泌尿外科病人手術(shù)前后的護(hù)理

泌尿外科病人手術(shù)前后的護(hù)理泌尿外科病人手術(shù)前后的護(hù)理第一頁(yè)，共27頁(yè)。病例分析25床陳女士，女，73歲，已婚，退休?；颊呷朐呵叭齻€(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀，偶伴有腰酸。一天大便10余次，夜間小便2次，尿淡黃，無(wú)肉眼血尿，尿痛為刺痛，無(wú)向其余部位放射。無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐。2011年7月01日門診行B超BIVP檢查示“右腎結(jié)石”，今求進(jìn)一步診治，門診擬“右腎結(jié)石”收入院，自起病以來(lái)，精神可，胃納可，大便如常，小便如前述，體重未見(jiàn)明顯下降。經(jīng)確診為含鈣結(jié)石。要行經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（MPCNL），BP:130/70，T：36.7度,P:70,R:20第二頁(yè)，共27頁(yè)。病例分析患者既往有“上尿路結(jié)石”病史并曾于2000年行右腎手術(shù)取石，另有頸椎病病史10年及高血壓史2年，現(xiàn)血壓控制良好，傳染病史：無(wú)，過(guò)敏史：無(wú)，外傷史：無(wú)，手術(shù)史：有，曾行右腎手術(shù)取石，具體不詳。否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史：不詳。個(gè)人史，出生于廣州市，生長(zhǎng)于廣州市，否認(rèn)疫區(qū)久居史，否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)飲酒史?；橐鍪?，已婚，養(yǎng)育3子一女，均體健。月經(jīng)史，于52歲絕經(jīng)，17歲初潮，周期1個(gè)月，經(jīng)期3天無(wú)痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)則，經(jīng)量中等家族史，否認(rèn)家族遺傳性病史。第三頁(yè)，共27頁(yè)。尿石癥包括：上尿路結(jié)石(多見(jiàn))，下尿路結(jié)石病因：1，流行病學(xué)因素（年齡多、男>女、職業(yè)、氣候)2，尿液因素：A、形成結(jié)石物質(zhì)鈣、草酸、尿酸量增加。B、尿的PH值：磷酸鈣和磷酸鎂結(jié)石在堿性尿中形成，尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石在酸性尿中形成。C、尿液濃縮。D、抑制晶體形成的物質(zhì)不足;枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性黏多糖、腎鈣素、3、泌尿系統(tǒng)局部因素4,目前夜生活頻繁、長(zhǎng)期吃了夜宵睡覺(jué)、不吃早餐.5沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充水分6暴飲暴食誘發(fā)結(jié)石病第四頁(yè)，共27頁(yè)。泌尿系統(tǒng)包括雙腎、雙輸尿管、膀胱及尿道，雙腎、輸尿管稱上尿路，雙腎、輸尿管的結(jié)石稱上尿路結(jié)石，膀胱、尿道稱下尿路，膀胱、尿道的結(jié)石稱下尿路結(jié)石。？？？第五頁(yè)，共27頁(yè)。尿石癥臨床表現(xiàn)1，上尿路結(jié)石（疼痛血尿，鏡下血尿較常見(jiàn)其他癥狀，發(fā)熱等）2，膀胱結(jié)石：膀胱刺激征。典型癥狀為排尿突然中斷并感疼痛，變換體位又能繼續(xù)排尿。常有終末血尿，感染時(shí)出現(xiàn)膿尿。3，尿道結(jié)石：多男性排尿困難點(diǎn)滴狀排尿尿痛可形成急性尿潴留第六頁(yè)，共27頁(yè)。根據(jù)以上病歷，醫(yī)囑要做經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（MPCNL），手術(shù)前的護(hù)理應(yīng)該怎么做？

(1)心理護(hù)理：由于MPCNL是一項(xiàng)新技術(shù)，患者大多存在懷疑、恐懼心理，需對(duì)其進(jìn)行耐心疏導(dǎo)，講解手術(shù)的優(yōu)越性，并讓成功者現(xiàn)身說(shuō)法，增強(qiáng)信心，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。(2)體位訓(xùn)練：患者在術(shù)中分別要采取截石位、俯臥位，術(shù)前護(hù)士要指導(dǎo)患者練習(xí)這二種體位，特別是俯臥位，由于復(fù)雜性結(jié)石取石時(shí)間較長(zhǎng)(需1～3h)，故術(shù)前指導(dǎo)患者從俯臥30min開(kāi)始訓(xùn)練，最后達(dá)到可以俯臥3h。(3)術(shù)前準(zhǔn)備：查肝、腎功能和凝血功能，常規(guī)行X線腹部平片及靜脈腎盂造影檢查，確定結(jié)石部位、大小、形狀、腎盂擴(kuò)張及腎臟積水程度。做好備皮（手術(shù)部位上下30厘米，肚臍以下到大腿內(nèi)側(cè)1/3，2小時(shí)為宜、超過(guò)24小時(shí)要重新備皮）、皮試、配血等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水。按醫(yī)囑打鎮(zhèn)定劑保證睡眠。50%的硫酸鎂口服。準(zhǔn)備術(shù)前術(shù)中用藥。帶腕帶。（4）手術(shù)晨：肌注鎮(zhèn)靜劑手術(shù)前30min、測(cè)生命體征。(5)消化道系統(tǒng)的準(zhǔn)備:成人術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水、胃腸道者術(shù)前1到2天進(jìn)少渣食物、非胃腸道者不限制飲食第七頁(yè)，共27頁(yè)。截石位，手術(shù)取位的一種方式。特點(diǎn)是病人仰臥，雙腿放置于腿架上，將臀部移到床邊，能最大限度的暴露會(huì)陰。為什么呢？第八頁(yè)，共27頁(yè)。PGPG(-)只需在體溫單即可PG(+)

必須用紅筆要在病歷單、醫(yī)囑單、體溫單、治療卡、床頭卡寫上，同時(shí)也可以貼在在病歷表面、寫在護(hù)士站的黑板上第九頁(yè)，共27頁(yè)。手術(shù)晨護(hù)理措施術(shù)晨全面檢查準(zhǔn)備情況月經(jīng)期來(lái)潮，不明原因的體溫升高，暫緩手術(shù)測(cè)生命體征必要時(shí)（>4H或接受腹部盆腔手術(shù))留尿管胃腸道及上腹部的應(yīng)放置胃管遵醫(yī)囑術(shù)前備藥入手術(shù)前，取下病人義齒，發(fā)卡，眼鏡，首飾等準(zhǔn)備需要的物品，一并帶入手術(shù)室，如：病例、X光片、CT片等。做好交接準(zhǔn)備床單位，迎接術(shù)后病人回房間第十頁(yè)，共27頁(yè)。體溫、脈搏測(cè)量新收入（包括入院當(dāng)天）度的發(fā)熱患者一日測(cè)三次測(cè)三天。體溫>38.5度/手術(shù)后（不包括手術(shù)日）三天一日四次測(cè)三天。若術(shù)后三天內(nèi)有發(fā)熱>37.5度的按一般發(fā)熱處理，往后退三天一天三次，但在手術(shù)后的三天內(nèi)仍然按一天四次。若連續(xù)三天<37.5度達(dá)到平穩(wěn)時(shí)，一天一次（中午12點(diǎn)）術(shù)后全麻患者24小時(shí)內(nèi)，前兩次四小時(shí)一次，之后8小時(shí)一次。第十一頁(yè)，共27頁(yè)。手術(shù)后病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估：A，心理情況。B，手術(shù)類型和麻醉方式。手術(shù)類型包括擇期手術(shù)，限期手術(shù)、急癥手術(shù)。麻醉方式包括區(qū)域麻醉、全身麻醉。C，身體狀況，包括生命體征；切口狀況；引流管分泌物。D，輔助檢查：病人是否蘇醒，生命體征是否平穩(wěn)，了解手術(shù)中出血，輸液，輸血情況，安置了什么引流管。護(hù)理診斷：A，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食、創(chuàng)傷后機(jī)體代謝增高有關(guān)。B，疼痛（傷口和引流管）。C，潛在并發(fā)癥：尿潴留與麻藥未消，切口疼痛，留置導(dǎo)尿管，不習(xí)慣床上排便有關(guān)第十二頁(yè)，共27頁(yè)。引流管的護(hù)理尿管腎造瘺管雙J管胃管胸腔引流管腹腔引流管第十三頁(yè)，共27頁(yè)。雙J管又稱雙豬尾管，因兩端卷曲，每端形似豬尾而得名。由于其支架和內(nèi)引流作用，能解除輸尿管炎癥、水腫造成的暫時(shí)性梗阻，防止術(shù)后傷口漏尿和輸尿管狹窄。同時(shí)，集合系統(tǒng)不與外界直接相通，可避免腎造瘺所引起的出血、感染；因無(wú)外引流管的限制和不適感，患者可早期下床活動(dòng)，有利術(shù)后康復(fù)。一般的雙J管術(shù)后到一定時(shí)間需要回當(dāng)時(shí)的手術(shù)醫(yī)院在膀胱鏡下拔出！什么是雙J管？第十四頁(yè)，共27頁(yè)。

腎造瘺管的護(hù)理：給予妥善、有效固定，避免牽拉、受壓、扭曲，保持引流通暢。注意腎造瘺管引流液的性質(zhì)、量并做好記錄；囑患者術(shù)后絕對(duì)臥床5～7d，待引流液顏色轉(zhuǎn)清后逐漸開(kāi)始活動(dòng)；腎造瘺管一般留置3～14d，待尿液轉(zhuǎn)清、體溫正常后實(shí)施夾管，次日若無(wú)腎區(qū)脹痛、漏尿、發(fā)熱等癥狀，即可拔管，本組患者均于7～10d拔管。

雙J管的護(hù)理：置管期間應(yīng)觀察有無(wú)膀胱刺激癥狀、血尿、尿液反流、雙J管移位等。避免過(guò)度屈曲位、激烈活動(dòng)及下蹲動(dòng)作，多飲水

導(dǎo)尿管的護(hù)理：保持通暢，鼓勵(lì)患者多飲水(每日不少于1500～2000ml)，勤排尿；每天用0.5%碘伏棉球消毒外陰及尿道口周圍2次，尿道口有分泌物時(shí)隨時(shí)清洗，導(dǎo)尿管不暢時(shí)，應(yīng)考慮是否血塊或者結(jié)石堵塞所致，可擠壓導(dǎo)尿管或用無(wú)菌生理鹽水抽吸沖洗，本組1例導(dǎo)尿管血塊堵塞，經(jīng)沖洗后通暢。第十五頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)后護(hù)理措施吸氧遵醫(yī)囑給予低氧流量吸氧6小時(shí)，嚴(yán)重者加心電監(jiān)護(hù)體位：先看其是否清醒。（1）全麻未清醒者：平臥、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。椎管內(nèi)麻醉者：平臥6-8h。全麻/局麻清醒后：視情況而定。（2）結(jié)石在中腎盞、腎盂、輸尿管上段者，取頭高足低位；結(jié)石位于腎下盞者術(shù)后取頭低位。左腎結(jié)石取右側(cè)位，右側(cè)結(jié)石取左側(cè)位。若巨大結(jié)石應(yīng)取患側(cè)臥位生命體征：A，血壓：中小手術(shù)60分鐘/次；大手術(shù)15-30分鐘/次。B，體溫：24內(nèi)，前兩次4h/次，以后8h/次。C，心率：隨體溫升高而加快，有時(shí)受胸腹帶的影響。第十六頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)后護(hù)理措施看引流管共有幾個(gè)及其種類并看其通暢性、引流部位、記錄顏色、量。必要時(shí)記錄24小時(shí)的液體出入量。若患者脈搏變快變?nèi)酢⒚}壓減小、血壓下降、呼吸急促、每小時(shí)尿量小于50ml，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。飲食和營(yíng)養(yǎng)：腹部尤其胃腸道手術(shù)后要禁食1-3天，肛門排氣后，方可少量流質(zhì)飲食。蛛網(wǎng)膜下隙麻醉和硬脊膜外腔麻醉者術(shù)后6小時(shí)可按需飲食。全麻要等完全清醒、無(wú)惡心嘔吐、方可流質(zhì)飲食。多吃高蛋白和含VC食物，刺激消化液和腸蠕動(dòng)。禁食期間，做好口腔護(hù)理。休息與活動(dòng)保持病房安靜，早期下床活動(dòng)可增加肺活量、改善全身血液循環(huán)、預(yù)防靜脈血栓的形成，減少尿潴留的發(fā)生。大多病人24-48小時(shí)可試著下床活動(dòng)。第十七頁(yè)，共27頁(yè)。常見(jiàn)不適的護(hù)理疼痛：術(shù)后34h內(nèi)疼痛最為劇烈，3天后逐漸緩解，大手術(shù)后，常需肌注鎮(zhèn)痛劑或者使用止痛泵。發(fā)熱：炎癥性反應(yīng)，外科手術(shù)熱，溫度低于38.5度。如：術(shù)后3-6天持續(xù)發(fā)熱，提示存在感染，手術(shù)切口和肺部感染是常見(jiàn)原因。惡心，嘔吐：常為麻醉鎮(zhèn)痛后的反應(yīng)，一般麻醉作用消失后自然消失；若頻繁嘔吐，應(yīng)記錄嘔吐物量、色，以便診斷，鑒別；方法：穩(wěn)定病人情緒，使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。第十八頁(yè)，共27頁(yè)。常見(jiàn)不適的護(hù)理呃逆：常為神經(jīng)中樞/膈肌直接受刺激所致，大多為暫時(shí)性，亦可頑固性。尿潴留：原因，術(shù)后常見(jiàn)多為麻藥效果未消除，排尿反射受抑制，傷口痛，不適應(yīng)床上排便。確診，術(shù)后6-8小時(shí)尚未排尿或雖排尿但尿量少、次數(shù)頻繁者，應(yīng)在恥骨上區(qū)叩診檢查，發(fā)現(xiàn)明顯濁音區(qū)可明確有。采取措施：穩(wěn)定情緒，按摩下腹部、聽(tīng)流水聲誘尿，最后才采用導(dǎo)尿（一次放尿量不超過(guò)1000ml，尿潴留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)尿時(shí)尿量超過(guò)500ml，應(yīng)停留1-2天）。腹脹：常為胃腸功能受抑制，腸腔內(nèi)積氣過(guò)多；方法：持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣、應(yīng)用開(kāi)塞露、高滲溶液低壓性灌腸、早下床活動(dòng)。第十九頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理一、切口感染。1，多為術(shù)后3-4天，發(fā)生率3-4%。2，表現(xiàn)：切口有紅、腫、熱、痛或波動(dòng)感，體溫高，脈搏快，血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例高。3，預(yù)防：術(shù)前完善皮膚，腸道準(zhǔn)備，手術(shù)操作精細(xì)，嚴(yán)格洗手，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，增加抵抗力，切口輔料，正確合理用抗生素。4，處理（1）加強(qiáng)觀察注意病人的生命體征、尿液顏色及結(jié)果（2）多飲水，達(dá)到內(nèi)沖刷的作用（3）做好傷口及引流管的護(hù)理（4）有感染者遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥控制感染第二十頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理二、血尿觀察血尿的變化。準(zhǔn)醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)者應(yīng)臥床2周，減少出血機(jī)會(huì)。三、尿路感染。1，常繼發(fā)于尿潴留。2，預(yù)防：術(shù)后指導(dǎo)患者盡量自主排尿，及時(shí)處理尿潴留。3，處理：鼓勵(lì)病人多飲水，合理應(yīng)用抗生素。四、深靜脈血栓形成。1，常見(jiàn)于術(shù)后長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少的老年人/肥胖者。多見(jiàn)下肢靜脈血栓。2，處理：抬高患肢、制動(dòng)，忌經(jīng)患肢靜脈輸液，嚴(yán)禁局部按摩，以防血栓脫落。第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)后健康教育大量飲水增加尿量、稀釋尿液、減少晶體析出、也減少感染。成人保持尿量在2000ml以上。不憋尿，避免劇烈活動(dòng)，避免突然下蹲、起立等動(dòng)作活動(dòng)與休息飲水后應(yīng)多活動(dòng)，以利于晶體析出。長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)多床上功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣的含量各種引流管的注意事項(xiàng)保持良好的心理狀態(tài)飲食：含鈣結(jié)石者（1）應(yīng)多吃含維生素多的食物。eg：芹菜、甘薯、玉米、柑橘、海藻。限制含鈣、草酸成分過(guò)多的食物，如：牛奶、豆制品、巧克力。避免大量攝入動(dòng)物蛋白、精制鹽、動(dòng)物脂肪。（2）還應(yīng)酸化尿液，預(yù)防結(jié)石的發(fā)生。維生素B6、氧化鎂、口服氧化氨均可對(duì)含鈣結(jié)石有抑制作用。

第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。1，因?yàn)槿嗽谒咧?，尿量減少，尿中各種有形物質(zhì)增加，由于牛奶中含鈣較多，而尿中鈣濃度短時(shí)間突然增高，就易形成結(jié)石。因此，腎結(jié)石患者不要在臨睡前飲牛奶。2，忌吃菠菜，食物中，含草酸鹽最高的是菠菜，而尿路結(jié)石中，最主要的成分為草酸鈣，所以尿結(jié)石病人不宜再吃菠菜。如果尿路結(jié)石病人通過(guò)手術(shù)已除去了結(jié)石，忌吃菠菜就可預(yù)防復(fù)發(fā)；健康人食用菠菜時(shí)多飲水，可以稀釋尿液，降低尿草酸濃度。3，不宜多吃糖，尿路結(jié)石病人吃糖過(guò)多，不但有礙治療，而且會(huì)促進(jìn)尿結(jié)石進(jìn)一步形成。實(shí)踐證明，服糖后尿中的鈣離子濃度、草酸及尿的酸度均會(huì)增加。鈣和草酸均可促進(jìn)結(jié)石形成，三者同時(shí)增加更易形成結(jié)石。第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。尿酸結(jié)石者（1）不宜吃含嘌呤高的食物，常見(jiàn)的高嘌呤食物有：豬肉、牛肉和豬肝、豬腎等動(dòng)物內(nèi)臟以及各種肉湯。蔬菜類包括豌豆、扁豆及其他豆類、菜花、龍須菜及蕈類等。酒類和含酒精的飲料、濃茶、咖啡、可可，以及強(qiáng)烈的香料及調(diào)味品等，均不宜食用。（2）應(yīng)堿化尿液枸櫞酸