吞咽障礙的評(píng)價(jià)

關(guān)于吞咽障礙的評(píng)價(jià)第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日吞咽障礙的定義吞咽障礙是指由多種原因引起的，由于攝食－吞咽過程中一個(gè)或多個(gè)階段受損而導(dǎo)致吞咽困難的一組臨床綜合征。吞咽障礙可影響攝食及營(yíng)養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴(yán)重者危及生命。第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日吞咽障礙的病因各種影響正常吞咽生理的因素均可導(dǎo)致吞咽障礙，神經(jīng)性吞咽困難：腦卒中、腦外傷口咽部炎癥疼痛不敢吞咽；食管內(nèi)梗阻及食管腔外壓迫；咽與軟腭感覺障礙；肌病性或心因性疾病吞咽障礙……第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日吞咽障礙的評(píng)定意義(1)篩查是否存在吞咽障礙；(2)明確吞咽障礙的病因和解剖生理變化；(3)確定有無誤咽的危險(xiǎn)；(4)確定是否需要改變提供營(yíng)養(yǎng)的手段；(5)為吞咽障礙治療提供依據(jù)。第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日評(píng)價(jià)流程主訴、現(xiàn)病史、治療史基本體征、神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)吞咽快速問診臨床吞咽功能篩查臨床醫(yī)療范疇吞咽功能專門檢查康復(fù)以及再評(píng)價(jià)建議營(yíng)養(yǎng)方式、出院康復(fù)治療范疇第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日谷第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日臨床吞咽功能檢查1、查閱病歷，了解病史。（急性、慢性、何時(shí)入院等）2、醫(yī)生與護(hù)士的記錄。3、患者目前的營(yíng)養(yǎng)狀況。4、可能與吞咽困難有關(guān)的醫(yī)學(xué)診斷：中風(fēng)、帕金森、肺炎、阿爾茨海默病、腦外傷、中樞神經(jīng)退化病、頭頸部腫瘤放射后、口腔失用。第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日吞咽生理—攝食-吞咽階段一般分為以下6個(gè)階段，包括：對(duì)食物的認(rèn)識(shí)(認(rèn)知期、先行期)進(jìn)食咀嚼及食塊形成食物入咽（口腔相）、食塊通過咽部（咽相）、食塊通過食道（食道相）。

吞咽動(dòng)作3個(gè)時(shí)相（準(zhǔn)備期）第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日吞咽生理—攝食-吞咽階段1.對(duì)食物的認(rèn)識(shí)（認(rèn)知期、先行期）

是食物入口之前的階段。意識(shí)水平低下的患者，即使見到食物亦無任何反應(yīng)；精神不能集中、對(duì)食物反應(yīng)冷漠的患者，在進(jìn)食時(shí)則極易發(fā)生誤咽。食物認(rèn)知：硬度、一口量、溫度、味道、氣味；半側(cè)空間忽視有進(jìn)食殘留。攝食程序：進(jìn)食速度；狼吞虎咽、異食癥納食動(dòng)作：食具失用、進(jìn)食強(qiáng)迫哭笑第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日吞咽生理—攝食-吞咽階段2.進(jìn)食

口唇及前齒協(xié)調(diào)地適應(yīng)食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中。口唇閉合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多漏出。

第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日3.咀嚼及食塊形成在口腔內(nèi)，食物與唾液混合，形成容易吞咽的食塊。流質(zhì)飲食直接吞咽；果凍、粥類等半流質(zhì)食物需通過“推壓咀嚼”（舌體上下活動(dòng)，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）形成食塊；固體食物還需“磨碎咀嚼”（下頜做上下、回旋運(yùn)動(dòng)，舌體左右活動(dòng)、使食物在臼齒上磨碎）以形成食塊。此時(shí)軟腭與舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食物進(jìn)入咽部。吞咽生理—攝食-吞咽階段第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日4.食物入咽（口腔相）

咀嚼完成以后，舌上舉，食塊沿硬腭從舌尖被推至舌根，抵達(dá)誘發(fā)吞咽反射的部位，隨之，口唇閉鎖，下頜固定不動(dòng)，將發(fā)生吞咽動(dòng)作。舌肌運(yùn)動(dòng)障礙者完成困難。吞咽生理—攝食-吞咽階段第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日5.食塊通過咽部（咽相）

食塊抵咽，旋即軟腭和會(huì)厭分別閉鎖咽部與鼻腔、氣管的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，同時(shí)，舌根向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動(dòng)，食道入口括約肌松弛，將食塊送入食道。這一過程謂之吞咽反射，正常人完成該反射歷時(shí)約0.5s。誤咽是由于吞咽動(dòng)作無力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物于呼吸時(shí)進(jìn)入氣管，或者由于吞咽反射動(dòng)作失調(diào)，氣管閉鎖不全所致。吞咽生理—攝食-吞咽階段第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日吞咽反射過程外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃體、軟腭等）孤束核（外周感受器信息匯總）延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)吞咽中樞（吞咽運(yùn)動(dòng)程序）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（疑核、舌下神經(jīng)核、面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核）吞咽相關(guān)肌肉上位中樞（大腦皮層）第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日6、食塊通過食道（食道相）

食塊進(jìn)入食道后，以蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)把食團(tuán)由食管向胃部移送的階段。三處生理性狹窄：食管入口處的下咽（環(huán)狀咽?。?、大動(dòng)脈和支氣管相交處、賁門處（食管胃括約?。?。吞咽生理—攝食-吞咽階段第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日吞咽快速問診1、進(jìn)食的種類2、進(jìn)食的時(shí)間3、進(jìn)食的方式4、咳嗽5、肺炎病史6、體重情況第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日詢問要點(diǎn)分析1、進(jìn)食的連續(xù)性注意力，進(jìn)食速度，是否連貫2、食器的使用自主進(jìn)食，喂食，打入食物3、對(duì)食物的選擇味覺，形態(tài)（干，濕，散），顏色4、一口量（極端）30ml-100ml（g）5、進(jìn)食時(shí)口唇的狀態(tài)閉合，遺撒，有無頰部活動(dòng)6、咀嚼假牙，運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)（切割，研磨，舌的遞送）7、吞咽反射的啟動(dòng)口內(nèi)時(shí)間，努力動(dòng)作，喉頭運(yùn)動(dòng)，吞咽次數(shù)8、咳嗽進(jìn)食前，進(jìn)食中，進(jìn)食后，夜間睡眠（靜息狀態(tài)）9、聲音特點(diǎn)10、進(jìn)食時(shí)間30-45分鐘，與全家進(jìn)食時(shí)間相比一倍以上。11、食欲饑餓感，進(jìn)食中斷，需要提醒12、疲勞性呼吸，體位變化，頭的位置第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日調(diào)查問卷近期的相關(guān)情況（6月-1年）1、肺炎左側(cè)右側(cè)肺葉肺底次數(shù)/頻度2、飲食喜好固體軟食半固體半流質(zhì)3、咳嗽日間夜間痰色痰量粘稠度嗆咳4、正餐進(jìn)食時(shí)間30分鐘40分鐘60分鐘5、體重正常減輕增加6、主觀感受哽咽感食物殘留疼痛7、行為特征自行進(jìn)食喂食拒食8、口內(nèi)情況假牙異味食物殘留潰瘍9、言語情況清晰程度交流能力10、精神情況易交往孤僻拒絕交流暴躁第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日評(píng)定方法：攝食－吞咽過程評(píng)價(jià)①先行期（對(duì)食物的認(rèn)識(shí)）：意識(shí)狀態(tài)、腦高級(jí)功能障礙（注意力、語言、知覺、記憶、運(yùn)用、情感、智力）、食欲。第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日評(píng)定方法：攝食－吞咽過程評(píng)價(jià)②準(zhǔn)備期（進(jìn)食和咀嚼/食塊形成）：牙齒狀態(tài)、口部開合、口唇閉鎖、食物從口中灑落、舌部運(yùn)動(dòng)（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉(zhuǎn)）、咀嚼運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食方式、有無流涎變化。第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日評(píng)定方法：攝食－吞咽過程評(píng)價(jià)③口腔期：口腔內(nèi)知覺、味覺、吞送（量、方式、所需時(shí)間）、口腔內(nèi)殘留。④咽部期：喉部運(yùn)動(dòng)、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦⑻盗坑袩o增加。⑤食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日臨床快速篩查1、RSST：repetitivesalivaswallowingtest反復(fù)唾液吞咽檢查特點(diǎn)：觀察在隨意吞咽運(yùn)動(dòng)中吞咽反射的啟動(dòng)能力不足：不能判斷隱性誤吸理解障礙患者不適用方法：檢查前濕潤(rùn)口腔，確?？谇粌?nèi)無殘留液體，取頭部略前屈坐位。30秒內(nèi)患者盡量反復(fù)吞咽（最多次數(shù)），以手指接觸喉頭計(jì)算喉部運(yùn)動(dòng)次數(shù)。

參考標(biāo)準(zhǔn)：正常30秒內(nèi)3次以上異常30秒內(nèi)2次以下健康平均值參考：青年人7.4次、老年人5.9次要點(diǎn)：吞咽困難者一分鐘觀察進(jìn)行計(jì)算抗膽堿類藥物以及抗精神病用藥會(huì)引起唾液減少

第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日臨床快速篩查3、WST：waterswallowingtest

飲水試驗(yàn)特點(diǎn)：臨床常用對(duì)于輕度吞咽障礙，較修訂版飲水試驗(yàn)?zāi)芨玫挠^察患者對(duì)飲水負(fù)荷量的反應(yīng)。不足：不能進(jìn)行隱性誤吸的判斷方法：估計(jì)患者30ml飲水試驗(yàn)有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)改用修訂版飲水試驗(yàn)來進(jìn)行評(píng)價(jià)。準(zhǔn)備常溫下30ml飲用水，囑患者按平常飲水方式進(jìn)行下咽（不使用注射器注入）。記錄患者飲水所用時(shí)間（秒）。下咽后與患者對(duì)話。同時(shí)使用頸部聽診法提高檢查的精度。

第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日

參考標(biāo)準(zhǔn)：

1：患者一次全部咽下，無嗆咳

2：患者分兩次咽下，無嗆咳

3：患者在一次咽下時(shí)伴有嗆咳

4：患者再分兩次下咽時(shí)伴有嗆咳

5：由于嗆咳患者無法全部咽下

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常完成1在5秒以內(nèi)可疑完成1在5秒以上或完成2

異常3、4、5

同時(shí)記錄患者下咽時(shí)伴隨表現(xiàn)第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日臨床快速篩查2、MWST：modifiedwaterswallowingtest

修訂版飲水試驗(yàn)特點(diǎn)：適用于輕度到重度吞咽障礙的評(píng)價(jià)主要的咽期障礙評(píng)價(jià)方法不足：不能評(píng)價(jià)隱性誤吸方法：檢查前清潔口腔，口腔內(nèi)干燥的患者進(jìn)行口腔濕潤(rùn)處理。用注射器將3ml冷水注入口底（口腔前庭），指示患者咽下?？梢缘脑捬氏潞笤僖罂昭?次。反復(fù)3次。如果合并頸部聽診會(huì)增加判斷的精度。

第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日參考標(biāo)準(zhǔn)：1a：不能下咽，無嗆咳，伴有喉頭濕音和呼吸的變化1b：不能下咽，伴嗆咳2：能下咽，無嗆咳，伴有呼吸變化3a：能下咽，無嗆咳，伴有喉頭濕音3b：能下咽，伴有嗆咳4：能下咽，無嗆咳，無喉頭濕音，無呼吸的變化5：在4的基礎(chǔ)上能夠在30秒內(nèi)完成2次空咽評(píng)價(jià)意義：3分以下者本次檢查結(jié)束4分以上者，繼續(xù)進(jìn)行30秒內(nèi)2次吞咽咽的檢查2次檢查均在3分以下者終止檢查，記錄得分3次檢查中取最低分為最終得分

第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日評(píng)定方法：吞咽功能評(píng)價(jià)才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法：7級(jí)（為正常）：攝食吞咽沒有困難；6級(jí)（攝食咽下有輕度困難）：攝食時(shí)有必要改變食物形態(tài)，口腔殘留少，不誤咽；5級(jí)（口腔問題）：吞咽時(shí)口腔有中度或重度障礙，需改變咀嚼形態(tài)，吃飯時(shí)間延長(zhǎng)，口腔內(nèi)殘留食物增多，攝食吞咽時(shí)需要他人提示，沒有誤咽，這種程度是吞咽訓(xùn)練的適應(yīng)證；4級(jí)（機(jī)會(huì)誤咽）：用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經(jīng)過調(diào)整姿勢(shì)或每口的量，可以充分防止誤咽；3級(jí)（水的誤咽）：有水的誤咽，使用誤咽防止法不能控制，改變食物形態(tài)有一定效果，吃飯只能咽下食物，但攝食的能量不充分；2級(jí)（食物誤咽）：改變食物形態(tài)沒有效果，水和營(yíng)養(yǎng)基本由靜脈供給，這種情況盡管間接訓(xùn)練，不管什么時(shí)間都可以進(jìn)行，直接訓(xùn)練需要專門設(shè)施進(jìn)行；1級(jí)（唾液誤咽）：唾液產(chǎn)生誤咽，有必要進(jìn)行持續(xù)靜脈營(yíng)養(yǎng)，不宜行直接訓(xùn)練。第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日與吞咽相關(guān)的聲音牙碰撞，舌攪拌，咀嚼以及遞送呼吸音無呼吸吞咽聲呼吸聲第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日臨床快速篩查5、食物下咽檢查（foodtest）準(zhǔn)備：清潔口腔少量常溫水濕潤(rùn)口腔

3g-4g的布丁（吞咽檢查用）操作：用勺將布丁放置于舌前部，不要咽下?？陬^或出示文字要求患者立刻咽下。觀察嗆咳、呼吸、濕音表現(xiàn)。下咽一口后檢查口內(nèi)食物殘留情況。要求患者在咽下一次，再次觀察口內(nèi)情況。連續(xù)三次檢查，取分值最差一次作為檢查評(píng)分。

第三十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日參考標(biāo)準(zhǔn)：1a：不能咽下，無嗆咳，有呼吸變化和喉頭濕音。1b:不能咽下，伴嗆咳。2：能咽下，無嗆咳，伴呼吸變化。3a：能咽下，無嗆咳，伴有喉頭濕音。3b：能咽下，伴嗆咳，伴有喉頭濕音。3c：能咽下，無嗆咳，無喉頭濕音，無呼吸變化，伴有口內(nèi)殘留。再次下咽殘留仍存在。4：能咽下，無嗆咳，無喉頭濕音，無呼吸變化，存在口內(nèi)殘留，再次咽下后殘留消失。5：能咽下，無嗆咳，無喉頭濕音，無呼吸