護(hù)理資料培訓(xùn)課件 神經(jīng)外科-張克美

守護(hù)生命

——神經(jīng)外科護(hù)理

張克美愛在左，同情在右，走在生命路的兩旁，隨時(shí)撒種，隨時(shí)開花，將這一徑的長途，點(diǎn)綴得香花爛漫，使穿枝拂葉的行人，踏著荊棘，不覺得疼痛，有淚可落，卻不是悲涼！神經(jīng)外科病情觀察顱內(nèi)壓增高觀察與急救神經(jīng)外科常見癥狀及護(hù)理神經(jīng)外科常見疾病目錄常見疾病顱內(nèi)腫瘤腦血管疾病功能性疾病頭皮或顱骨疾病脊髓疾病顱腦損傷瞳孔的大小、對光反射的靈敏度與對腦神經(jīng)（動眼神經(jīng)）和交感神經(jīng)的傳導(dǎo)功能有關(guān)，縮瞳肌和擴(kuò)瞳肌的中樞在大腦。當(dāng)損傷累及中腦時(shí)可出現(xiàn)瞳孔的改變。瞳孔大小正常瞳孔直徑2-5mm，雙側(cè)瞳孔等大等圓對光反射靈敏。大于5mm為瞳孔擴(kuò)大，小于2mm為瞳孔縮小形狀呈圓形，兩眼等圓一般采用手電筒，最好是點(diǎn)光源，光線照射從眼球兩側(cè)到中間，以免產(chǎn)生調(diào)節(jié)反射，如無手電筒，可讓患者面向強(qiáng)光處，閉眼后突然睜開，觀察瞳孔的大小及對光反射瞳孔觀察臨床意義嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大，對光反射消失，同時(shí)出現(xiàn)昏迷在腦疝早期，病灶側(cè)的瞳孔可有短時(shí)間縮小，但很快散大，只有仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn)當(dāng)兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強(qiáng)直，表示為腦疝晚期瞳孔觀察臨床意義中腦損傷常有瞳孔及眼球的改變，瞳孔時(shí)大時(shí)小，或兩側(cè)交替變化，對光反射消失，眼球固定，眼球運(yùn)動障礙橋腦損傷雙側(cè)瞳孔一致性縮小，眼球同向偏斜一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，伴有對光反射遲鈍或消失，常是顱內(nèi)血腫診斷的重要依據(jù)，是由小腦幕切跡疝引起的同側(cè)動眼神經(jīng)牽拉所致瞳孔觀察臨床意義瞳孔擴(kuò)大：見于青光眼后期，眼內(nèi)腫瘤，眼部外傷，頸交感神經(jīng)受刺激，視神經(jīng)萎縮，阿托品，可卡因等藥物的作用瞳孔縮?。阂娪诤缒ぱ装Y，中毒（有機(jī)磷農(nóng)藥中毒），藥物反應(yīng)（毛果蕓香堿，嗎啡、氯丙嗪等）瞳孔形狀不規(guī)則：見于虹膜粘連01患者出現(xiàn)血壓逐漸上升，脈搏減慢，搏動強(qiáng)而有力提示有顱壓增高，即“兩慢一高”。晚期出現(xiàn)脈快而弱，血壓下降，呼吸不規(guī)則，即要警惕腦疝的發(fā)生02對有枕骨骨折患者特別注意呼吸的變化，呼吸變慢變深提示有后顱內(nèi)血腫，枕骨大孔疝的發(fā)生

生命體征的觀生命體征察03丘腦下部損傷，體溫常明顯升高，對顱后窩占位病變、高頸段脊髓疾患應(yīng)隨時(shí)警惕出現(xiàn)呼吸驟停的可能肢體活動情況

完全癱瘓0

可見肌肉收縮，但無肢體活動1

在去除地心引力的影響后，肢體可做主動運(yùn)動2可克服地心引力而做有限的主動運(yùn)動3能做抵抗阻力的運(yùn)動，但力量不足4正常肌力5肌力的判斷癱瘓的分類單癱見于腫瘤及頸肋壓迫神經(jīng)叢及神經(jīng)根1偏癱內(nèi)囊、腦干、皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)病變2截癱脊髓胸段病變3四肢癱神經(jīng)性或肌源性癱瘓4格拉斯哥評分（GCS）睜眼反應(yīng)反應(yīng)腦干激活系統(tǒng)的活躍程度01肢體運(yùn)動反應(yīng)反應(yīng)大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)和高級綜合能力02言語反應(yīng)大腦網(wǎng)狀系統(tǒng)的功能03格拉斯哥（GCS)昏迷評分量表檢查項(xiàng)目反應(yīng)得分意識障礙程度睜眼反應(yīng)自動睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼刺痛后無反應(yīng)4分3分2分1分清醒13-15分嗜睡9-12分淺昏迷7-8分中昏迷4-6分深昏迷3分語言反應(yīng)正確回答問題答非所問含糊不清嘆息無反應(yīng)5分4分3分2分1分運(yùn)動反應(yīng)遵囑動作定位動作刺痛躲避刺痛肢屈刺痛肢伸無反應(yīng)6分5分4分3分2分1分神經(jīng)外科常見癥狀觀察及護(hù)理頭痛嘔吐意識障礙抽搐頭痛(headache)是臨床常見的癥狀，頭痛病因繁多，神經(jīng)痛、顱內(nèi)占位病變、腦血管疾病、顱內(nèi)感染這些都是導(dǎo)致頭痛的直接或者間接的原因。發(fā)病年齡常見于青年、中年和老年，就是很多人不管年紀(jì)的大小，都會有頭痛的經(jīng)歷。頭痛評估觀察1、觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘因、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)慢性持續(xù)性頭痛，多為器質(zhì)性病變，如腦瘤、血腫。一般位于雙顳與前額部，如果病變在顱后窩，頭痛常位于枕部。急性持續(xù)性頭痛伴陣發(fā)性加劇，多是急性顱內(nèi)壓增高所致。頭痛發(fā)生快，持續(xù)時(shí)間短，多為功能性疾病。

2、觀察生命體征的變化3、了解相關(guān)的檢查結(jié)果治療處理1、積極處理和治療原發(fā)病2、適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物3、針對發(fā)病機(jī)理進(jìn)行治療，如顱高壓給予脫水利尿，低顱壓者給予靜注低滲液腦血管痙攣給予改善腦血管痙攣藥物，如尼莫地平等護(hù)理要點(diǎn)1、環(huán)境安靜，溫度適宜2、觀察頭痛性質(zhì)、強(qiáng)度的變化，是否伴有其他癥狀或體征，。應(yīng)熟悉顱內(nèi)壓高的主要表現(xiàn)為頭痛、噴射性嘔吐、視乳頭水腫。3、當(dāng)顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)瞳孔不等大、意識變化、呼吸不規(guī)則等腦疝先兆時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并快速滴入20%甘露醇以降低顱內(nèi)壓。4、腦梗死病人頭部禁用冷敷及冰袋，以免影響腦部供血。腦出血病人可頭部降溫，起到減少腦組織耗氧量，減輕腦水腫保護(hù)腦細(xì)胞作用。頭部冷敷也可以緩解因血管擴(kuò)張引起的頭痛。偏頭痛病人遵醫(yī)囑口服麥角胺制劑頭痛可緩解。5、顱內(nèi)壓增高者保持大便通暢，便秘者禁止灌腸，可給予開塞露等潤滑劑。在神經(jīng)外科，嘔吐是顱內(nèi)壓增高的主要癥狀之一。因顱內(nèi)疾病而致的嘔吐不同于消化系疾病，掌握嘔吐的特點(diǎn)對鑒別診斷有意義。尤其是腦干腫瘤者嘔吐是早期唯一的癥狀。

特點(diǎn)：嘔吐多發(fā)生在頭痛劇烈時(shí)，典型表現(xiàn)與飲食無關(guān)，呈噴射狀，無惡心感。嘔吐評估觀察1、觀察患者惡心嘔吐的時(shí)間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、質(zhì)、量、氣味，伴隨癥狀2、觀察患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征3、了解患者嘔吐物、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果4、嘔吐量大者注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡治療處理1、積極處理和治療原發(fā)病2、適當(dāng)使用止嘔藥物，如胃復(fù)安等3、針對發(fā)病機(jī)理進(jìn)行治療，如顱高壓引起的嘔吐給予脫水利尿等護(hù)理要點(diǎn)1、嘔吐發(fā)生時(shí)應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或坐位，保持呼吸道通暢2、嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物，協(xié)助行口腔護(hù)理3、監(jiān)測生命體征4、記錄每日出入水量、尿比重及電解質(zhì)平衡情況，有無低鉀情況5、遵囑予以藥物治療，觀察用藥后的反應(yīng)6、劇烈嘔吐時(shí)，應(yīng)暫停飲食和口服藥物，待嘔吐減輕時(shí)可給與流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，鼓勵多飲水意識狀態(tài)是反應(yīng)病情輕重程度的指標(biāo)之一。尤其是意識障礙進(jìn)行性變壞，對急救、診斷、治療有重要意義。嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高患者，若出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，意識障礙逐漸加重，則提示有發(fā)生腦疝的可能。

方法：在排除鎮(zhèn)靜、催眠藥物作用等因素后，一般先通過語言刺激，定時(shí)呼叫患者做簡單的對話，判斷其意識狀態(tài)。如患者意識不清，再進(jìn)行由弱至強(qiáng)的軀體刺激，如針刺肢體、壓迫眶上神經(jīng)，揪皮膚，捏胸大肌外側(cè)緣等，觀察有無躲避、抵抗動作，有無不自主活動、咳嗽及吞咽動作，有無大小便失禁，同時(shí)也觀察有無角膜、睫毛和其他神經(jīng)系統(tǒng)的反射。

意識障礙評估觀察一、嗜睡是程度最淺的一種意識障礙，患者常處于睡眠狀態(tài)，給予輕微的刺激即可被喚醒。醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止后有復(fù)入睡。二、昏睡表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅作簡單回答，回答時(shí)含混不清，答非所問，各種反射活動存在三、昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。（淺昏迷、中昏迷、深昏迷）四、特殊意識障礙即去大腦皮質(zhì)狀態(tài)（睜眼昏迷）、譫妄。護(hù)理要點(diǎn)1、體位2、營養(yǎng)供給3、加強(qiáng)呼吸道管理4、監(jiān)測神志瞳孔、生命體征變化，觀察有無嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝5、做好生活護(hù)理，保持大小便通暢6、安全護(hù)理7、康復(fù)護(hù)理抽搐全身或局部肌肉不自主的陣發(fā)性強(qiáng)烈收縮，發(fā)作形式為強(qiáng)直性、陣攣性和混合型痙攣肌肉的不自主收縮，可發(fā)生于骨骼肌或平滑??；強(qiáng)烈的骨骼肌痙攣為抽搐，一般無意識障礙驚厥伴有意識喪失的抽搐。局限性運(yùn)動型癲癇屬于抽搐，癲癇大發(fā)作屬于驚厥抽搐評估觀察1、抽搐發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間、發(fā)作頻數(shù)2、發(fā)作時(shí)意識是否喪失3、觀察抽搐發(fā)作特點(diǎn)是從身體何部位開始，是局灶性還是全身性，是大發(fā)作還是小發(fā)作，是持續(xù)狀態(tài)還是陣發(fā)性4、伴隨癥狀有無嘔吐，大小便失禁，頭痛、高熱5、觀察生命體征的變化6、觀察藥物療效及不良反應(yīng)。定時(shí)測量血藥濃度、以調(diào)整藥物劑量治療處理1、鎮(zhèn)靜解痙：如安定、苯巴比妥鈉等2、外科治療：切除手術(shù)，刺激手術(shù)等護(hù)理要點(diǎn)發(fā)作時(shí)的護(hù)理1、防止繼發(fā)性損傷，出去患者身邊的危險(xiǎn)物品，解開其衣服，就地仰臥，頭偏向一側(cè)2、防止咬傷，用一端包有紗布的壓舌板放于患者上下臼齒之間，以防咬傷3、保持呼吸道通暢，吸氧可減輕缺氧及腦損害，防止吸入性肺炎的發(fā)生4、減少刺激，環(huán)境盡量保持安靜5、禁止向患者嘴里灌湯、灌藥6、對抽搐肢體不能用暴力施壓，以免造成骨折7、應(yīng)有專人陪伴8、遵醫(yī)囑給予安定鎮(zhèn)靜，注意觀察用藥后的反應(yīng)護(hù)理要點(diǎn)間歇期的護(hù)理1、設(shè)床欄護(hù)架，床邊留有一定的空間，忌放危險(xiǎn)物品2、抗癲癇藥物持續(xù)定時(shí)服用，不能擅自停藥日常生活管理1、定時(shí)定量遵醫(yī)囑服藥2、勿暴飲暴食及過度飲水，少喝興奮性飲料3、不宜長時(shí)間看電腦、看電視、玩電子游戲4、避免過度勞累，保證充足睡眠5、外出隨身攜帶“聯(lián)系卡”顱內(nèi)高壓的觀察與急救顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔內(nèi)壁的壓力，顱內(nèi)容物包括腦組織、腦血液、腦脊液，顱內(nèi)壓通常以側(cè)臥時(shí)腰段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所測得的腦脊液壓力為代表正常顱內(nèi)壓范圍及顱內(nèi)壓增高的劃分類型顱內(nèi)壓正常成人5-15mmHg(70-200mmH2O)

兒童4-7.5mmHg（50-100mmH2O)顱內(nèi)壓增高成年人超過15mmHg，兒童超過（成人）顱內(nèi)壓增高7.5mmHg，即為輕度ICP增高15-20mmHg（80-260mmH2O)

中度ICP增高20-40mmHg（270-530mmH2O）中度ICP增高超過40mmHg（超過530mmH2O）顱腦損傷顱內(nèi)血腫，腦挫裂傷引起的腦水腫是常見原因顱內(nèi)腫瘤腫瘤體積越大，顱內(nèi)壓增高越明顯腦血管疾病腦出血，顱內(nèi)動脈瘤，動靜脈畸形等顱內(nèi)感染如腦膿腫、腦膜炎等顱腦先天性疾病腦缺氧窒息，麻醉意外，CO中毒等

顱內(nèi)高壓的原因腦疝形成

顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)具體描述頭痛頭痛為脹痛，持續(xù)性疼痛，夜間或清晨加重嘔吐惡心與嘔吐常伴頭痛發(fā)生，嘔吐多為噴射性，嘔吐后頭痛有緩解視乳頭水腫客觀征象，表現(xiàn)為視物模糊，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生眼底出血生命體征的變化早期：生命體征便化不明顯高峰期：血壓增高，脈壓差增大，脈搏緩慢，呼吸深漫晚期：血壓降低，心率增快，呼吸不規(guī)則意識障礙常見于急性起病，慢性表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍顱內(nèi)壓增高處理1、脫水治療2、激素治療3、冬眠低溫療法4、輔助過度通氣治療5、巴比妥治療6、手術(shù)治療顱內(nèi)壓增高護(hù)理1、一般處理抬高床頭，飲食與補(bǔ)液，吸氧，協(xié)助行生活護(hù)理，慎用鎮(zhèn)靜、止痛、止嘔、禁用哌替啶、嗎啡2、密切觀察病情變化，必要時(shí)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)3、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫注意治療后的不良反應(yīng)4、防止IC