急性腦梗死的影像診斷

關(guān)于急性腦梗死的影像診斷第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一概論缺血的CT早期征象CTA及CT灌注的價值MRI的影像表現(xiàn)第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一概論急性腦梗死影像檢查的目的排外出血鑒別不可逆的壞死與可逆的損害（壞死組織與存在風險的組織）鑒別顱內(nèi)外大血管的阻塞或狹窄最終的目的是：決定患者是否采取溶栓治療第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一缺血半影區(qū)（半暗帶）紅色缺血半影區(qū)代表可逆性損傷黑色區(qū)域代表壞死組織第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一CT的早期征象腦組織密度減低豆狀核模糊大腦中動脈征島帶征灰白質(zhì)界限消失第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一CT的優(yōu)勢是24小時有效，并且是出血的金標準出血在MR上表現(xiàn)可能是非常令人困惑的在CT上有60﹪的梗死在3~6小時內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)，而事實上24小時內(nèi)所有的梗死都可以發(fā)現(xiàn)CT診斷中風的綜合敏感性為64﹪，特異性為85﹪第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一腦組織密度減低缺血導致細胞內(nèi)鈉離子泵衰竭形成細胞毒性水腫，進而造成腦組織密度減低鈉離子泵的衰竭是由于ATP供應不足腦組織含水量升高1﹪CT密度降低2.5HU左側(cè)的病人出現(xiàn)右側(cè)大腦半球密度減低這是非常典型的梗死，典型的部位（大腦中動脈供血區(qū)），同時累及惠白質(zhì)大腦中動脈梗死：六小時內(nèi)CT上出現(xiàn)低密度區(qū)代表不可逆性腦損害第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一腦組織密度減低＝不可逆損害假如6小時內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)低密度影，高度提示是不可逆的腦損傷。當表現(xiàn)為中風癥狀的病人在頭六小時內(nèi)個CT上表現(xiàn)為腦組織密度減低，代表著更廣泛的梗死范圍，更嚴重的癥狀，不樂觀的臨床過程，并且出血的風險更高。因此無論何時看到中風病人出現(xiàn)低密度影，這意味著一個壞消息。CT上無低密度影代表一個好征象。第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一豆狀核或基底節(jié)模糊是梗死的一個重要征象。見于大腦中動脈梗死。是最早的及最常見的征象之一。在大腦中動脈梗死中，基底節(jié)幾乎總是受累豆狀核模糊豆狀核或基底節(jié)模糊第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一島帶征島葉密度減低并腫脹對于大腦中動脈區(qū)梗死，這是一個非常有提示意義但又很細微的早期征像（容易漏掉）這個區(qū)域?qū)δX缺血是非常敏感的，因為它遠離側(cè)枝循環(huán)需要與單純性腦炎相鑒別第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一大腦中動脈征這是大腦中動脈內(nèi)的血栓或栓子所致左側(cè)病例顯示一個高密度的大腦中動脈CTA顯示大腦中動脈遠端閉塞第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一出血性腦梗死15﹪大腦中動脈梗死表現(xiàn)為腦出血第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一出血通常在CT上顯示得更清楚，但MRI梯度回波序列也可以顯示第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一CTA一旦診斷腦梗死，CTA可以幫助明確受累的血管第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一正常CTA第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

看一看，你發(fā)現(xiàn)了什么？第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一CTA提示右側(cè)大腦中動脈梗死第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一CT灌注用CT或MRI彌散成像，我們可以對梗死的區(qū)域有個直觀的印象，但不能排除更大范圍的缺血半影區(qū)使用灌注成像我們可以監(jiān)測碘劑團注通過大腦血管系統(tǒng)的首次通過灌注將告訴我們哪些區(qū)域是缺血半影區(qū)將近26﹪的病人需要灌注掃描以獲取恰當?shù)脑\斷，CT灌注的局限性是有限的掃描范圍第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一病人首先做了平掃CT假如有出血，就不再需要其它檢查了但是平掃CT顯示正常，于是患者進行了一個CT灌注，顯示了一個灌注缺損區(qū)隨后進一步CTA檢查，顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈剝離第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一MRI在PD∕T2和Flair序列上梗死表現(xiàn)為高信號。這些序列可以顯示24小時內(nèi)80﹪的梗死。但是在發(fā)病2~4小時也可以表現(xiàn)為陰性。第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一在左側(cè)T2和Flair序列上顯示大腦中動脈供血區(qū)高信號。注意豆狀核和及島葉皮質(zhì)的異常信號第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一MR上出現(xiàn)高密度＝不可逆的腦缺血損害常規(guī)序列中的高信號就類似于CT中的低密度。這是不可逆的細胞損害結(jié)果。所以高信號也意味著懷消息：死亡的腦組織第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一DiffusionWeightedImaging（DWI)DWI是診斷梗死最敏感的序列DWI對于細胞外水腫引起的細胞外水分子的彌散受限是非常的敏感正常的水質(zhì)子可以自由的在細胞內(nèi)外彌散DWI高信號代表水質(zhì)子彌散受限第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一DWI顯示大腦后、大腦前、大腦中動脈梗死第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一看一看，發(fā)現(xiàn)什么了？第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一DWI非常清楚的顯示了梗死的部位所以DWI序列又稱為中風序列第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一當我們對比T2WI和DWI序列，我們將會注意到：在急性期T2可能是正常的，但是之后梗死區(qū)將會變成高信號T2WI序列高信號將在7~30天內(nèi)到達高峰，之后開始減低DWI在急性期就表現(xiàn)為陽性，并在7天后變得最亮DWI將會在三周內(nèi)都表現(xiàn)為陽性（DWI在脊髓梗死中僅會在一周內(nèi)都表現(xiàn)為陽性）ACD將會是低信號，并在24小時達到高峰，之后信號開始增高，并且在慢性期變成高信號第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一信號強度隨時間的變化第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一DWI的假性正常正常的DWI梗死后二周出現(xiàn)DWI的假陰性第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一最初，人們認為DWI上所有的高信號代表壞死組織現(xiàn)在某些觀點認為這其中可能存在可逆性的損害假如你對比急性的DWI和慢性的T2WI序列，你將會注意到DWI的受累范圍超過了最終的梗死區(qū)域第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一PerfusionMRImagingMR灌注與CT灌注是類似的靜脈團注Gd-DTPA采用多回序列以提高時間分辨率采用T2梯度回波使磁化率信號改變最大化第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一異常灌注的區(qū)域可以是壞死組織或存在壞死風險的組織結(jié)合彌散及灌注影像可以幫助我們確認那些存在壞死風險的組織，亦即所謂的缺血半影區(qū)第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一在左側(cè)首先一個DWI顯示一個不可逆的壞死中間圖像顯示灌注不足的范圍更大右側(cè)是彌散-灌注的結(jié)合像藍色顯示缺血半影區(qū)，這些組織是可以通過治療獲得恢復的Diffusioninyellow.Perfusioninred.Mismatchinblueispenumbra.第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病一小時后行MR掃描，你發(fā)現(xiàn)了什么？第三十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一DWI序列上顯示一個右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)的廣泛的彌散受阻基底節(jié)同時受累彌散成像病變范圍與DWI一致，說明病變屬于壞死組織，溶栓治療是不需要的第三十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一另一個大腦中動脈梗死。CT上清楚的顯示低密度區(qū)（亦即：不可逆壞死）DWI與灌注與其范圍一致，所以溶栓治療是不需要的第四十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一另一病人的DWI與