醫(yī)護人員 HIV職業(yè)暴露案例分析

關(guān)于醫(yī)護人員HIV職業(yè)暴露案例分析第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日蔣**是成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心(成都市傳染病醫(yī)院)胸外科的副主任醫(yī)師，8月28日，他在給一位AIDS患者做開胸手術(shù)時發(fā)生職業(yè)暴露。該患者病毒載量水平高，CD4水平低。手術(shù)收尾階段，左手大拇指背部被針刺了一下，雙層手套被刺破，鮮血冒了出來。第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日發(fā)生職業(yè)暴露后處理流程圖

HIV職業(yè)暴露發(fā)生危險性評估選擇服藥選擇不服藥HIV監(jiān)測及隨訪健康咨詢心理咨詢局部緊急處理報告藥物毒副作用監(jiān)測第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（一）局部緊急處理

1.用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚10分鐘以上。

2.如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日

3.受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%聚維酮碘進行消毒，并包扎傷口。

4.被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（二）危險性評估

1.艾滋病病毒職業(yè)暴露級別分為三級。（1）發(fā)生以下情形時，確定為一級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或者粘膜，但暴露量小且暴露時間較短。第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（2）發(fā)生以下情形時，確定為二級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（3）發(fā)生以下情形時，確定為三級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日暴露源是否為血液、含血體液、感染性體液其他含HIV液體、被HIV沾染的器械是否暴露的途徑沾染粘膜或不完整的皮膚無暴露

無暴露1級暴露割、刺傷皮膚暴露量

危險沾染完整的皮膚量小，暴露時間短量大，暴露時間長；量大，暴露時間短；量小，暴露時間長2級暴露低危：表皮擦傷，淺度針刺等高危：深度傷，器械上可見血等3級暴露2級暴露第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日該醫(yī)生的職業(yè)暴露屬于幾級？三級暴露第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日

2.暴露源危險度的分級（1）低傳染性：HIV陽性，暴露源病毒載量水平低、無臨床癥狀、高CD4水平，為1級。（2）高傳染性：HIV陽性，暴露源病毒載量水平高、AIDS晚期、急性HIV感染、低CD4水平，為2級。（3）暴露源不明：暴露源是否為HIV感染、暴露源所處的病程階段不明、污染的器械或物品所帶的病毒載量不明。第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日暴露源的HIV感染情況暴露源患者無癥狀、HIV載量低、CD4計數(shù)高HIV陽性HIV陰性HIV情況不明暴露源患者有癥狀、HIV載量高、CD4計數(shù)低不需PEPHIV暴露源1級低傳染性HIV暴露源級別不明HIV暴露源2級高傳染性第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日該案例暴露源危險度級別?高傳染性第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（三）預(yù)防性服藥

根據(jù)暴露級別和暴露源的傳染性，對發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員實施預(yù)防性用藥方案。對感染可能性很高的醫(yī)護人員應(yīng)建議使用預(yù)防性治療藥物。對于感染危險性較低，但仍有潛在危險的，也可提供預(yù)防性治療，但應(yīng)權(quán)衡較低的感染危險性與藥物效力及毒性二者的利弊。對可以忽略造成感染危險的暴露，不宜使用預(yù)防性治療。

第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日選擇是否服藥的標(biāo)準(zhǔn)（1）發(fā)生一級暴露且暴露源為1級或2級，使用基本用藥程序。（2）發(fā)生二級暴露且暴露源為1級，使用基本用藥程序。發(fā)生二級暴露且暴露源為2級，使用強化用藥程序。（3）發(fā)生三級暴露且暴露源為1級或2級，使用強化用藥程序。（4）暴露源的情況不明，但暴露源來源于HIV高危者，可以使用基本用藥程序。第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日HIV職業(yè)暴露后的處理原則暴露途徑暴露程度暴露源HIV陽性（低傳染性）HIV陽性（高傳染性）HIV感染狀態(tài)不明暴露源不明不完整皮膚或粘膜暴露暴露量較少（一級）基本用藥基本用藥通常不進行預(yù)防用藥通常不進行預(yù)防用藥暴露量較多（二級）基本用藥強化用藥通常不進行預(yù)防；對于暴露源存在HIV感染風(fēng)險時采取基本用藥方案預(yù)防通常不進行預(yù)防；對于有可能暴露于HIV感染者時采取基本用藥方案預(yù)防第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日HIV職業(yè)暴露后的處理原則暴露途徑暴露程度

暴露源HIV陽性（低傳染性）HIV陽性（高傳染性）HIV感染狀態(tài)不明暴露源不明皮膚損傷暴露暴露量較少（二級）基本用藥強化用藥通常不進行預(yù)防；如暴露源來源于HIV高危者則采取基本用藥方案預(yù)防通常不進行預(yù)防；對于有可能暴露于HIV感染者時采取基本用藥方案預(yù)防暴露量較多（三級）強化用藥強化用藥第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日預(yù)防性用藥的推薦方案暴露級別暴露源級別 預(yù)防性用藥推薦方案１級1或２級基本用藥程序（AZT/TDF+3TC）２級 １級基本用藥程序（AZT/TDF+3TC）２級 ２級強化用藥程序（基本用藥+EFV/克力芝

3級 1或２級強化用藥程序（基本用藥+EFV/克力芝不明不明基本用藥程序（AZT/TDF+3TC）第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日該醫(yī)生是否需預(yù)防性服藥？應(yīng)使用什么方案？第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日

當(dāng)HIV感染狀態(tài)不明或暴露源不明時，暴露后通常不進行預(yù)防用藥。對于有可能暴露于HIV感染者時采取基本用藥方案預(yù)防。第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日

2.預(yù)防用藥的時間應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在2小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也建議實施預(yù)防性用藥。動物研究顯示24-36小時之后再進行預(yù)防性治療可能已無效，但是還不確定對人類無效。對于感染危險性很高的暴露者，即使間隔時間很長（比如1-2周），也應(yīng)考慮使用預(yù)防性治療；因為即使不能防止感染，早期治療對HIV急性感染也有好處。預(yù)防性治療應(yīng)連續(xù)服藥4周。第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（四）報告

1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進行登記，填寫“艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表”,內(nèi)容主要包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況；處理方法及處理經(jīng)過，是否實施預(yù)防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期檢測及隨訪情況。

2.各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每半年應(yīng)當(dāng)將本單位發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進行匯總，逐級上報至省級疾病預(yù)防控制中心，省級疾病預(yù)防控制中心匯總后上報中國疾病預(yù)防控制中心。

第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（五）預(yù)防用藥毒副作用監(jiān)測

1.常見的預(yù)防性治療藥物不良反應(yīng)齊多夫定（AZT）：貧血、中性粒細(xì)胞減少、惡心、嘔吐、腹瀉等。拉米夫定（3TC）：惡心、嘔吐、腹瀉等。替諾福韋（TDF）：腎臟毒性、惡心、嘔吐、腹瀉。依非韋倫（EFV）：頭暈、頭痛、失眠、皮疹、肝損害。克力芝（LPV/r）：腹瀉、惡心、血脂異常、頭痛、轉(zhuǎn)氨酶升高。第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日

2.使用預(yù)防性治療，應(yīng)監(jiān)測藥物的毒副作用，包括使用預(yù)防性治療時和服藥兩周后的全血檢測、腎功能和肝功檢測。第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（六）發(fā)生職業(yè)暴露后的監(jiān)測與咨詢

1.監(jiān)測暴露源：如果暴露源沒有陽性或陰性的血清學(xué)化驗結(jié)果，最好做快速試驗。如果暴露源有急性HIV綜合征的癥狀，應(yīng)同時檢測病毒載量。

2.檢測職業(yè)暴露者的HIV1/2抗體（包括做快速試驗），該血清（0時）留樣備用。如果職業(yè)暴露者以前已有HIV抗體的化驗結(jié)果，則應(yīng)加以記錄。分別在暴露后第4周、第8周、第12周及6個月時監(jiān)測HIV抗體。結(jié)果填寫在登記表內(nèi)。

3.提供健康咨詢和心理咨詢。

第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（七）暴露后用藥失敗原因

1.HIV有多種亞型，如果暴露于一個耐藥的HIV病毒株，預(yù)防用藥可能失敗。

2.在暴露嚴(yán)重的情況下預(yù)防可能失敗。動物實驗已經(jīng)證實，大量病毒接種預(yù)防的有效性會減低。

3.根據(jù)HIV感染的機制，如果用藥開始時間延遲，病毒已經(jīng)在靶細(xì)胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會減低。

4.因不能承受藥物副作用或其他原因而導(dǎo)致沒有堅持全程28天服藥或服藥劑量不足，預(yù)防用藥的效果也會減低。第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（八）預(yù)防效果評價1.雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效。2.有資料報道，服用藥物后可以減少81%的危險。3.1998-2000年國外已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（九）PEP的失敗報告

1998-2000年發(fā)表的文章至少有21例的PEP失敗報告1.用藥情況

16例使用單藥治療(AZT)

2例使用二聯(lián)治療(AZT+ddI)

3例使用三聯(lián)以上治療2.失敗原因病毒出現(xiàn)耐藥突變PEP開始時間延遲或持續(xù)時間較短含有高濃度病毒的暴露物(病毒提取物、空心針頭)第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（十）暴露者是孕婦的處理要點1.如果職業(yè)暴露者正在懷孕期間，應(yīng)該慎重考慮孕婦和胎兒的情況。2.有些藥物應(yīng)該避免在孕婦中使用，EFV在人體發(fā)現(xiàn)有致畸作用，孕期前3個月應(yīng)避免使用。

第二十九頁，共三十一頁，