nèi)是否有空氣滴壺液面是否過(guò)低如需加壓輸液、輸血，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，不得隨意離開(kāi)患者。巡視巡視巡視第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。輸液反應(yīng)發(fā)生的原因熱源微粒藥物相互作用藥物質(zhì)量輸液器具質(zhì)量輸液速度環(huán)境因素患者個(gè)體因素操作不當(dāng)巡視不夠第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。輸液反應(yīng)的預(yù)防全程無(wú)縫的質(zhì)量控制和管理、操作人員極強(qiáng)的認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度和廣面深入的專(zhuān)業(yè)知識(shí)才是整體質(zhì)量控制的根本第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。應(yīng)急預(yù)案第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生輸液反應(yīng)通知醫(yī)生按反應(yīng)類(lèi)型及程度處理發(fā)熱反應(yīng)靜脈炎液體滲漏減慢輸液速度物理降溫、解熱鎮(zhèn)痛治療更換輸液部位；患肢抬高制動(dòng)局部處理：95%的乙醇或50%硫酸鎂溶液濕敷、理療等更換輸液部位；抬高患者；減輕腫脹；局部熱敷嚴(yán)重者就地?fù)尵龋匾獣r(shí)行CPR嚴(yán)密觀察病情變化，做好記錄保留液體和輸液器具，必要時(shí)送檢或封存上報(bào)感染科、藥劑科、護(hù)理部第三十頁(yè)，共38頁(yè)。你躺槍的了嗎？沒(méi)有濕法掃床？發(fā)現(xiàn)液袋或瓶破損？配液時(shí)間過(guò)長(zhǎng)？4小時(shí)內(nèi)未用完？沒(méi)消毒就換液？被液體污染了的排氣管接著用？陪護(hù)過(guò)多難以控制？配液不規(guī)范？手握針?biāo)?？加藥不消毒？輸液器針頭未完全插入瓶?jī)?nèi)？倒置或平放輸液瓶？第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。第三十四頁(yè)，共38頁(yè)。