甲減完整版課件

甲狀腺功能減退癥

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。病理特征：粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫（myxedema）。一、概念二、甲減的分類(lèi)-根據(jù)起病年齡分類(lèi)*呆小癥（又稱(chēng)克汀?。?，功能減退始于胎兒期或新生兒期。*幼年型甲減，功能減退始于發(fā)育期或兒童期*成年型甲減，功能減退始于成人期。根據(jù)病變部位分類(lèi)*原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）

占全部甲減的95%以上；常見(jiàn)原因：自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放射碘治療

*中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）

TSH或TRH分泌減少所致；常見(jiàn)原因：產(chǎn)后大出血、垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤

*甲狀腺激素抵抗綜合征

甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致三、臨床表現(xiàn)病史詢(xún)問(wèn)：手術(shù)放射治療及既往甲狀腺疾病史發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)病情輕的早期病人可以沒(méi)有特異癥狀畏寒、乏力、體重增加、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過(guò)多、不孕臨床表現(xiàn)

典型病人1、粘液性水腫面容：可有表情呆滯、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，聲音嘶啞，頭發(fā)干燥，稀疏，脆細(xì)2、皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫，指甲生長(zhǎng)緩慢，厚，脆，表面常有裂紋。腋毛和陰毛稀疏脫落3、精神神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)遲鈍，嗜睡，理解力和記憶力減退，腱反射變化具有特征性4、肌肉和關(guān)節(jié)肌肉松弛無(wú)力，常感肌肉關(guān)節(jié)疼痛、僵硬。受冷后加重。發(fā)育期間骨齡常延遲。臨床表現(xiàn)5、心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)緩，心音低弱，心輸出量減低，心包積液。6、血液系統(tǒng)：貧血。7、消化系統(tǒng)：食欲↓、腹脹、便秘。8、內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性月經(jīng)過(guò)多，久病閉經(jīng)，少數(shù)病人出現(xiàn)泌乳，繼發(fā)垂體增大。9、粘液性水腫昏迷：嚴(yán)重全身疾病,甲狀腺激素替代治療中斷,寒冷,手術(shù),麻痹,鎮(zhèn)靜藥等可誘發(fā)。嗜睡,低體溫,呼吸徐緩,心動(dòng)過(guò)緩,血壓下降,肌肉松弛,甚至昏迷,休克等。四、實(shí)驗(yàn)室檢查

血清促甲狀腺激素（TSH）原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關(guān)亞臨床甲減僅有TSH增高血清TT4、FT4、TT3、FT3

甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo)

TPOAb的意義較為肯定實(shí)驗(yàn)室檢查

*輕、中度正色素性貧血*血清總膽固醇、甘油三酯升高*心肌酶譜可以升高*部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別五、治療治療目標(biāo)臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)。繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)。替代治療藥物左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要）甲狀腺片劑量個(gè)體化（最小劑量糾正甲減而不產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)）對(duì)癥治療：有貧血者補(bǔ)充鐵劑、維生素B12、葉酸等胃酸低者補(bǔ)充稀鹽酸，并與TH合用療效好。服藥方法

終生用藥一般從25-50μg/天開(kāi)始，每1-2周增加25μg，直到達(dá)到治療目標(biāo)缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病監(jiān)測(cè)指標(biāo)

治療初期，每間隔4-6周測(cè)定激素指標(biāo)（下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡重新建立時(shí)間）治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)六、護(hù)理診斷及措施1、便秘與代謝率降低及體力活動(dòng)減少引起的腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、低鈉低脂飲食，細(xì)嚼慢咽，少量多餐。進(jìn)食粗纖維食物，攝入足夠水分（2000-3000ml）。建立正常的排便形態(tài)：定時(shí)排便，按摩腹部，適度的運(yùn)動(dòng)。用藥護(hù)理：給予輕瀉劑，觀察大便次數(shù)、性質(zhì)、量的改變，觀察有無(wú)腹脹，腹痛等麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)。護(hù)理診斷及措施2、體溫過(guò)低與機(jī)體基礎(chǔ)代謝率有關(guān)。加強(qiáng)保暖：室溫22℃-23℃之間，外出添加衣服，戴手套等。病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征變化，有無(wú)寒戰(zhàn)，皮膚蒼白等體溫過(guò)低表現(xiàn)。有無(wú)心律不齊，心動(dòng)過(guò)緩等現(xiàn)象，并及時(shí)處理。護(hù)理診斷及措施3、潛在并發(fā)癥：黏液性水腫昏迷。避免誘因：寒冷、感染、手術(shù)、使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑等。病情監(jiān)測(cè)：觀察神志，生命體征的變化及全身黏液性水腫情況，關(guān)注體重變化。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)高于機(jī)體需要量與代謝率降低致攝入大于需求有關(guān)。5、活動(dòng)無(wú)耐力與甲狀腺激素合成分泌不足有關(guān)。七、健康指導(dǎo)1、防治病因、避免誘因地方性缺碘者可食用碘化鹽，藥物引起者調(diào)整劑量或停藥，注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染和外傷，慎用鎮(zhèn)靜、催眠、止痛、麻醉等藥物。2、配合治療需要終生用藥者不可隨意停藥或減量。3、加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)

出現(xiàn)低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，體溫<35℃等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%。美國(guó)為4-8.5%我國(guó)為3.1%患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，女性多見(jiàn)。超過(guò)60歲的婦女中患病率可以達(dá)到20%左右一、亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)

血清TSH超過(guò)正常參考值范圍的上限血清FT4正常需要排除以下情況：嚴(yán)重疾患恢復(fù)期血清TSH水平升高破壞性甲狀腺炎的恢復(fù)期未經(jīng)治療的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全二、亞臨床甲減的臨床表現(xiàn)亞臨床甲減臨床上多無(wú)甲狀腺功能異常的癥狀和體征本病的主要危害進(jìn)展為臨床甲減動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病的危險(xiǎn)因素妊娠期亞臨床甲減可能影響其后代的神經(jīng)智力發(fā)育三、亞臨床甲減的治療血清TSH5-10mIU/L的患者-合并甲減相關(guān)異常，征得同意，試用L-T4-單純TSH異常，征得同意，隨訪(fǎng)甲功血清TSH>10mIU/L的患者征得同意，給予L-T4治療小劑量開(kāi)始，每6-8周檢測(cè)血清TSH調(diào)整L-T4粘液性水腫昏迷由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造成多見(jiàn)于老年長(zhǎng)期未獲治者通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)預(yù)后差，死亡率達(dá)到20%一、黏液性水腫昏迷的臨床表現(xiàn)五低：低反應(yīng)、低體溫、低通氣功能、低心率、低血壓1、昏迷，嗜睡，有如處于冬眠狀態(tài)2、低體溫：粘液性水腫的標(biāo)志和特點(diǎn)3、呼吸功能抑制，呼吸淺慢，呈低換氣狀態(tài)，氧分壓低，二氧化碳分壓高，呼吸性酸中毒4、心率緩慢，常有心包或其他漿膜腔積液。5、血壓低嚴(yán)重者四肢肌肉松弛，反射減弱或消失，休克、昏迷，可伴發(fā)心、腎功能衰竭，常威脅生命。二、粘液性水腫昏迷的治療1、補(bǔ)充甲狀腺激素：首選L-T3針：靜注10μg，Q4h或L-T4針：首劑300-500ugiv，后50ugivqd或用片劑（鼻飼）：左旋甲狀腺素片：首劑100-

200ug，后50ugqd2、糖皮質(zhì)激素氫化可的