性早熟的診斷和治療

關(guān)于性早熟的診斷和治療第一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一正常青春發(fā)育生理進(jìn)展青春期從少年到成人的過渡時(shí)期從第二性征出現(xiàn)至性成熟及體格發(fā)育完善的一段時(shí)期

體格和體態(tài)的發(fā)育生殖器官和性征的發(fā)育、成熟行為和心理的改變第二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一體格的發(fā)育生長突增

起始期快速增長期PHV減慢增長期身體各部位長度生長突增的時(shí)間差

肢體先于軀干下肢先于上肢肢體遠(yuǎn)端先于近端男性28cm左右女性25cm左右第三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一體態(tài)的發(fā)育正氮平衡肩胛帶軟骨細(xì)胞增殖反應(yīng)雌激素脂肪合成骨盆帶軟骨細(xì)胞增殖反應(yīng)高濃度促進(jìn)骨骺融合雄激素男性身材較高、肩部較寬、肌肉發(fā)達(dá)女性身材較矮、臀部較寬、體脂豐滿第四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一衡量骨骼發(fā)育的指標(biāo)骨齡（BA）根據(jù)X線片上左手掌指骨、腕骨及橈尺骨下端骨化中心的發(fā)育程度來估算代表骨骼的成熟程度判斷身高增長的潛力第五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一衡量骨骼發(fā)育的指標(biāo)骨礦含量、骨密度（BMC、BMD）采用雙能X線吸收儀（DXA）測定橈骨中下1/3交界處的骨組織得出骨鹽沉積狀況的定量指標(biāo)青春期出現(xiàn)增長速率的峰值第六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一生殖器官及性征的發(fā)育成熟男孩睪丸增大是男孩青春發(fā)動的最早征象睪丸增大陰莖增大陰囊皮膚變松、著色陰、腋毛出現(xiàn)胡須、喉結(jié)、變聲首次遺精平均發(fā)生在15歲左右第七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一生殖器官及性征的發(fā)育成熟女孩乳房發(fā)育是女孩首先出現(xiàn)的第二性征乳房發(fā)育大、小陰唇發(fā)育、色素沉著陰道分泌物增多陰、腋毛出現(xiàn)月經(jīng)初潮平均發(fā)生在13歲左右初潮是開始性成熟的標(biāo)志，并意味著身高快速增長期的結(jié)束第八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一青春發(fā)育的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）

垂體促性腺激素（Gn）黃體生成素（LH）卵泡刺激素（FSH）

性腺—性激素

卵巢雌激素（E）和黃體酮（P）睪丸—睪酮（T）GnRHa第九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一第十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一青春發(fā)育的正常年齡范圍女孩10周歲后開始乳房發(fā)育13周歲左右出現(xiàn)月經(jīng)初潮男孩比女孩遲2年12周歲左右開始出現(xiàn)睪丸、陰莖增大等性征第十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一男、女孩青春發(fā)育分期(Tanner)

分期乳房（B）睪丸、陰莖（G）陰毛（P）其他1幼兒型幼兒型，睪丸直徑＜2.5cm(1～3ml)無2出現(xiàn)硬結(jié)，乳頭及乳暈稍增大雙睪和陰囊增大；睪丸直徑＞2.5cm(4～8ml)；陰囊皮膚變紅、薄、起皺紋；陰莖稍增大少許稀疏直毛，色淺；女孩限陰唇處；男孩限陰莖根部生長增速3乳房和乳暈更增大，側(cè)面呈半園狀陰囊、雙睪增大，睪丸長徑約3.5cm(10～15ml);

陰莖開始增長毛色變深、變粗，見于恥骨聯(lián)合上生長速率漸達(dá)高峰；女孩出現(xiàn)腋毛；男孩漸見胡須、痤瘡、聲音變調(diào)4乳暈、乳頭增大，側(cè)面觀突起于乳房半園上陰囊皮膚色澤變深；陰莖增長、增粗，龜頭發(fā)育；睪丸長徑約4cm(15～20ml)如同成人，但分布面積較小生長速率開始下降；女孩見初潮5成人型成人型，睪丸直徑＞4cm(＞20ml)成人型第十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一圖2女孩青春發(fā)育期乳房發(fā)育分期（Tanner）第十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一圖3男孩青春發(fā)育期外陰、生殖器分期（Tanner）第十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一圖4男、女孩青春發(fā)育期陰毛分期（Tanner）第十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一性早熟性早熟女孩在8歲以前，男孩在9歲以前，呈現(xiàn)第二性征的病變。是一種生長發(fā)育異常，表現(xiàn)為青春期特征提早出現(xiàn)。近年來本病的發(fā)病率顯著增高，已成為最常見的小兒內(nèi)分泌疾病之一。女：男＝4～5：1第十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一分類GnRH依賴性性早熟，又稱中樞性性早熟(CPP)或真性性早熟非GnRH依賴性性早熟，又稱外周性性早熟或假性性早熟不完全性（部分性）性早熟第十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一定義下丘腦提前分泌GnRH，激活性腺軸，使垂體分泌Gn以致性腺發(fā)育，從而導(dǎo)致外生殖器發(fā)育和第二性征出現(xiàn)。中樞性性早熟第十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一中樞性性早熟病因分類未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的特發(fā)性CPP占女孩CPP80~90%中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變占男孩CPP60~80%部分未治療的甲狀腺功能減低

第十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一

臨床表現(xiàn)身高增長加速。骨齡提前，骨骺提前融合，終身高降低。第二性征在正常青春發(fā)育年齡前出現(xiàn)，伴性腺增大并發(fā)育直至最后性成熟，具備生育能力。中樞性性早熟第二十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查X線檢查：骨齡>實(shí)際年齡B超：中樞性性早熟

子宮體長（cm）子宮容積（ml）卵巢容積（ml）形態(tài)特征青春發(fā)育前2.7±0.11.6

±0.3

0.28±0.4

宮體呈細(xì)管狀<3<2<1青春發(fā)育后>3>2>1宮體增大，卵巢內(nèi)可見直徑>0.4mm的卵泡

GnRH激發(fā)試驗(yàn)：第二十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一中樞性性早熟診斷依據(jù)第二性征提前出現(xiàn)GnRH激發(fā)試驗(yàn)：LH峰值女孩>10~12IU/L，男孩>25IU/L，LH/FSH峰值>0.6~1.0性腺增大線性生長加速骨齡超越實(shí)際年齡1年或1年以上血清性激素水平升高至青春期水平對中樞性（真性）性早熟診斷和治療的建議.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組.中華兒科雜志.2003,41(4):272-3第二十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一鑒別診斷

中樞性性早熟外周性性早熟GnRH激發(fā)試驗(yàn)LH、FSH無反應(yīng)單純性乳房早發(fā)育GnRH激發(fā)試驗(yàn)FSH明顯升高，LH升高不明顯，多數(shù)<5IU/L，且FSH/LH>1對中樞性（真性）性早熟診斷和治療的建議.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組.中華兒科雜志.2003,41(4):272-3第二十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一中樞性性早熟治療目的改善最終成年身高控制和減緩第二性征成熟程度和速度預(yù)防初潮早現(xiàn)恢復(fù)其實(shí)際生活年齡應(yīng)有的心理行為現(xiàn)代兒科內(nèi)分泌學(xué)－基礎(chǔ)與臨床.曾畿生、王德芬主編.上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001,129第二十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一中樞性性早熟主要治療藥物促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）治療劑量緩釋劑型（長效）首劑80~100μg/kg，2周后加強(qiáng)1次，以后60~80μg/kg/4W

根據(jù)性腺軸功能抑制情況而定對中樞性（真性）性早熟診斷和治療的建議.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組.中華兒科雜志.2003,41(4):272-3第二十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一中樞性性早熟GnRHa作用機(jī)制天然GnRH的降解部位在第6位的甘氨酸GnRHa是用另一氨基酸人工置換甘氨酸半衰期延長，GnRH受體降調(diào)節(jié)LH、FSH短暫后分泌性腺發(fā)育停止，性激素恢復(fù)至青春期前性早熟診斷與治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展.羅小平,王慕逖.臨床兒科雜志.2002,20(9):515-9第二十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一中樞性性早熟GnRHa應(yīng)用指征骨齡：女孩≤11.5，男孩≤12.5，骨齡>年齡2歲以上預(yù)測成年身高：女孩<150cm，男孩<160cm骨齡/年齡>1，骨齡/身高年齡>1，或以骨齡判斷的身高標(biāo)準(zhǔn)差積分（SDS）≤2發(fā)育進(jìn)程迅速，骨齡增長/年齡增長>1對中樞性（真性）性早熟診斷和治療的建議.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組.中華兒科雜志.2003,41(4):272-3第二十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一中樞性性早熟GnRHa慎用指征開始治療時(shí)骨齡：女孩>11.5歲，男孩>12.5歲已有陰毛呈現(xiàn)靶身高低于同性別、同年齡正常身高均值2SD對中樞性（真性）性早熟診斷和治療的建議.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組.中華兒科雜志.2003,41(4):272-3第二十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一中樞性性早熟GnRHa不宜應(yīng)用指征骨齡：女孩≥12.5歲，男孩≥13.5歲女孩初潮或男孩遺精后1年對中樞性（真性）性早熟診斷和治療的建議.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組.中華兒科雜志.2003,41(4):272-3第二十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一中樞性性早熟GnRHa治療過程中部分CPP患兒生長緩慢，與以下因素有關(guān)：CPP患兒合并有GH缺乏GnRHa可直接減少GH的分泌，又可通過抑制性腺軸來間接影響GH分泌應(yīng)用GnRHa后，降低靶器官對GH/IGF-I軸的敏感性GnRHa聯(lián)合GH治療CPP性早熟.與生長激素的治療.陳戰(zhàn),陳鳳生.國外學(xué)者來訪報(bào)告.1998,18(2):42-4第三十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一GnRHa聯(lián)合GH治療GH治療時(shí)機(jī)CPP合并GHD應(yīng)用GnRHa后，GV≤

4cm/年應(yīng)用GnRHa后，預(yù)期成年身高無明顯改善骨齡≥13歲GH治療劑量青春期前：0.12~0.20IU/kg/d青春期：≥

0.20IU/kg/d第三十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一GnRHa聯(lián)合GH治療效果（一）28例CPP患兒分為兩組每組10例女孩，4例男孩骨齡、實(shí)際年齡均無顯著差異CPP女孩用GnRHa治療三年后聯(lián)合治療組：聯(lián)合GH治療三年對照組：繼續(xù)單用GnRHa治療Combinedtreatmentwithgonadotropin-releasinghormoneanalogandgrowthhormoneincentralprecociouspuberty.PasquinoAM,MunicchiG,PucarelliI,etal.JClinEndocrinolMetab.1996,81(3):948-51.第三十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一聯(lián)合治療與單用GnRHa時(shí)比較PAH（cm）：GnRHa聯(lián)合GH治療效果（一）聯(lián)合治療前聯(lián)合治療一年兩年三年153.5±1.7158.4±1.7163.5±2.9167.1±3.0

p<0.01p<0.01p<0.01Combinedtreatmentwithgonadotropin-releasinghormoneanalogandgrowthhormoneincentralprecociouspuberty.PasquinoAM,MunicchiG,PucarelliI,etal.JClinEndocrinolMetab.1996,81(3):948-51.第三十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一GnRHa聯(lián)合GH治療效果（一）圖5CPP患兒預(yù)期成年身高變化153.5158.4163.5167.1Combinedtreatmentwithgonadotropin-releasinghormoneanalogandgrowthhormoneincentralprecociouspuberty.PasquinoAM,MunicchiG,PucarelliI,etal.JClinEndocrinolMetab.1996,81(3):948-51.第三十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一聯(lián)合治療與單用GnRHa比較

以骨齡判斷的身高標(biāo)準(zhǔn)差積分：Theclinicalusefulnessofliquidhumangrowthhormone(hGH)(Norditropin?SimpleXxTM)inthetreatmentofGHdeficiency.LyodaK,MoriwakeT,SeinoY,NiimiH.HormRes.1999;51(Suppl3):113-115GnRHa聯(lián)合GH治療效果（一）治療前聯(lián)合治療一年兩年三年﹣1.2±0.2﹣0.8±0.60.2±0.30.4±0.8

p<0.01

p<0.01

p<0.01Combinedtreatmentwithgonadotropin-releasinghormoneanalogandgrowthhormoneincentralprecociouspuberty.PasquinoAM,MunicchiG,PucarelliI,etal.JClinEndocrinolMetab.1996,81(3):948-51.第三十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一圖6CPP患兒以骨齡判斷的身高標(biāo)準(zhǔn)差積分變化GnRHa聯(lián)合GH治療效果（一）Combinedtreatmentwithgonadotropin-releasinghormoneanalogandgrowthhormoneincentralprecociouspuberty.PasquinoAM,MunicchiG,PucarelliI,etal.JClinEndocrinolMetab.1996,81(3):948-51.第三十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一GnRHa聯(lián)合GH治療效果（一）單用GnRHa治療6年以骨齡判斷的身高標(biāo)準(zhǔn)差積分：

-1.0±0.2

-0.1±0.4PAH：

155.5±2.0161.5±2.1cm

Combinedtreatmentwithgonadotropin-releasinghormoneanalogandgrowthhormoneincentralprecociouspuberty.PasquinoAM,MunicchiG,PucarelliI,etal.JClinEndocrinolMetab.1996,81(3):948-51.第三十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一GnRHa聯(lián)合GH治療效果（一）聯(lián)合治療組與單用GnRHa組比較：

GnRHa治療時(shí)PAH（cm）FH（cm）P值聯(lián)合治療組152.7±1.7160.6±1.3<0.001單用GnRHa組155.5±2.0157.1±2.5NSAdultHeightinGirlswithCentralPrecociousPubertyTreatedwithGonadotropin-ReleasingHormoneAnaloguesandGrowthHormone.PasquinoAM,PucarelliI,SegniM,etal.JClinEndocrinolMetab.1999,84(2):449-52.第三十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一GnRHa聯(lián)合GH治療效果（一）AdultHeightinGirlswithCentralPrecociousPubertyTreatedwithGonadotropin-ReleasingHormoneAnaloguesandGrowthHormone.PasquinoAM,PucarelliI,SegniM,etal.JClinEndocrinolMetab.1999,84(2):449-52.圖7對CPP患兒終身高影響155.5157.1152.7160.6第三十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一GnRHa聯(lián)合GH治療效果（二）

35例CPP女孩隨機(jī)分為兩組，骨齡、實(shí)際年齡均無明顯差異

聯(lián)合治療組：17例，GnRHa治療2~3年后，聯(lián)合GH治療2~4年單用GnRHa組：18例，GnRHa治療6年EffectsofCombinedGonadotropin-ReleasingHormoneAgonistandGrowthHormoneTherapyonAdultHeightinPrecociousPuberty:AFurtherContribution.PucarelliI,SegniM,OrtoreM,etal.

JPediatrEndocrinolMetab.2003,16(7):1005-10.第四十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一GnRHa聯(lián)合GH治療效果（二）聯(lián)合治療組與單用GnRHa組比較：治療前PAH（cm）TH（cm）FH（cm）

153.2±5.0157.4±4.8161.2±4.8

（P<0.05）（P<0.001）153.9±3.8157.2±6.0156.6±5.7聯(lián)合治療組GnRHa組EffectsofCombinedGonadotropin-ReleasingHormoneAgonistandGrowthHormoneTherapyonAdultHeightinPrecociousPuberty:AFurtherContribution.PucarelliI,SegniM,OrtoreM,etal.

JPediatrEndocrinolMetab.2003,16(7):1005-10.第四十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一圖8CPP患兒終身高與預(yù)期成年身高比較GnRHa聯(lián)合GH治療效果（二）EffectsofCombinedGonadotropin-ReleasingHormoneAgonistandGrowthHormoneTherapyonAdultHeightinPrecociousPuberty:AFurtherContribution.PucarelliI,SegniM,OrtoreM,etal.

JPediatrEndocrinolMetab.2003,16(7):1005-10.第四十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一圖9CPP患兒終身高與靶身高比較EffectsofCombinedGonadotropin-ReleasingHormoneAgonistandGrowthHormoneTherapyonAdultHeightinPrecociousPuberty:AFurtherContribution.PucarelliI,SegniM,OrtoreM,etal.

JPediatrEndocrinolMetab.2003,16(7):1005-10.GnRHa聯(lián)合GH治療效果（二）第四十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一GnRHa聯(lián)合GH治療效果（三）

21例月經(jīng)初潮CPP女孩分為兩組，骨齡、實(shí)際年齡均無差異

聯(lián)合治療組：10例，GnRHa治療3個月后，聯(lián)合GH治療15.6個月單用GnRHa組：11例，GnRHa治療16.9個月聯(lián)合應(yīng)用促性腺激素類似物和生長激素治療女性初潮后特發(fā)性中樞性性早熟..李筠,梁黎,孫莉穎等.中華兒科雜志.2005,43(8):627-8.第四十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一GnRHa聯(lián)合GH治療效果（三）GnRHa聯(lián)合GH組治療前治療后GnRHa組治療前治療后身高（cm）137.8±8.0

147.1±6.2

<0.01138.2±6.0145.0±6.2

<0.05

身高SDS-1.8-0.6<0.01-1.4

-1.2

<0.05PAH（cm）149.5±4.1156.8±3.2<0.01150.3±3.0154.8±3.3<0.05

TH（cm）154.2±4.1158.6±4.1P值P值聯(lián)合應(yīng)用促性腺激素類似物和生長激素治療女性初潮后特發(fā)性中樞性性早熟.李筠,梁黎,孫莉穎等.中華兒科雜志.2005,43(8):627-8.

聯(lián)合治療組與單用GnRHa組治療前后情況：第四十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一GnRHa聯(lián)合GH治療效果（三）聯(lián)合治療組與單用GnRHa組比較：

GV（cm/年）身高（cm）身高SDSPAH（cm）

6.8±1.9147.1±6.2-0.6156.8±3.24.8±1.0145.0±6.2-1.2154.8±3.3（p<0.01）（p<0.05）（p<0.05）（p<0.05）