心血管系統(tǒng)之抗心律失常藥

關(guān)于心血管系統(tǒng)之抗心律失常藥第一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一心臟的電活動(dòng)與心電圖第二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一概述心肌細(xì)胞膜電位（靜息電位）膜電位變化（動(dòng)作電位）興奮傳導(dǎo)興奮-收縮藕聯(lián)泵血功能基礎(chǔ)始動(dòng)因素第三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一心律失常（arrhythmia)

心肌細(xì)胞膜電位變化的異常導(dǎo)致心動(dòng)節(jié)律或頻率改變，發(fā)生心動(dòng)過速、過緩或心律不齊，統(tǒng)稱為心律失常。第四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一心律失常分類

緩慢型(<60次/分)竇性心動(dòng)過緩房室傳導(dǎo)阻滯治療藥物

阿托品異丙腎上腺素快速型(>100次/分）房性早搏陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心房纖顫、心房撲動(dòng)室性早搏、室性心動(dòng)過速心室纖顫第五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一第一節(jié)

正常心肌電生理第六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一一、心肌的生理特性

自律性：興奮性：傳導(dǎo)性：收縮性：自律性細(xì)胞可自動(dòng)除極而發(fā)生節(jié)律性興奮。心肌細(xì)胞受到刺激后，發(fā)生除極和復(fù)極，形成動(dòng)作電位。自律細(xì)胞可自動(dòng)的產(chǎn)生興奮。心肌細(xì)胞的興奮可傳布出去的性質(zhì)。工作細(xì)胞被興奮后，通過興奮-收縮藕聯(lián)，產(chǎn)生收縮。 第七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一非自律細(xì)胞自律細(xì)胞收縮性浦肯耶細(xì)胞竇房結(jié)房室結(jié)自律性二、心肌細(xì)胞的分類無自律性有興奮性有傳導(dǎo)性無收縮性有興奮性有傳導(dǎo)性心肌細(xì)胞心房肌心室肌快反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞第八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一第九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一三、動(dòng)作電位5個(gè)時(shí)相MembranceK+ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+inside-90mV01234工作細(xì)胞動(dòng)作電位（快反應(yīng)非自律細(xì)胞）第十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一快反應(yīng)自律細(xì)胞（浦肯野纖維）動(dòng)作電位MembranceK+ChannelcurrentsNa+Ca2+Outside0mVNa+inside-80mV01234Ca2+竇房結(jié)動(dòng)作電位慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位第十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一靜息電位閾電位四、影響心肌細(xì)胞興奮性的因素

---工作細(xì)胞

細(xì)胞膜靜息電位的大小閾電位水平

Na+通道的狀態(tài)第十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一五、影響心肌細(xì)胞自律性的因素

最大除極電位的水平閾電位水平

4期自動(dòng)除極的速度閾電位最大除極電位第十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一六、影響心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性的因素

靜息電位水平0相上升速度-100mv-75mv-50mv300600V/s0相上升速率傳導(dǎo)速度靜息電位水平負(fù)值膜反應(yīng)曲線第十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一七、有效不應(yīng)期ERP：在動(dòng)作電位時(shí)程中，從0相到3相有一段時(shí)期，心肌細(xì)胞對(duì)外界任何刺激全無反應(yīng)，或只有局部反應(yīng)，不能產(chǎn)生擴(kuò)布性興奮，引起動(dòng)作電位，這段時(shí)間為有效不應(yīng)期。

ERP/APD越大，較多沖動(dòng)落入ERP,不易發(fā)生快速型心律失常。APD:動(dòng)作電位時(shí)程ERP:有效不應(yīng)期ARP:絕對(duì)不應(yīng)期APD:

動(dòng)作電位0相至3相的時(shí)程。第十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一心律失常的發(fā)生機(jī)制

及抗心律失常藥物作用機(jī)制(一)沖動(dòng)形成異常－自律性增高(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常－折返形成降低心肌自律性消除折返

第十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一(一)沖動(dòng)形成異?！月尚栽龈撷僮月蓹C(jī)制改變：

4相自動(dòng)去極化速率↑閾電位水平下移或最大復(fù)極電位上移原因：電解質(zhì)紊亂、心肌缺血缺氧等；第十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一②后除極：某些情況下，心肌細(xì)胞在一個(gè)動(dòng)作電位后繼0相除極后發(fā)生的除極。分為：

早后除極

遲后除極發(fā)生在2相或3相中，由于Ca2+內(nèi)流增多發(fā)生在4相早期，由于Na+內(nèi)流所致第十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一藥物降低自律性抑制自律細(xì)胞4相Na+或Ca2+內(nèi)流，使4相除極減慢而降低自律性。促進(jìn)K+外流，增大最大復(fù)極電位，使膜電位與閾電位的距離加大而降低自律性。第十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常——折返形成

折返激動(dòng)：指一個(gè)沖動(dòng)沿著環(huán)行通路傳導(dǎo)返回到其起源的部位，并可再次激動(dòng)原已興奮過的心肌而繼續(xù)向前傳播的現(xiàn)象。

病理?xiàng)l件下心肌細(xì)胞傳導(dǎo)功能障礙或相鄰心肌細(xì)胞有效不應(yīng)期的不一致，均易形成折返激動(dòng)。單個(gè)折返—早搏；連續(xù)折返—心動(dòng)過速、撲動(dòng)；多個(gè)微型折返—顫動(dòng)。第二十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一21折返激動(dòng)（reentry）發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成第二十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一藥物消除折返

加快傳導(dǎo)：消除單向傳導(dǎo)阻滯。如苯妥英鈉、利多卡因促進(jìn)K+外流，增加靜息電位，使0相除極和傳導(dǎo)速率加快。

減慢傳導(dǎo)：變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯。如奎尼丁抑制Na+內(nèi)流，使0相除極和傳導(dǎo)速率減慢。

延長或相對(duì)延長有效不應(yīng)期：使沖動(dòng)落入有效不應(yīng)期而減少折返或使鄰近細(xì)胞不均一的ERP趨向均一。第二十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一Ⅰ類 鈉通道阻滯藥

ⅠA類適度阻鈉，且抑制K+外流

ⅠB類輕度阻鈉，促進(jìn)K+外流

ⅠC類重度阻鈉Ⅱ類 β－受體阻斷藥Ⅲ類延長動(dòng)作電位時(shí)程的藥物Ⅳ類鈣通道阻滯藥抗心律失常藥分類第二十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一常用抗心律失常藥Ⅰ類鈉通道阻滯藥第二十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一ⅠA類鈉通道阻滯藥（1）適度阻滯鈉通道，抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性；降低0相上升速率，減慢傳導(dǎo)；不同程度地抑制心肌細(xì)胞膜K+和Ca2+的通透性，延長復(fù)極過程（APD、ERP），有膜穩(wěn)定作用。（2）多屬廣譜抗心律失常藥，對(duì)室上性心律失常的療效較好。（3）藥物：奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺第二十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一⑴輕度阻滯鈉通道，輕度抑制4相Na＋內(nèi)流，降低自律性，對(duì)傳導(dǎo)的影響較輕；促進(jìn)K+外流，縮短APD，相對(duì)延長ERP，有膜穩(wěn)定作用或局麻作用。⑵治療室性心律失常。(3)藥物：利多卡因、苯妥英鈉等ⅠB類鈉通道阻滯藥第二十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一（1）明顯阻滯鈉通道，顯著降低0相上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)的作用最明顯。（2）對(duì)室性心律失常作用較強(qiáng)。（3）藥物：普羅帕酮、氟卡尼等。ⅠC類鈉通道阻滯藥第二十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一Ⅱ類β受體阻斷藥(1)機(jī)制：阻斷心臟β受體，對(duì)抗兒茶酚胺對(duì)心臟的作用，降低竇房結(jié)和房室結(jié)和傳導(dǎo)組織的自律性，減慢傳導(dǎo)，延長ERP、APD。(2)主治：房室結(jié)折返形成的心律失?；蚪桓猩窠?jīng)功能增強(qiáng)有關(guān)的心律失常(3)藥物：普萘洛爾、醋丁洛爾、阿替洛爾、美多洛爾、噻嗎洛爾等第二十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一Ⅲ類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥物(1)機(jī)制：鉀通道阻滯藥，減少K＋外流，從而延長心房肌和心室肌及傳導(dǎo)組織的APD和ERP。對(duì)自律性無明顯影響。(2)主治：房性和室性心律失常均有效。(3)藥物：胺碘酮、溴芐銨、索他洛爾等。第二十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一IV類鈣通道阻滯藥阻滯心肌慢鈣通道，抑制胞外Ca2+內(nèi)流，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)，消除房室結(jié)區(qū)的折返激動(dòng)。代表藥物：維拉帕米、地爾硫卓第三十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一ⅠA類鈉通道阻滯藥（1）適度阻滯鈉通道，抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性；降低0相上升速率，減慢傳導(dǎo)；不同程度地抑制心肌細(xì)胞膜K+和Ca2+的通透性，延長復(fù)極過程（APD、ERP），有膜穩(wěn)定作用。（2）多屬廣譜抗心律失常藥，對(duì)室上性心律失常的療效較好。（3）藥物：奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺第三十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一[體內(nèi)過程]1.起效迅速，作用持續(xù)6h。

2.心肌濃度比血內(nèi)濃度高10倍。

3.肝代謝產(chǎn)物仍有活性，主要經(jīng)腎排泄，酸化尿液可使藥物排泄增多。奎尼丁（quinidine）第三十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一[藥理作用]l、降低自律性：減慢Na+內(nèi)流，使自律性降低。對(duì)心房肌和浦肯野纖維的作用較強(qiáng),從而抑制心房異位起搏點(diǎn)，對(duì)竇房結(jié)影響小。2、減慢傳導(dǎo)速度：可抑制0相Na+內(nèi)流，降低心房肌、心室肌和浦肯野纖維O相除極的速度和幅度，減慢傳導(dǎo)。使病理狀態(tài)下的單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。第三十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一3、延長APD和ERP：對(duì)鉀通道和鈣通道均有一定的抑制作用，抑制3期K＋外流和2相Ca2+內(nèi)流，延長復(fù)極化過程，延長APD和ERP，尤其是ERP。某些浦肯耶纖維病變時(shí)ERP縮短，造成臨近細(xì)胞復(fù)極不一致而形成折返?？岫】裳娱LERP使臨近細(xì)胞的ERP趨于一致消除折返。第三十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一4、抗膽堿作用和α受體阻斷作用使外周血管舒張,血壓下降而反射性興奮交感神經(jīng)。[臨床應(yīng)用]

廣譜抗心律失常藥。常用于治療房顫、房撲、室上性和室性心動(dòng)過速。不良反應(yīng)大，不作為首選藥物。第三十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一[不良反應(yīng)]1、胃腸道反應(yīng)：腹瀉最常見。2、心血管反應(yīng)①低血壓：Ca2+內(nèi)流受阻使心肌收縮力減弱，阻斷α受體，擴(kuò)張血管，血壓下降。故不宜靜脈給藥.②心律失常：有效濃度內(nèi)即可減慢傳導(dǎo)，引起心動(dòng)過緩。中毒濃度可引起嚴(yán)重心動(dòng)過緩或停搏，也可引起室性心動(dòng)過速或室顫。第三十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一3、栓塞4、金雞鈉反應(yīng)：久用可引起耳鳴，聽力障礙，視力減退,神志不清、精神失常等反應(yīng)?？赏ㄟ^降低劑量減少其發(fā)生。5.其他:長期用藥可引起血小板減少、出血等。目前提倡血壓監(jiān)測(cè)，心電圖監(jiān)測(cè)。第三十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一[體內(nèi)過程]

口服吸收快而完全，靜注后即刻起效。[藥理作用]對(duì)心肌收縮力的抑制作用較奎尼丁弱，無明顯的阻斷抗膽堿能和阻斷受體作用，兼具有局麻作用。[臨床應(yīng)用]

對(duì)室性、室上性心律失常均有效，注射適用于利多卡因治療無效的室性心動(dòng)過速。普魯卡因胺（procainamide）第三十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一[不良反應(yīng)]較奎尼丁少且輕。1、過敏反應(yīng)：較常見，皮疹、藥熱，粒細(xì)胞減少。嚴(yán)重者可見“系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征”。2、中毒劑量時(shí)，可致各種心律失常。3、靜注給藥，可致低血壓。第三十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一[藥理作用]對(duì)鈉通道的作用較弱，故降低自律性，減慢傳導(dǎo)方面較弱。對(duì)K+和Ca2+通道的作用較強(qiáng)，故延長ERP，抑制興奮性方面較強(qiáng)。[臨床應(yīng)用]

適用于室上性和室性早搏，陣發(fā)性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速。[不良反應(yīng)]具有抗膽堿作用，故有阿托品樣不良反應(yīng)。丙吡胺（disopyramide）第四十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一⑴輕度阻滯鈉通道，輕度抑制4相Na＋內(nèi)流及促進(jìn)K+外流，降低自律性，對(duì)傳導(dǎo)的影響較輕；促進(jìn)K+外流，縮短APD，相對(duì)延長ERP，有膜穩(wěn)定作用或局麻作用。⑵多屬窄譜抗心律失常藥⑶主治室性心律失常⑷藥物：利多卡因、苯妥英鈉等ⅠB類鈉通道阻滯藥第四十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一利多卡因（lidocaine）[體內(nèi)過程]1.首關(guān)效應(yīng)大，故不宜口服給藥，需靜脈滴注。2.消除與心輸出量和肝血流量有關(guān)，與β受體阻斷藥合用，對(duì)心衰或肝功不全者，應(yīng)注意劑量及靜滴速度。第四十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一

具有對(duì)心室肌高選擇性，對(duì)心房幾乎無作用。l、降低自律性:選擇性作用于心室內(nèi)浦肯野纖維，減少4相Na＋內(nèi)流，促進(jìn)K＋外流，降低自律性。升高心室肌閾電位。治療量對(duì)正常竇房結(jié)無明顯影響。2、縮短APD和相對(duì)延長ERP：促進(jìn)K＋外流，使ERP/APD比值增加。[藥理作用]第四十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一3、改變病變區(qū)傳導(dǎo)：治療量對(duì)正常心肌傳導(dǎo)無影響。在缺血區(qū)抑制0相Na＋內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)，使單向阻滯轉(zhuǎn)為雙向阻滯，消除折返；對(duì)低血鉀或心肌細(xì)胞損傷時(shí)則促進(jìn)K＋外流，加快傳導(dǎo)，消除折返。第四十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一對(duì)心房作用弱，主治室性快速型心律失常。防治急性心肌梗死伴發(fā)的室性早搏、室性心動(dòng)過速及室性纖顫的首選藥物，對(duì)強(qiáng)心苷中毒引起的室性心律失常療效肯定，對(duì)室上性心律失常療效差。[臨床應(yīng)用]第四十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一[不良反應(yīng)]

安全范圍廣，抗心律失常較安全藥物。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭昏、眩暈、震顫、共濟(jì)失調(diào)、精神失常等。2.對(duì)原有傳導(dǎo)阻礙或心動(dòng)過緩者，偶見傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏。相似的藥物還有：美西律、妥卡尼美西律：對(duì)利多卡因治療無效的患者，仍有效。妥卡尼：口服吸收完全。第四十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一苯妥英鈉（phenytoinsodium）[藥理作用]促進(jìn)K+外流，增加最大舒張電位，降低浦肯耶纖維自律性縮短房室結(jié)、浦肯耶纖維的APD,相對(duì)延長ERP加快低鉀狀態(tài)時(shí)的0相上升速率，加速傳導(dǎo)，改善被強(qiáng)心苷抑制的房室傳導(dǎo)。第四十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一[臨床應(yīng)用]

治療室性心律失常的效果優(yōu)于室上性心律失常，洋地黃類中毒引起的快速型室性心律失常首選，能改善被強(qiáng)心苷抑制的房室傳導(dǎo)。[不良反應(yīng)]靜注大劑量可引起低血壓、心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯。第四十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一（1）明顯阻滯鈉通道，顯著降低0相上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)的作用最明顯。（2）對(duì)室性心律失常作用較強(qiáng)。（3）藥物：普羅帕酮、氟卡尼等。ⅠC類鈉通道阻滯藥第四十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一普羅帕酮(propafenone)[藥理作用]1、抑制Na+內(nèi)流，減慢浦肯野纖維和心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)。2、提高心肌細(xì)胞閾電位、降低自律性。3、適度延長ERP和APD。4、輕微的β受體阻滯和鈣通道阻滯作用。第五十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一[臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)]

適用于防止室性、室上性早搏和心動(dòng)過速。不良反應(yīng)主要有口干、頭暈、胃腸功能紊亂等，低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯和心功能不全。同類藥物還有：恩卡尼第五十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一常用抗心律失常藥Ⅱ類β受體阻斷藥第五十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一[藥理作用]1.降低自律性：阻斷竇房結(jié)β受體，防止交感活動(dòng)對(duì)竇房結(jié)4相除極和異位起搏的影響，降低自律性。對(duì)正常心率影響小，對(duì)運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或竇房結(jié)功能異常而引起的心率加快作用明顯。2.減慢傳導(dǎo)速度：大劑量降低0相Na＋內(nèi)流，減慢浦肯野纖維、房室結(jié)的傳導(dǎo)性。3.明顯延長房室結(jié)ERP。普萘洛爾（心得安propranolol）第五十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一

治療室上性心律失常，對(duì)房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速有效，尤其對(duì)交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺過多所致心動(dòng)過速療效更好。對(duì)室性心律失常也有效，竇性心動(dòng)過速的首選藥。[不良反應(yīng)]

可致竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。誘發(fā)心力衰竭和哮喘、低血壓、精神壓抑、記憶力減退。糖尿病及肝功能不全患者慎用。[臨床應(yīng)用]第五十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一常用抗心律失常藥Ⅲ類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥第五十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一Ⅲ類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥物⑴機(jī)制：鉀通道阻滯藥，減少K＋外流，從而延長心房肌和心室肌及傳導(dǎo)組織的APD和ERP。對(duì)自律性無明顯影響。⑵屬廣譜抗心律失常藥。⑶主治：房性和室性心律失常均有效。⑷藥物：胺碘酮、溴芐銨、索他洛爾等。第五十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一胺碘酮（amiodarone)[體內(nèi)過程]

口服吸收規(guī)則，起效慢，停藥后能維持相當(dāng)長時(shí)間。[藥理作用]對(duì)心臟多種離子通道均有抑制作用，降低竇房結(jié)和浦肯野纖維的自律性和傳導(dǎo)性，顯著延長房室結(jié)、心房肌、心室肌的ERP和APD，有利于消除折返。非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗腎上腺素受體作用和擴(kuò)張血管平滑肌作用，可擴(kuò)張冠脈血管，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量。第五十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一[臨床應(yīng)用]

廣譜抗心律失常藥，對(duì)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速和室性心動(dòng)過速有效。也適用于冠心病并發(fā)的心律失常。[不良反應(yīng)]1、角膜棕黃色藥物顆粒沉著，停藥消失。2、甲亢或甲狀腺功能低下。3、偶爾出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。4、引起竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期延長。第五十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一索他洛爾(sotalol)

鉀通道阻滯劑，又是非選擇性β受體阻斷劑。降低自律性，延長APD和ERP,減慢傳導(dǎo)。適用于各種心律失常，國外還用于治療高血壓和心肌梗死。對(duì)急性心肌梗死并發(fā)嚴(yán)重心律失常患者，安全有效。不良反應(yīng)發(fā)生率較