靜脈血的預防及護理

大家好2021/3/212靜脈血栓栓塞

Venousthromboembolism

的預防及護理進展墊江縣人民醫(yī)院骨科譚燕2021/3/22目錄VTE的危害2VTE的預防管理及預防措施4VTE的概念31VTE的病因及臨床表現33VTE的護理進展352021/3/23是指血液在靜脈內不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）DVT和PE是同一種疾病的兩個階段肺栓塞深靜脈血栓形成靜脈血栓栓塞癥（VTE）2021/3/24深靜脈血栓(DVT)是指血液非正常地在深靜脈內凝結阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病

DVT常發(fā)生于雙下肢，且左下肢高于右下肢2021/3/25肺血栓栓塞癥(PTE)

指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。

2021/3/26

約50%近端DVT并發(fā)PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908栓子脫落移動血栓2021/3/27目錄VTE的危害2VTE的預防管理及預防措施4VTE的概念31VTE的病因及臨床表現33VTE的護理進展352021/3/282010年1月24日下午，年僅25歲的王凡在訓練中突然昏迷，經搶救無效，于2月15日去世。PE就是元兇！VTE的危害2021/3/292009年11月比利時亞歷山大親王2006年北京大學醫(yī)學教授熊卓為2009年8月韓國前總統(tǒng)金大中VTE的危害PE無處不在2021/3/210296,370

患者死亡/年

死亡人數多流行病學顯示：VTE高死亡率因VTE相關疾病死亡

美國1歐洲*2370,012患者死亡/年RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.*歐洲統(tǒng)計包括法國，德國，意大利，西班牙，瑞典，英國6個國家2021/3/211我國VTE流行病學情況

我國的流行病學資料有限，缺乏大規(guī)模流行病學數據國家“肺栓塞早期診斷與防治的研究”專題，對腦卒中、心力衰竭、腫瘤、骨傷病共430例患者下肢DVT的發(fā)病率進行了臨床流行病學調查，其發(fā)病率分別為6.67%、5%、2.83%和1.92%阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%首都醫(yī)科大學附屬朝陽醫(yī)院1996年以前每年診斷PE3~5例，2002年以后每年診斷PE均>200例中華醫(yī)學雜志2002年12月25日第82卷第24期2021/3/212中國骨科大手術后DVT發(fā)生率高THR：全髖關節(jié)置換術TKR：全膝關節(jié)置換術呂厚山等，中華骨科雜志1999;19:155-156.余楠生等，中國骨科2005;1:44-48邱貴興等，中華骨科雜志2006;26;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志2007;27:693-698.2021/3/213

VTE經常得不到及時診斷約50-80%DVT病例無臨床表現1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.致死性PTE沉默的殺手DVT很可能沒有癥狀而首發(fā)表現就是致命的肺栓塞2021/3/214目錄VTE的危害2VTE的預防管理及預防措施4VTE的概念31VTE的病因及臨床表現33VTE的護理進展352021/3/215深靜脈血栓形成肢體制動長期臥床活動減少手術創(chuàng)傷感染妊娠產后外科大手術后病因血流緩慢靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)2021/3/216高危人群高齡肥胖糖尿病高血脂惡性腫瘤下肢靜脈曲張小腿水腫心血管疾病輸血吸煙因手術或重病臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產程過長等都可使血流滯緩，極易引起下肢DVT。2021/3/217癥狀與體征DVT癥狀一側肢體的突然腫脹。局部感疼痛，行走時加劇。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。DVT體征患肢腫脹-股青腫、股白腫壓痛-Homans征將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。全身非特異性反應：發(fā)熱、心悸、血象增高淺靜脈曲張但80%患者可以無癥狀2021/3/218癥狀與體征PE癥狀患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。部分患者表現為腹痛。PE體征大的動脈栓塞可出現急性右心衰竭的癥狀，甚至突然死亡。心動過速，甚至有舒張期奔馬律，肺動脈第二音亢進，主動脈瓣及肺動脈瓣有第二音分裂，休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大。肺部濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實變的體征。2021/3/219周圍型股靜脈及小腿深靜脈血栓形成中央型混合型多發(fā)生于髂—股靜脈，左側多于右側全下肢深靜脈血栓形成DVT臨床分型2021/3/220混合型股青腫、股白腫周圍型：血栓位于股靜脈：大腿腫痛，程度輕血栓位于小腿深V小腿疼痛，腫脹，深壓痛，行走加劇，Homans征陽性中央型：髂-股V血栓形成起病急，全下肢腫脹，皮溫及體溫升高，淺V曲張，髂窩或股三角壓痛。臨床表現2021/3/221輔助檢查彩色多普勒超聲----髂靜脈、股靜脈、膝下靜脈肺通氣灌注掃描靜脈造影(金標準)血血氣分析（低氧血癥）D-二聚體測定（敏感性高，特異性低）心電圖（特異性低）胸部增強CT2021/3/22201一般處理：臥床休息，抬高患肢，2周左右下床，使用彈力襪02溶栓治療：尿激酶、鏈激酶。（最好72h內進行）03抗凝治療：適用于范圍較小血栓。肝素、華法林（監(jiān)測凝血功能，使其為正常值2倍）04處理原則手術治療：主要采用Fogart導管取栓術（股白腫、青白腫）0105祛聚治療：輔助治療，低右、丹參、潘生丁及阿司匹林等。2021/3/223目錄VTE的危害2VTE的預防管理及預防措施4VTE的概念31VTE的病因及臨床表現33VTE的護理進展352021/3/224VTE預防管理亮劍精神狠管狠抓2021/3/225深靜脈血栓重在預防預防在先加強評估及時處理2021/3/226《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》將擇期手術后深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率列為三甲醫(yī)院的考核指標之一提出預防措施“對VTE高?；颊呖山o予物理預防”衛(wèi)生部層面2021/3/227醫(yī)學會層面2009年《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》2009年《中國重癥患者靜脈血栓栓塞癥預防指南》2009年《ICU患者深靜脈血栓形成預防指南》2009年《內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議》2010年《中國腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預防專家建議》2021/3/228中國骨科大手術

靜脈血栓癥預防指南中國骨科VTE預防指南2009年頒布2021/3/229

外科圍手術期VTE的預防

2021/3/230復旦大學附屬中山醫(yī)院圍手術期處理多學科團隊.中國實用外科雜志.2013;33(11):946-948.外科住院病人VTE風險評估注：最后根據病人可能合并多項危險因素總分評估病人VTE風險（如＞75歲的惡性腫瘤病人，其caprini評分為5分）2021/3/231預防：ACCP9外科患者預防策略普外科，婦產科大手術預防時程*：推薦應用血栓預防措施直至出院；如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術后28天

MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.2021/3/232骨科手術患者VTE的危險分度2021/3/233VTE預防措施基本預防措施藥物預防措施物理預防措施2021/3/234

VTE基本預防措施健康教育2021/3/235基本預防措施減肥運動平衡膳食2021/3/236VTE基本預防措施改善生活習慣2021/3/237VTE基本預防措施操作輕柔正確使用止血帶正確補液:時間方法劑量液量2021/3/238VTE基本預防措施有效抬高患肢早期功能鍛練早期下床活動2021/3/239護士知曉指南藥物適應癥藥物禁忌癥患者正確藥名正確方法正確時間正確部位正確溝通到位藥物預防2021/3/240藥物預防措施的利弊2021/3/241藥物預防措施的利弊2021/3/242物理預防措施

IPC2021/3/243物理預防措施

IPC

原理：IPC從踝關節(jié)部位充氣開始，依次充氣至下肢近端.遠端氣囊先充氣并形成較大的壓力，近端氣囊后充氣并形成較小的壓力

2021/3/244物理預防措施

梯度壓力襪2021/3/245抗血栓效果無差異物理預防措施梯度壓力襪：全長和半長半長價格便宜，穿著更舒適半長不會形成“止血帶”效應2021/3/246

物理預防措施

Agnelli,G.PreventionofVenousThromboembolisminSurgicalPatients.Circulation.2004;110(supplIV):IV-4–IV-12.時間差彌補藥物預防的空窗期2021/3/247目錄VTE的危害2VTE的預防管理及預防措施4VTE的概念31VTE的癥狀與成因33VTE的護理進展352021/3/248建立管理制度與流程執(zhí)行并完善改進再實踐督查與反饋VTE預防護理進展2021/3/249成立VTE預防護理管理委員會成立VTE風險管理小組（科主任+護士長—醫(yī)療護理組長—全體人員）提高醫(yī)護人員的風險意識培訓培訓內容：相關指南+專題培訓（血管外科、呼吸內科專家授課）培訓人員：醫(yī)護人員+患者+家屬—2021/3/250選用血栓風險篩查表制定血栓預防的相關護理措施原則：基礎預防為主，藥物為輔。風險評估：掌握好評估時機—入院后即刻做好警示標識實施具體措施：基礎