心血管病一級預(yù)防共識

關(guān)于心血管病一級預(yù)防共識第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心血管疾病一級預(yù)防的概念心血管疾病一級預(yù)防，指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時(shí)采取預(yù)防措施，控制減少心血管疾病危險(xiǎn)因素，預(yù)防心血管事件，減少群體發(fā)病率在致殘致死的心血管疾病中，75%以上是動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ㄒ怨谛牟『妥渲袨橹鳎┑诙?，共四十八頁，編輯于2023年，星期一一級預(yù)防的重要性美國一級預(yù)防獲益—從上世紀(jì)70年代到2000年冠心病死亡率下降了50%，其中危險(xiǎn)因素控制的貢獻(xiàn)率最大VS二級預(yù)防和康復(fù)的貢獻(xiàn)率—11%；三級預(yù)防—9%；血運(yùn)重建—5%項(xiàng)目下降程度對死亡率下降的貢獻(xiàn)%膽固醇水平0.34mmol/L24收縮壓5.1mmHg20吸煙量11.7%12第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一危險(xiǎn)因素控制對冠心病死亡減少貢獻(xiàn)最大NEnglJMed2007;356:2388-98治療危險(xiǎn)因素其它冠心病死亡減少（%）美國，1968-76新西蘭，1974-81新西蘭，1978-85美國，1980-90IMPACT蘇格蘭，1975-94IMPACT新西蘭，1982-93IMPACT英格蘭和威爾士，1981-2000IMPACT美國，1980-2000IMPACT芬蘭，1972-92IMPACT芬蘭，1982-97第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一ACCP8

WHO2006和ESC2007ACC/ASA2006ACC/AHA19971997年ACC/AHA第一個(gè)《心血管病及中風(fēng)一級預(yù)防指南》2006年ACC/ASA《腦卒中一級預(yù)防指南》2006年WHO和2007年ESC《心血管疾病預(yù)防指南》均強(qiáng)調(diào)了心血管一級預(yù)防的重要性2008年ACCP第8版《抗栓和溶栓治療指南》專門設(shè)置了冠心病一級預(yù)防和二級預(yù)防部分國際眾多指南推薦一級預(yù)防第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一1、我國心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀2、心血管病危險(xiǎn)評估方法3、心血管疾病一級預(yù)防主要措施4、心血管疾病一級預(yù)防的特殊人群第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要心腦血管疾病仍是我國首位死亡原因08年我國疾病死亡病因疾病死亡率構(gòu)成比（%）50403020100城市農(nóng)村心臟病腦血管病第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一我國心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀

目前我國新發(fā)卒中200萬人/年，死亡100多萬人/年；現(xiàn)患卒中700萬人新發(fā)心肌梗死50萬人/年，現(xiàn)患心肌梗死200萬人——《2007中國心血管病年報(bào)》第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一我國缺血性心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一我國心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀

8種已知的可控的心血管危險(xiǎn)因素預(yù)測個(gè)體未來發(fā)生心肌梗死危險(xiǎn)的把握度為90%，包括：高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖體型、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食缺少蔬菜水果和精神緊張2004年全球52個(gè)國家參與的interheart研究2002《中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查》高血壓吸煙被動(dòng)吸煙血脂異常糖尿病肥胖超重1.6億3.5億5.4億1.6億4000萬6000萬2億第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一1、我國心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀2、心血管病危險(xiǎn)評估方法3、心血管疾病一級預(yù)防主要措施4、心血管疾病一級預(yù)防的特殊人群第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心血管疾病危險(xiǎn)初篩工具Framingham危險(xiǎn)評估模型歐洲SCORE危險(xiǎn)評估模型WHO/ISH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測圖中國缺血性心血管疾病危險(xiǎn)評估模型第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心血管病危險(xiǎn)評估方法一個(gè)工具：心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估模型三個(gè)指標(biāo)：ABI、C-IMT、PWV第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一缺血性心血管疾?。↖CVD）10年發(fā)病危險(xiǎn)度評估表（男性）第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一缺血性心血管疾?。↖CVD）10年發(fā)病危險(xiǎn)度評估表（女性）第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一重視心血管疾病危險(xiǎn)評估40歲以上個(gè)體應(yīng)至少每5年進(jìn)行一次危險(xiǎn)評估有2個(gè)以上危險(xiǎn)因素的個(gè)體，應(yīng)每年進(jìn)行一次危險(xiǎn)評估。對絕對風(fēng)險(xiǎn)低的個(gè)體推薦使用“心血管疾病相對危險(xiǎn)評估量表”心血管疾病相對危險(xiǎn)評估量表第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一重視心血管疾病危險(xiǎn)評估第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心血管病危險(xiǎn)評估方法-ABIABI：脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈的收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，小于0.90為異常。對下肢動(dòng)脈疾病具有很高的敏感性，其陽性預(yù)測值為90%，陰性預(yù)測值為99%，總準(zhǔn)確率為98%。與心血管疾病死亡率以及全因死亡率密切相關(guān)，應(yīng)成為動(dòng)脈粥樣硬化高危人群的常規(guī)篩查項(xiàng)目之一ABI值≦0.40.4~0.90.9~1.3>1.3意義血流嚴(yán)重減少血流減少正常下肢動(dòng)脈僵硬度增加第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心血管病危險(xiǎn)評估方法：C-IMT是采用高頻B型超聲探頭測定的頸動(dòng)脈腔--內(nèi)膜界面與中膜-外膜界面之間的距離一般取頸總動(dòng)脈分叉處近端遠(yuǎn)側(cè)壁1.0～1.5cm無斑塊處測量根據(jù)2003年歐洲高血壓治療指南，C-IMT≥0.9mm確定為內(nèi)中膜增厚。是心腦血管事件危險(xiǎn)性的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，C-IMT每增加0.1mm，患者發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性增加11％。第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心血管病危險(xiǎn)評估方法-PWVPWV：是反映動(dòng)脈僵硬度的早期敏感指標(biāo)，是動(dòng)脈硬化性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多采用測定頸動(dòng)脈--股動(dòng)脈PWV（cfPWV）和肱—踝動(dòng)脈PWV（baPWV）項(xiàng)目正常值增大的意義cfPWV<900mm/s主動(dòng)脈硬度增高baPWV<1400mm/s大動(dòng)脈和外周動(dòng)脈硬度增加第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一1、我國心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀2、心血管病危險(xiǎn)評估方法3、心血管疾病一級預(yù)防主要措施4、心血管疾病一級預(yù)防的特殊人群第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一一級預(yù)防改善生活方式降壓調(diào)脂阿司匹林降糖心血管疾病一級預(yù)防主要措施第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一規(guī)律運(yùn)動(dòng)改善生活方式合理膳食戒煙控制體重保持心理平衡女性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降55％男性冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降27％生活方式干預(yù)1.ArchInternMed.2006;166:1403-14092.Circulation2006;114;160-167第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一合理膳食

每天攝入蔬菜300－500克，水果200－400克，谷類250－400克，膽固醇少于300mg/日，食用油少于25－30克，每日飲水至少1200ml限制飲酒：每日啤酒355ml，紅酒2兩，白酒1兩減少鈉鹽攝入，每天食鹽控制在5克以內(nèi)；增加鉀鹽攝入，每日鉀鹽大于4.7克第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周至少5天、每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或每周3天、每天20分鐘高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，避免連續(xù)2天不運(yùn)動(dòng)。推薦每天快步走大于6000步，速度是每分鐘100步。每周進(jìn)行至少2次抗阻訓(xùn)練（如負(fù)重訓(xùn)練、爬樓梯），每次每種運(yùn)動(dòng)重復(fù)10－15次。老年人每周至少2天，每天至少10分鐘的柔韌性運(yùn)動(dòng)控制體重：

BMI維持在18.5－23.9kg/m2，腹圍：男≤90mm，女性≤85mm。第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一戒煙每次診視詢問吸煙情況，勸導(dǎo)每個(gè)吸煙者戒煙，評估戒煙意愿的程度，擬定戒煙計(jì)劃，給與戒煙方法指導(dǎo)、心理支持和／或戒煙藥物治療，定期隨訪避免環(huán)境中被動(dòng)吸煙的危害保持心理平衡第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一調(diào)脂治療低危：TC＜6.22mmol/L，LDL＜4.14mmol/L中危：TC＜5.18mmol/L，LDL＜3.37mmol/L高危：TC＜4.14mmol/L，LDL＜2.60mmol/L冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降20％LDL-C每降低1mmol/L

卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降20％Lancet.2005;366(9493):1267-78.治療目標(biāo)值第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一血糖控制

空腹血糖檢查OGTT篩查

積極干預(yù)IGTHbA1c每降低1％心梗發(fā)生率下降14％卒中發(fā)生率下降12％BMJ2000;321:405-412第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一血糖控制健康人40歲開始每年檢查一次空腹血糖。年齡小于45歲者，如有其他危險(xiǎn)因素：肥胖(BMI≥28)；2型糖尿病者的一級親屬；有巨大兒(出生體重≥4Kg)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；有高血壓(血壓≥140/90mmHg)HDL-C≤35mg/dl(0.91mmol/L)及TG≥250mg/dl(2.75mmol/L)；有糖耐量受損及(或)空腹血糖受損史應(yīng)進(jìn)行OGTT篩查；如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查年齡≥45歲者，特別是≥45歲伴超重(BMI≥24)者定期進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢測。若篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。積極干預(yù)IGT，首先進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)，包括平衡膳食，加強(qiáng)體育鍛煉。3-6個(gè)月無效可口服二甲雙胍或阿卡波糖。每半年進(jìn)行一次OGTT評估。第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一降壓治療收縮壓每下降10mmHg治療目標(biāo)值冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降＞20％1卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)下降30％21.EuropeanHeartJournal(2002)23,286–2932.Lancet;360:1903-12.普通高血壓：＜140/90mmHg老年人的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓：＜

130/80mmHg24h尿蛋白超過1g時(shí)為＜

125/75mmHg.第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一阿司匹林阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防中的地位目前存在爭議阿司匹林的效益存在性別差異：男性主要是降低心肌梗死危險(xiǎn)，女性主要是降低缺血性卒中危險(xiǎn)未來10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)>8％，服用阿司匹林獲益>風(fēng)險(xiǎn)；未來10年嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)<6％，應(yīng)用阿司匹林風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一阿司匹林一級預(yù)防試驗(yàn)美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%

DM者首次心梗下降61%

1989199219981998200120052008糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究ETDRS心梗發(fā)生率降低28%

高血壓最佳治療研究HOT心血管事件下降15%，心梗下降36%

血栓預(yù)防試驗(yàn)TPTIHD發(fā)病率降低20%

一級預(yù)防方案PPP心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%

女性健康研究WHS首次腦梗死下降24%J-PAD致死性心腦血管事件顯著降低第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一Lancet2009;373:1849–60ATT:抗栓協(xié)作組6個(gè)一級預(yù)防試驗(yàn);N=95000例受試者;阿司匹林vs.安慰劑

阿司匹林顯著減少心血管風(fēng)險(xiǎn)人群心腦血管事件嚴(yán)重血管性事件風(fēng)險(xiǎn)下降12%缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降14%非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)下降23%2009ATT薈萃分析第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一阿司匹林使用建議所有患者使用阿司匹林前均應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益-出血風(fēng)險(xiǎn)比。30歲以下人群缺乏用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防的證據(jù)，故不推薦使用。80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益-風(fēng)險(xiǎn)比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林。胃腸道出血高?；颊叻冒⑺酒チ?，建議聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。潰瘍病活動(dòng)期或幽門螺桿菌陽性者，治愈潰瘍病且根除幽門螺桿菌后應(yīng)用阿司匹林。對阿司匹林過敏且不能耐受或有禁忌證者(除外胃腸道疾病)，如有應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管病一級預(yù)防的指征，建議氯吡格雷75ms／d口服替代。第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一建議使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防的人群糖尿病患者40歲以上，或30歲以上伴有1項(xiàng)其他心血管病危險(xiǎn)因素，如早發(fā)心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虬椎鞍啄?。高血壓且血壓控制到150／90mmHg以下，同時(shí)有下列情況之一者：①年齡>50歲；②有靶器官損害；③糖尿病。未來10年心腦血管事件危險(xiǎn)>10％的患者。合并下述3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的患者：①血脂異常；②吸煙；③肥胖；④>50歲；⑤早發(fā)心血管病家族史。第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一抗血小板治療BMJ2002;324:71-86心肌梗死每3例減少1例腦梗死每4例減少1例每天一片阿司匹林——第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一1、我國心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀2、心血管病危險(xiǎn)評估方法3、心血管疾病一級預(yù)防主要措施4、心血管疾病一級預(yù)防的特殊人群第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一特殊人群：一級預(yù)防不容忽視的角落糖尿病無癥狀外周動(dòng)脈狹窄腎功能損害腎臟疾病高齡老年人女性兒童第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一特殊人群—糖尿病患者所有糖尿病患者在強(qiáng)化生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用降糖藥物和(或)胰島素。控制空腹血糖4.4～6.1mmol／L，非空腹4.4~8.0mmol／，HbA1c≤6．5％。合并高血壓患者血壓控制到130／80mmHg以下，首選ACEI或ARB。應(yīng)用他汀類藥物強(qiáng)化降脂治療，使TC<4.14mmol／，LDL-C<2.60mmol／L；如TG>5.65mmol／，首選貝特類藥物，使TG<1.70mmol／L。治療初每3個(gè)月檢測1次HbA1c，達(dá)到治療目標(biāo)后每6個(gè)月檢測1次HbA1c。鼓勵(lì)血糖自我監(jiān)測：每周2—4次。第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一特殊人群—無癥狀外周動(dòng)脈狹窄應(yīng)用ABI篩查下肢動(dòng)脈病變，應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲檢查篩查頸動(dòng)脈斑塊。改變生活方式：平衡膳食、戒煙、控制體重、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。如無禁忌證，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林。如無禁忌證，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥物。目標(biāo)值：TC<4.14mmol／L，LDL-C<2.60mmol／?？刂蒲獕?lt;140／90mmHg?？刂蒲?，使HbA1c≤6．5％。無癥狀頸動(dòng)脈狹窄超過75％且病變不斷進(jìn)展，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)<3％，可預(yù)防性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫。不能耐受手術(shù)治療的無癥狀患者，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)可能優(yōu)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。手術(shù)治療前仔細(xì)評估獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一特殊人群—腎功能損害和腎臟疾病2型糖尿病、高血壓患者一經(jīng)確診即應(yīng)檢測MA，如非同日2次檢查結(jié)果陽性可確定診斷，每年復(fù)查1次MA和血肌酐。有MA的糖尿病患者應(yīng)：(1)強(qiáng)化生活方式干預(yù)；(2)嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓：HbA1c<6.5％，血壓<130／80mmHg，血TC<4.14mmol／L。除禁忌證，有MA或輕中度慢性腎功能不全患者首選ACEI或ARB治療。第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一特殊人群—高齡老年人改變生活方式，但須根據(jù)具體情況選擇個(gè)體化飲食方案?？刂蒲獕骸?50／90lllnlHg?？刂蒲焊鶕?jù)心血管病的危險(xiǎn)分層和個(gè)體特點(diǎn)確定降脂治療的目標(biāo)值，強(qiáng)調(diào)膽固醇達(dá)標(biāo)，他汀類藥物劑量遵循個(gè)體化治療原則，注意監(jiān)測肝功能和肌酶。血糖控制水平可適當(dāng)放寬：空腹血糖≤7．0mmoL／L。餐后2h血糖≤11．0mmol／L，HbAlc≤6．5％。注意監(jiān)測低血糖現(xiàn)象。第四十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一特殊人群—女性保持健康的生活方式。對低危女性，有不典型癥狀或心電圖輕度ST-T改變，要避免過度檢查和治療，注意識別有“心臟病”癥狀女性的抑郁或焦慮癥狀，若有指征，轉(zhuǎn)診或進(jìn)行治療。主要危險(xiǎn)因素的干預(yù)，同前述。>55歲女性血壓控制在150／90mmHg以下，如預(yù)防心肌梗死和卒中的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)，建議服用阿司匹林75-100mg／d。不建議<55歲的健康女性常規(guī)服用阿司匹林。不推薦使用激素替代治療或選擇性的雌激素受體調(diào)節(jié)劑用于心血管疾病的一級預(yù)防。不推薦抗氧化維生素(如E、C和β-胡蘿卜素)用于心血管疾病一級預(yù)防。不推薦葉酸或維生素B6、B12用于心血管疾病的一級預(yù)防。第四十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一特殊人群—兒童和青少年動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)慢性、進(jìn)行性的發(fā)生、發(fā)展過程，動(dòng)脈粥樣硬化早期病變在兒童時(shí)期就已經(jīng)存在；年齡小于30歲的心肌梗死患者已不罕見。肥胖是兒童發(fā)生高血壓、高血脂、糖尿病以及代謝綜合征等疾病的重要病理基礎(chǔ)；兒童期肥胖是成年后肥胖、胰島素抵抗和血脂異常的強(qiáng)預(yù)測因子；直接導(dǎo)致學(xué)齡階段和成年早期心血管疾病的流行。在我國，兒童肥胖問題變得日益嚴(yán)重；高脂肪、高熱卡食物、過多飲用含糖飲料、喜好零食、低纖維膳食、西方快餐文化的蔓延，是造成兒童肥胖的主要原因之一在肥胖兒童人群增加的同時(shí)，兒童高血壓、高血脂和糖尿病人數(shù)顯著增加；首都“七五”兒童高血壓隊(duì)列研究18年隨訪發(fā)現(xiàn)，基線血壓