特種設(shè)備檢驗責(zé)任事故案例分析

特種設(shè)備檢驗責(zé)任事故案例分析

當(dāng)前1頁，總共99頁。事故案例分析

—責(zé)任事故案例是我們的鏡子典型檢驗責(zé)任事故案例分析我們應(yīng)學(xué)會什么？檢驗案例分析

—檢驗案例是技術(shù)進步的階梯典型檢驗案例分析我們應(yīng)提高那些？當(dāng)前2頁，總共99頁。2023/3/22事故案例分析青島堿業(yè)股份有限公司熱電分公司“6.29”鍋爐爆管事故遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司“4.18”鋼水包傾覆事故鄭東新區(qū)熱電廠龍門吊倒塌事故棗莊游樂設(shè)施事故浙江溫州鍋爐爆炸事故合肥逍遙津游樂設(shè)施事故當(dāng)前3頁，總共99頁。2023/3/221青島堿業(yè)股份有限公司熱電分公司“6.29”鍋爐爆管事故當(dāng)前4頁，總共99頁。2023/3/22

2008年6月29日凌晨2時20分，青島堿業(yè)股份公司熱電分公司鍋爐車間5號鍋爐聯(lián)絡(luò)管發(fā)生爆裂，造成當(dāng)場死亡3人、傷2人的較大生產(chǎn)安全事故，受傷人員中一人經(jīng)搶救無效于29日下午4點死亡，1人傷勢較輕住院治療。當(dāng)前5頁，總共99頁。2023/3/22發(fā)生事故的5號鍋爐由北京鍋爐廠制造（鍋爐型號BG-65/39-M），1988年9月投入運行，累計運行超過8萬小時。當(dāng)前6頁，總共99頁。2023/3/22當(dāng)前7頁，總共99頁。2023/3/22事故經(jīng)過：2008年3月至5月，熱電分公司委托盛安建設(shè)集團有限公司對5號鍋爐進行改造大修，結(jié)合本次大修，青島市鍋檢所對鍋爐進行內(nèi)部檢驗。6月13日，熱電分公司組織對5號鍋爐進行水壓試驗，鍋檢所檢驗人員現(xiàn)場進行了監(jiān)督，由于主蒸汽閥門內(nèi)漏，壓力試驗只進行到工作壓力3.82MPa。6月27日，熱電分公司組織對5號鍋爐進行第二次水壓試驗，鍋檢所檢驗人員沒有到現(xiàn)場，試驗壓力為3.92MPa。6月28日晚23點，鍋爐開始點火，29日凌晨2點左右，壓力達到3MPa，相關(guān)工作人員5人到爐頂準(zhǔn)備校驗安全閥，2點20分，前水冷壁上集箱至鍋筒聯(lián)絡(luò)管發(fā)生爆炸。此時鍋爐壓力為4.25MPa。當(dāng)前8頁，總共99頁。2023/3/22

原因分析聯(lián)絡(luò)管爆破起始位置將散落的個段聯(lián)絡(luò)管按實際形狀原位拼湊到一起，根據(jù)斷口形貌，明確其爆破起始位置為自汽包數(shù)起第二段聯(lián)絡(luò)管的兩端，該段位于汽包底部。聯(lián)絡(luò)管爆破的始爆點形貌通過對聯(lián)絡(luò)管始爆位置的腐蝕凹坑形態(tài)分析，確定聯(lián)絡(luò)管的爆破源自于這些嚴(yán)重的條狀腐蝕凹坑。此次爆管始爆點的形貌為條狀腐蝕凹坑和其破裂。凹坑腐蝕的普遍性對其它聯(lián)絡(luò)管進行解剖，聯(lián)絡(luò)管的直管段，尤其是爆破聯(lián)絡(luò)管和與爆破聯(lián)絡(luò)管對稱管的直管段腐蝕更為嚴(yán)重。這些管子的彎管處腐蝕較輕，只通過彎管處的測厚檢查，不能完全確認(rèn)這些管子的整體腐蝕狀況。當(dāng)前9頁，總共99頁。2023/3/22鍋爐水質(zhì)情況檢測說明，鍋爐給水的水處理存在超標(biāo)現(xiàn)象，尤其其中的氧含量偏高，是造成聯(lián)絡(luò)管嚴(yán)重凹坑腐蝕的原因之一。聯(lián)絡(luò)管檢測情況檢驗未對φ133規(guī)格管子測厚；即使對聯(lián)絡(luò)管彎頭壁厚進行了檢測，也很難發(fā)現(xiàn)該管其他部位嚴(yán)重腐蝕凹坑的存在。沒有直接明確對管子直段壁厚進行檢測的要求，也隱藏著聯(lián)絡(luò)管嚴(yán)重腐蝕而不被發(fā)現(xiàn)的危險隱患。水壓試驗情況鍋爐大修后進行過兩次水壓試驗，一次為6月13日，試驗壓力達到3.82MPa，因主蒸汽門泄漏，停止試驗；另一次為6月27日，試驗壓力為3.92Ma?？梢哉J(rèn)定該鍋爐沒有按該規(guī)則要求進行水壓試驗（試驗壓力應(yīng)為5.25Ma）。水壓試驗對發(fā)現(xiàn)鍋爐其他缺陷至關(guān)重要。當(dāng)前10頁，總共99頁。2023/3/22事故原因認(rèn)定直接原因經(jīng)對鍋爐聯(lián)絡(luò)管檢驗和復(fù)原檢查發(fā)現(xiàn)，聯(lián)絡(luò)管存有嚴(yán)重條狀腐蝕凹坑，針對聯(lián)絡(luò)管始爆位置的腐蝕凹坑形態(tài)分析，確定聯(lián)絡(luò)管的爆裂源自于這些嚴(yán)重的條狀腐蝕凹坑；鍋爐檢驗人員違反《鍋爐定期檢驗規(guī)則》的規(guī)定，沒有按規(guī)定壓力進行水壓試驗，鍋爐使用單位在末獲得檢驗合格證明的情況下，就點火試爐；當(dāng)鍋爐壓力升到承受不了安全閥所需4.25MPa時，鍋爐聯(lián)絡(luò)管發(fā)生爆裂，噴出的高溫高壓蒸汽將在爐頂驗證安全閥的工作人員嚴(yán)重燙傷致死，是造成此次較大事故的直接原因。當(dāng)前11頁，總共99頁。2023/3/22

間接原因

1、鍋爐檢驗人員違規(guī)進行水壓試驗，檢修單位和熱電分公司對水壓試驗中的壓力設(shè)定不符合國家有關(guān)規(guī)定的問題，沒有任何人提出質(zhì)疑，是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。

2、鍋爐檢驗人員沒有根據(jù)5號鍋爐運行近20年的實際情況，確定檢驗項目和檢驗方法，制定符合實際的檢驗方案；………；鍋檢所沒有對其委托的檢測公司實施有效的監(jiān)督；對檢測公司檢驗漏項和檢驗報告存在虛假行為沒有進行制止，喪失了能夠在測厚過程中發(fā)現(xiàn)這一事故隱患的機會，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。

3、鍋檢所作為鍋爐的檢驗檢測機構(gòu)，沒有制定鍋爐檢驗檢測工作規(guī)程，管理制度不完善，執(zhí)行國家的法規(guī)、規(guī)程不嚴(yán)格，工作程序不規(guī)范，對檢測人員的工作流程、工作質(zhì)量未進行有效監(jiān)督，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。當(dāng)前12頁，總共99頁。2023/3/22耐壓試驗不規(guī)范聯(lián)絡(luò)管爆炸導(dǎo)致事故未能及時發(fā)現(xiàn)腐蝕測厚不能發(fā)現(xiàn)腐蝕未到場試驗壓力低無記錄當(dāng)前13頁，總共99頁。2023/3/222遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司“4.18”鋼水包傾覆特別重大事故當(dāng)前14頁，總共99頁。2023/3/222007年4月18日7時53分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生一起鋼水包傾覆特大事故，造成32人死亡，6人重傷，直接經(jīng)濟損失866.2萬元。事故企業(yè)概況遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司成立于2005年5月，是一家以民營資本為主的股份制企業(yè)，法人代表為高峰。該公司注冊資金800萬元，高峰控股75%；鐵嶺市清河區(qū)國有資產(chǎn)管理局持股25%。清河特殊鋼有限公司煉鋼車間于2006年9月投產(chǎn)，生產(chǎn)規(guī)模為年產(chǎn)鋼14萬噸，主要產(chǎn)品包括軸承鋼、模具鋼、易切鋼、不銹鋼等100多個鋼號的鍛造用鋼錠。清河特殊鋼有限公司在冊職工總?cè)藬?shù)為471人。事故所在的煉鋼車間下設(shè)甲、乙、丙3個工段，實行三班兩倒，每個工段連續(xù)工作12小時。4月18日事故發(fā)生時，丙工段當(dāng)班，甲工段準(zhǔn)備接班。當(dāng)前15頁，總共99頁。2023/3/22圖1事故現(xiàn)場當(dāng)前16頁，總共99頁。2023/3/22事故現(xiàn)場勘察及相關(guān)調(diào)查1、地面勘察事故發(fā)生在清河特殊鋼有限公司煉鋼車間冶煉跨（B—C跨），傾覆的鋼水包位于鑄錠坑北面，VD真空爐東南側(cè)。鋼水包包口朝向西偏北方向，鋼水包內(nèi)鋼水倒出，僅余少量鋼渣。鋼水包包底鋼結(jié)構(gòu)有明顯被撞擊的扇形痕跡，包壁南側(cè)靠近包底部位有一V形撞痕（見圖2）。龍門鉤傾倒在鋼水包上方。鋼水包傾覆后，流出的鋼水一部分向西流至廢鋼進料線附近（第8柱與第9柱之間），最遠處距鋼水包包口23.7m；一部分向北最遠流至C列柱；還有一部分流入VD真空爐平臺下的工具間內(nèi)。當(dāng)前17頁，總共99頁。2023/3/22圖2鋼水包底部撞痕當(dāng)前18頁，總共99頁。2023/3/22工具間的尺寸約為5.4m×5.8m，東面有雙扇門和一扇窗戶，北面有一扇窗戶并被窗外的鐵柜擋住。鋼制門南側(cè)一扇仍在，北側(cè)一扇向屋內(nèi)倒入鋼水中，門的中心距離鋼水包包口的中心6.0m。在鋼水包東南側(cè)約4.0m處，澆注臺車的4個雙輪緣車輪全部脫軌，臺車偏向東南方向，臺車東端偏離軌道中心線約1.2m。臺車西框架梁北端西北角上表面有明顯的扇形撞痕（見圖3），最深處達28mm，腹板出現(xiàn)凸起變形。固定于西框架梁上的小車軌道北端有1.0m長的軌道斷裂，掉入鑄錠坑。位于臺車西北角的臺車行走電動機外殼及端蓋破裂脫落，傳動軸西側(cè)向下彎曲。當(dāng)前19頁，總共99頁。2023/3/22圖3澆注臺車框架梁扇形撞痕當(dāng)前20頁，總共99頁。2023/3/22吊運鋼水包的起重機停在冶煉跨第12柱與第13柱之間，其主鉤與龍門鉤脫開，平躺在鋼水包的北側(cè)、距包底約1.0m的地面上，距定滑輪組中心水平距離約4.0m。事故傷亡人員中，有31位死者在工具間內(nèi)，另1位死者在VD真空爐西側(cè)運料車附近.當(dāng)前21頁，總共99頁。2023/3/222、事故起重機勘察事故起重機是一臺80/20t通用橋式起重機，主鉤額定起重量80t，副鉤額定起重量20t，跨度19.5m，起升高度20m，起升速度7.00m/min。主鉤由一臺YZR355M-10電動機驅(qū)動，通過制動器、聯(lián)軸器、減速器、開式齒輪、卷筒、鋼絲繩實現(xiàn)升降，屬一套驅(qū)動系統(tǒng)。在電動機及減速器中間有兩個制動輪直徑為φ500mm的交流電磁鐵制動器。1）主起升電動機主起升電動機由大連黃海起重電動機有限責(zé)任公司制造，外觀及定子、轉(zhuǎn)子接線端子無異常，當(dāng)前22頁，總共99頁。2023/3/22（2）鋼絲繩鋼絲繩實測直徑為φ30.5mm，一端已從卷筒脫落，搭在龍門鉤上，繩頭落在鑄錠坑內(nèi)，呈松散狀，繩的端部2.8m和3.2m處有明顯的折彎痕跡，且折彎方向相同。另一端反繞在卷筒上靠近減速器的端部，繩頭夾在開式齒輪與其支承端的間隙內(nèi)，呈松散狀。繩的端部3.1m處有兩股鋼絲繩斷裂，3.8m處有明顯的折彎痕跡。鋼絲繩的其余部分仍纏繞在動滑輪組與定滑輪組之間。當(dāng)前23頁，總共99頁。2023/3/22（3）卷筒、鋼絲繩壓板和螺栓卷筒外觀正常，支承端固定完好，繩槽表面無明顯擦痕，且上面有很多灰塵，灰塵上有鋼絲繩的壓痕。卷筒靠近減速器的一端，3個鋼絲繩壓板均已脫落，僅剩1個螺栓在卷筒上，其余2個螺栓孔螺紋有明顯拉傷痕跡；另一端1個壓板完整固定在卷筒上，未見擦傷痕跡，另2個已脫落，僅剩1個螺栓在卷筒上，余下的1個螺栓孔螺紋有明顯的拉傷痕跡。在地面找到2個螺栓、一套完整的壓板（螺栓和壓板）和半塊壓板，壓板與鋼絲繩的接觸處均有明顯的擦傷痕跡（見圖4）。當(dāng)前24頁，總共99頁。2023/3/22圖4地面找到的螺栓和壓板

當(dāng)前25頁，總共99頁。2023/3/22（4）制動器及制動襯墊主起升機構(gòu)的兩臺交流電磁鐵制動器均處于閉合狀態(tài)，且與底座連接無松動，制動彈簧無斷裂現(xiàn)象，制動臂完好?？拷妱訖C側(cè)的制動器，其制動襯墊的兩側(cè)厚度很不均勻，一側(cè)厚約14.0mm，另一側(cè)約4.5mm，且有部分脫落；靠近減速器側(cè)的制動器，兩側(cè)制動襯墊的厚度分別約為13.0mm和7.0mm，且電磁鐵拉桿行程不足。兩個制動輪表面均有不同程度的磨損，最嚴(yán)重處可見寬8.0mm、深1.5mm的溝痕。當(dāng)前26頁，總共99頁。2023/3/22（5）電氣系統(tǒng)電氣系統(tǒng)技術(shù)水平落后?？刂破镣庥^陳舊，安裝在起重機走臺上，控制設(shè)備均無銘牌，部分器件未見標(biāo)牌；元件裸露、無隔熱措施，防護等級為IP00，積塵嚴(yán)重，大部分主觸點弧光燒損嚴(yán)重，輔助觸點銹蝕嚴(yán)重，部分滅弧罩缺失，個別接觸器轉(zhuǎn)動不靈活，線圈表面有焦痕，電磁噪聲嚴(yán)重；屏體結(jié)構(gòu)剛性不足，易造成控制邏輯混亂；屏內(nèi)控制線是禁止使用的單芯BV塑料護套導(dǎo)線；整車導(dǎo)線的敷設(shè)質(zhì)量較差，敷設(shè)的導(dǎo)線均為無耐高溫性能的BXR導(dǎo)線；接線未采用標(biāo)準(zhǔn)接線工藝，多處導(dǎo)線有斷線再接現(xiàn)象。主起升主令控制器（型號為LK1-12/70）手柄運動方向與標(biāo)準(zhǔn)方向相反。主斷路器缺少遠程緊急停車環(huán)節(jié)；電氣設(shè)備從設(shè)計、制造、安裝到使用維護均未達標(biāo)，主要元器件達到了報廢標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前27頁，總共99頁。2023/3/22（6）司機室供電接觸器停止開關(guān)處在通電狀態(tài)，起升機構(gòu)的操作手柄在零位，操作手柄把手已脫落，未見緊急停車開關(guān)。司機室正面、側(cè)面的玻璃基本破損。當(dāng)前28頁，總共99頁。2023/3/223、事故起重機制造情況調(diào)查事故起重機由開原市起重機器修造廠生產(chǎn)，該廠經(jīng)國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局核準(zhǔn)的資質(zhì)為生產(chǎn)20t及以下通用橋式起重機（許可證編號：TS2410183-2007），不具備生產(chǎn)80/20t通用橋式起重機的資質(zhì)；事故起重機電氣系統(tǒng)設(shè)計有缺陷；未向事故單位提供相關(guān)技術(shù)資料，造成設(shè)備運行、維護缺乏依據(jù)。當(dāng)前29頁，總共99頁。2023/3/224、事故起重機檢測檢驗情況調(diào)查事故單位提供了由遼寧省鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所出具的事故起重機的兩份檢測檢驗報告，結(jié)論均為“合格”。一是2006年3月29日出具給制造廠家的“產(chǎn)品監(jiān)督檢驗報告”，報告編號為QY2006-110；二是2006年11月23日出具給使用單位的“驗收檢驗報告”，報告編號為QQAZ2006-402-0031。當(dāng)前30頁，總共99頁。2023/3/22

經(jīng)對上述兩份報告的分析及檢驗過程的調(diào)查，驗收檢驗過程和結(jié)論存在以下問題：（1）在未審核制造廠家相應(yīng)生產(chǎn)資質(zhì)的情況下，對事故起重機進行了檢驗。（2）在事故起重機不適合吊運鋼水的情況下，出具了檢驗合格的結(jié)論。（3）在制造廠家提供的圖紙資料不齊全的情況下，仍出具了技術(shù)資料齊全的單項結(jié)論；事故起重機電控設(shè)備的防護等級IP00，不符合GB/T14405-1993《通用橋式起重機》的規(guī)定，仍出具了單項合格的結(jié)論。（4）檢驗人員僅用1個多小時的時間就完成了檢驗工作，未按規(guī)定的程序檢驗。當(dāng)前31頁，總共99頁。2023/3/22事故起重機檢測和相關(guān)分析1、事故起重機為通用橋式起重機，根據(jù)《煉鋼安全規(guī)程》（AQ2001-2004）的有關(guān)規(guī)定，不能用于吊運重罐鋼水。2、電氣系統(tǒng)技術(shù)水平落后，線路陳舊，保護措施達不到有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，電氣設(shè)備的接線及安裝不規(guī)范，電控柜防護等級為IP00，不符合有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的防護等級。電氣系統(tǒng)中有多個元器件使用壽命到期未更換。3、制動力矩嚴(yán)重不足，靠近電動機側(cè)制動器的靜制動力矩為692.7N·m，靠近減速器側(cè)的靜制動力矩為187.9N·m，滿足不了使用要求（檢測報告指出：在安全系數(shù)為1.25的情況下，起重量為80t時，需要的最小靜制動力矩為1455.5N·m）。當(dāng)前32頁，總共99頁。2023/3/224、電氣控制系統(tǒng)試驗及分析由于事故單位和起重機制造廠家均不能提供事故起重機的電氣線路圖，調(diào)查組對事故起重機進行了無負(fù)荷通電試驗，結(jié)果如下：操作配電保護屏主接觸器啟動按鈕，接觸器無反應(yīng)，強行推動銜鐵閉合觸點，觸點閉合并自保（供電成功），主、副起升機構(gòu)的綜合保護繼電器發(fā)出異常的電磁噪聲。當(dāng)前33頁，總共99頁。2023/3/22起升控制屏的線路存在制動器接觸器線圈有自?；芈返闹卮笕毕?，當(dāng)上升接觸器或者下降接觸器接通后，制動器接觸器閉合并自保，不再受上述二接觸器的控制，只要手柄不回零檔位，制動器接觸器將處于閉合狀態(tài)。經(jīng)現(xiàn)場檢測，由于上升接觸器中與下降接觸器聯(lián)鎖的常閉輔助觸點銹蝕斷開（見圖5），在回饋制動狀態(tài)時，造成下降接觸器得不到主令的控制信號，使制動器接觸器線圈自保回路的隱患顯現(xiàn)，電動機失速。當(dāng)前34頁，總共99頁。2023/3/22圖5下降接觸器聯(lián)鎖的常閉輔助觸點當(dāng)前35頁，總共99頁。2023/3/22鋼水包墜落傾覆過程分析1．鋼水包失控下墜過程當(dāng)司機把手柄打到下降6檔，開始下行作業(yè)時，由于上升接觸器中與下降接觸器聯(lián)鎖的常閉輔助觸點銹蝕斷開，下降接觸器不能被接通，電動機失電，制動器仍通電打開，總重達60t的鋼水包失去控制，迅速下墜。當(dāng)司機發(fā)現(xiàn)鋼水包下降異常時，將主令控制器打回零位，但由于此時下降速度過快，制動力矩不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜。當(dāng)前36頁，總共99頁。2023/3/222．鋼水包傾覆過程鋼水包快速垂直墜落，包底東南側(cè)邊緣撞擊到澆注臺車西側(cè)橫梁西北角，向西偏北方向傾覆，擦碰了臺車行走電動機及臺車地面鋼軌，最后傾倒在地面。這與事故現(xiàn)場的澆注臺車西側(cè)橫梁和鋼水包包底撞痕相吻合。3．鋼絲繩脫落過程鋼水包墜落倒地后，由于慣性作用，卷筒仍然沿下放方向轉(zhuǎn)動，直至鋼絲繩全部放凈，造成鋼絲繩在壓板處形成一定的角度，并對壓板產(chǎn)生向外的拉力，導(dǎo)致固定螺栓變形，壓板折斷和脫落，鋼絲繩產(chǎn)生彎折變形并脫落。當(dāng)前37頁，總共99頁。2023/3/22事故原因分析直接原因：1．電氣控制系統(tǒng)故障及設(shè)計缺陷導(dǎo)致鋼水包失控下墜起重機電氣控制系統(tǒng)在運行過程中，由于下降接觸器控制回路的一個聯(lián)鎖常閉輔助觸點銹蝕斷開，上升、下降接觸器均失電，電動機電源被切斷，失去電磁轉(zhuǎn)矩，而制動器接觸器仍在閉合狀態(tài)，制動器不抱閘。起升控制屏的線路存在制動器接觸器線圈有自?；芈返闹卮笕毕?，當(dāng)上升接觸器或者下降接觸器接通后，制動器接觸器閉合并自保，不再受上述二接觸器的控制，制動器仍維持打開狀態(tài)，不能自動抱閘，鋼水包在自身重力作用下，以失控狀態(tài)快速下墜。當(dāng)前38頁，總共99頁。2023/3/222.制動器制動力矩不足未能有效阻止鋼水包下墜當(dāng)主令控制器回零后，由于兩臺制動器的制動襯墊磨損嚴(yán)重，制動輪表面均有不同程度的磨損，并有明顯溝痕，事故單位未對其進行及時更換和調(diào)整，致使制動力矩嚴(yán)重不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜。3．班前會地點選擇錯誤導(dǎo)致重大人員傷亡據(jù)調(diào)查，班前會地點原本是由立柱和VD真空爐平臺構(gòu)成的開放空間，2006年11月在各立柱間砌起磚墻，形成房間，用作臨時堆放雜物的工具間。該工具間離鑄錠坑僅7.0m、長期處于高溫鋼水危險范圍之內(nèi)，沒有供人員緊急撤離的通道和出口，北面窗戶又被墻外的多個鐵柜擋住。2007年春節(jié)后，各工段逐漸將此工具間作為班前會地點。鋼水包傾覆后，正在工具間內(nèi)開班前會的人員無法及時撤離，導(dǎo)致重大人員傷亡。當(dāng)前39頁，總共99頁。2023/3/22間接原因：1.起重機選型錯誤根據(jù)AQ2001-2004《煉鋼安全規(guī)程》第條的規(guī)定，吊運重罐鐵水、鋼水或液渣，應(yīng)使用帶有固定龍門鉤的鑄造起重機。鑄造起重機的主起升機構(gòu)為雙驅(qū)動系統(tǒng)，且每套驅(qū)動系統(tǒng)有兩套制動裝置，當(dāng)一套驅(qū)動系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，另一套系統(tǒng)可完成一個工作循環(huán)。鑄造起重機一般有4根起升鋼絲繩，當(dāng)任一根鋼絲繩斷裂時，能將鋼水包安全放下，其安全可靠性要明顯高于通用起重機。而事故起重機卻是安全可靠性等級較低的通用橋式起重機。當(dāng)前40頁，總共99頁。2023/3/222.檢測檢驗機構(gòu)未正確履行職責(zé)鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所的檢驗人員在煉鋼車間主廠房內(nèi)，按照通用橋式起重機的檢驗標(biāo)準(zhǔn)，對用于提升鋼水包的事故起重機進行了檢驗，且在圖紙資料不全的情況下，僅用1個多小時就完成了全部檢測檢驗工作，并出具檢驗合格的報告，導(dǎo)致事故起重機在運行條件不符合的情況下運行。3.制造廠家超許可范圍生產(chǎn)事故起重機由開原市起重機器修造廠生產(chǎn)，該廠經(jīng)國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局核準(zhǔn)的資質(zhì)為生產(chǎn)20t及以下通用橋式起重機，不具備生產(chǎn)80/20t通用橋式起重機的資質(zhì)；事故起重機電氣系統(tǒng)設(shè)計有缺陷；未向事故單位提供相關(guān)技術(shù)資料，造成設(shè)備運行、維護缺乏依據(jù)。當(dāng)前41頁，總共99頁。2023/3/224.事故單位建設(shè)項目設(shè)計不規(guī)范事故單位煉鋼項目僅土建廠房委托吉林冶金設(shè)計院設(shè)計，其余部分均無正規(guī)設(shè)計，無法正確進行設(shè)備選型；在土建廠房設(shè)計委托中提供的依據(jù)不正確，如委托資料為50t吊車，實際建設(shè)采用80t吊車。

5.起重機司機缺乏處理突發(fā)事件的能力起重機司機缺乏必要的崗位培訓(xùn)和職業(yè)技能訓(xùn)練，對起重機的基本性能缺乏了解，未掌握緊急情況下的處置手段和程序，致使其在發(fā)現(xiàn)鋼水包的下降速度異常時，將主令控制器回零，未切斷起重機電源。6．設(shè)備日常維護不善事故單位在沒有起重機相關(guān)圖紙、資料的情況下，由維修工憑經(jīng)驗進行日常設(shè)備維護，維護內(nèi)容和要求均不能滿足設(shè)備正常運行的需要。如制動器制動襯墊磨損嚴(yán)重，未及時更換；制動器電磁鐵拉桿行程不足，未及時調(diào)整；制動輪表面磨損嚴(yán)重；主鉤卷筒上的鋼絲繩繩頭固定壓板嚴(yán)重松動；控制屏積塵嚴(yán)重，觸點銹蝕，等等。當(dāng)前42頁，總共99頁。2023/3/227.機構(gòu)不健全，管理混亂事故單位未按照《安全生產(chǎn)法》的要求，設(shè)置專門的安全管理機構(gòu)和配備專職安全管理人員。管理制度不健全，現(xiàn)場管理混亂。員工培訓(xùn)不力，起重機司機無證上崗現(xiàn)象嚴(yán)重，員工安全意識薄弱，缺乏處理突發(fā)事件的能力。8.生產(chǎn)組織不合理，關(guān)鍵崗位工作時間過長煉鋼車間采用三班兩倒工作制，每班工作時間為12小時，時間過長。當(dāng)前43頁，總共99頁。2023/3/22防范類似事故的技術(shù)措施建議1.要進一步加強和規(guī)范特種設(shè)備的設(shè)計、制造、安裝、使用和檢測檢驗工作，確保特種設(shè)備安全可靠運行。2．冶金企業(yè)要重點加強對起重機等關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施的日常維護與保養(yǎng)，健全維護保養(yǎng)制度，完善維護保養(yǎng)記錄，防止設(shè)備、設(shè)施帶病運行。3.冶金企業(yè)要針對冶金生產(chǎn)工藝鏈長，高溫高壓、有毒有害因素多的特點，認(rèn)真開展危險辨識工作，對重大危險源進行登記建檔、加強監(jiān)控。4.冶金企業(yè)新建、改建和擴建工程項目要符合國家相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策，建設(shè)項目要委托有資質(zhì)的設(shè)計單位進行正規(guī)設(shè)計，切實把好工藝設(shè)計和設(shè)備選型關(guān)，提高企業(yè)本質(zhì)安全程度。5.冶金企業(yè)要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度，加強安全管理機構(gòu)建設(shè)和人員培訓(xùn)，加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理。當(dāng)前44頁，總共99頁。2023/3/22對事故責(zé)任人的處理

負(fù)責(zé)設(shè)備、維修和車間安全生產(chǎn)工作的企管部副部長兼煉鋼車間副主任關(guān)大明在事故中死亡，不再追究責(zé)任。司法機關(guān)采取措施6人：

1.李傳波，清河特殊鋼有限公司煉鋼車間主任。涉嫌重大責(zé)任事故罪。

2.朱連偉，清河特殊鋼有限公司煉鋼車間起重機司機。涉嫌重大責(zé)任事故罪。

3.謝亞君，開原市起重機器修造廠廠長，法定代表人。涉嫌生產(chǎn)、銷售不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品罪。

4.田平，開原市起重機器修造廠工程師。涉嫌生產(chǎn)、銷售不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品罪。

5.王振東，鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所起重檢驗一室主任。涉嫌玩忽職守罪。

6.鄭衛(wèi)國，鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所起重檢驗一室檢驗員。涉嫌玩忽職守罪。當(dāng)前45頁，總共99頁。2023/3/22移送司法機關(guān)處理2人：判3年有期徒刑。

1.高峰，清河特殊鋼有限公司董事長、總經(jīng)理、法定代表人，公司黨委書記，清河區(qū)區(qū)長助理，遼寧省人大代表。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。撤銷區(qū)長助理職務(wù)，依法罷免遼寧省人大代表資格。

2.牟宗強，清河特殊鋼有限公司綜合部部長，公司安委會主任，公司黨委副書記，清河區(qū)人大代表。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依法罷免其清河區(qū)人大代表資格。當(dāng)前46頁，總共99頁。2023/3/22給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分22人。其中：

1.高金濤，遼寧省石油化工規(guī)劃設(shè)計院助理工程師。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政降級處分。

2.鄧世穎，遼寧省石油化工規(guī)劃設(shè)計院安全評價中心主任。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，依法吊銷《安全評價人員資格證書》。

3.尹志吉，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局清河分局張相監(jiān)管分局局長。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

4.王棟，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局清河分局向陽監(jiān)管分局局長。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予撤職處分。當(dāng)前47頁，總共99頁。2023/3/225.肖軍，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局清河分局局長、黨組書記。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

6.齊鵬飛，鐵嶺市清河區(qū)安全監(jiān)管局監(jiān)察股股長、副主任科員。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

7.李佳，鐵嶺市清河區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長（正科級）、黨組成員。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

8.丁寧，鐵嶺市清河區(qū)安全監(jiān)管局局長、黨組書記。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。當(dāng)前48頁，總共99頁。2023/3/229.張洪泉，鐵嶺市清河區(qū)副區(qū)長、區(qū)政府黨組成員。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過處分。

10.藺宏聲，鐵嶺市清河區(qū)常務(wù)副區(qū)長、區(qū)委常委、區(qū)政府黨組副書記。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記大過、黨內(nèi)警告處分。

11.李林，鐵嶺市清河區(qū)區(qū)長、區(qū)委副書記、區(qū)政府黨組書記。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過處分。

12.崔紅軍，原任鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所副所長，現(xiàn)任鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局主任科員。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。當(dāng)前49頁，總共99頁。2023/3/2213.李杰，鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所所長。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

14.孫長韌，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局副局長、黨組成員。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記大過、黨內(nèi)警告處分。

15.王耀輝，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局局長、黨組書記。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分。

16.趙一凡，中共黨員，鐵嶺市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全監(jiān)督管理一科科長。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。當(dāng)前50頁，總共99頁。2023/3/2217.鮑逸群，鐵嶺市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長、黨組成員。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過處分。

18.劉我軍，鐵嶺市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長、黨組書記。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分。

19.張啟發(fā)，鐵嶺市副市長、市政府黨組成員。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分。當(dāng)前51頁，總共99頁。2023/3/22起重機不合格32人死亡特大事故鋼水包傾覆班前會位置錯誤檢驗把關(guān)不到位選型錯誤制動力矩不足鋼水包失控下墜當(dāng)前52頁，總共99頁。2023/3/223鄭東新區(qū)熱電廠龍門吊倒塌致3人死亡事故

當(dāng)前53頁，總共99頁。2023/3/222005年9月27日，鄭州市鄭東新區(qū)熱電廠工地上正在使用中的龍門吊在進行卸車作業(yè)時，突然整體傾斜倒塌，砸在旁邊的工具棚上，造成3人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟損失180萬元的重大安全事故。事故發(fā)生后，鄭州市成立了由市安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、建委、市政、工會等部門組成的聯(lián)合事故調(diào)查組對事故開展調(diào)查。調(diào)查報告認(rèn)定龍門吊金屬結(jié)構(gòu)焊接質(zhì)量及制造存在嚴(yán)重缺陷是造成事故的主要原因，同時指出，鄭州市特檢所及其特檢員未能嚴(yán)格按照國家檢驗規(guī)程履行職責(zé)是發(fā)生事故的間接原因。當(dāng)前54頁，總共99頁。2023/3/22河南省中牟縣人民檢察院對該事故進行立案偵查。檢察機關(guān)經(jīng)偵查查明，2005年8月25日，江西火電建設(shè)公司依法到鄭州市特種設(shè)備檢測檢驗所對其公司在鄭州市鄭東新區(qū)熱電廠的施工工地的龍門吊進行報檢，2005年9月14日，鄭州市特種設(shè)備檢測檢驗所指派該所總工程師兼起重二科科長劉書彥(男,42歲,大學(xué)文化)、起重一科科長刁立軍(男，34歲,大學(xué)文化)、對該報檢龍門吊進行了驗收檢驗。當(dāng)前55頁，總共99頁。2023/3/22二人在對該龍門吊履行驗收檢驗職責(zé)過程中，違反《起重機械監(jiān)督檢驗規(guī)程》（國質(zhì)檢鍋[2002]296號）、《起重機監(jiān)督檢驗內(nèi)容要求與方法》的規(guī)定，沒有嚴(yán)格按照規(guī)定進行檢驗，便向報檢方出具了一份合格的檢驗報告。該所檢驗員苗愛民(男，49歲，高中文化)、王鵬(男，26歲，大學(xué)文化)在沒有實際到現(xiàn)場參加該龍門吊檢驗的前提下，違反《起重機械監(jiān)督檢驗規(guī)程》的規(guī)定，在該份檢驗報告的檢驗員處簽字，被告人劉書彥、刁立軍分別在該份報告的批準(zhǔn)人、審核人處簽字。以上過程致使原本不合格的龍門吊取得合格的驗收檢驗報告。江西火電建設(shè)公司拿到該份合格的檢驗報告后，當(dāng)日將該龍門吊投入使用。當(dāng)前56頁，總共99頁。2023/3/22由于四位責(zé)任人的行為，導(dǎo)致了2005年9月27日下午龍門吊在使用過程中發(fā)生倒塌，造成三人死亡、一人受傷、直接經(jīng)濟損失180萬元的嚴(yán)重事故。2006年5月29日,劉書彥、刁立軍、苗愛民、王鵬被中牟縣公安局以涉嫌玩忽職守罪刑事拘留，同年6月10日被取保候?qū)彙．?dāng)前57頁，總共99頁。2023/3/22河南省中牟縣人民檢察院認(rèn)為，被告人劉書彥、刁立軍、苗愛民、王鵬身為國家機關(guān)工作人員，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，不認(rèn)真履行職責(zé)，造成3人死亡、1人受傷、直接經(jīng)濟損失180萬元的重大損失。四人的行為已構(gòu)成玩忽職守罪，依法以玩忽職守罪對四人提起公訴。河南省中牟縣人民法院對鄭東新區(qū)熱電廠9.27龍門吊倒塌事故負(fù)有責(zé)任的鄭州市特種設(shè)備檢測檢驗所總工程師劉書彥、起重一科科長刁立軍、檢驗員王鵬、苗愛民玩忽職守案進行了公開宣判，被告人劉書彥、刁立軍被法院以玩忽職守罪判處拘役6個月，緩刑半年;被告人王鵬、苗愛民被法院以玩忽職守罪判處免于刑事處罰。當(dāng)前58頁，總共99頁。2023/3/22龍門吊倒塌導(dǎo)致事故龍門吊焊接質(zhì)量及制造存在嚴(yán)重缺陷現(xiàn)場檢驗不規(guī)范出具虛假報告當(dāng)前59頁，總共99頁。2023/3/224棗莊游樂設(shè)施事故當(dāng)前60頁，總共99頁。2023/3/222007年5月1日下午，許秀茹攜三名兒童在棗莊市人民公園乘坐游樂設(shè)施“直升飛機”。運行中,因配重鋼絲繩斷裂，直升飛機從4.5米左右的高度突然墜落，導(dǎo)致許秀茹截癱，構(gòu)成二級傷殘。事故發(fā)生后，許秀茹向棗莊市中級人民法院（以下簡稱中院）起訴山東省特種設(shè)備檢驗研究院（以下簡稱特檢院）、棗莊市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局（以下簡稱質(zhì)檢局）、棗莊市園林管理處（以下簡稱園林處）要求人身損害賠償。當(dāng)前61頁，總共99頁。2023/3/222008年3月28日，中院《民事判決書》（2007）棗民一初字第61號審理認(rèn)為：“…消費者到棗莊市人民公園乘坐“直升飛機”進行娛樂活動，該“直升飛機”的經(jīng)營管理者對原告應(yīng)負(fù)有人身安全保障義務(wù)。原告乘坐“直升飛機”是人身受到損害并構(gòu)成二級傷殘，經(jīng)營管理者對原告依法應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)民事賠償責(zé)任?！Y(jié)合本案的實際情況，法院認(rèn)定棗莊市人民公園為該事故“直升飛機”的經(jīng)營管理者，確定由其對原告受到的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。因棗莊市人民公園不具備民事主體資格，其民事責(zé)任應(yīng)由所屬的棗莊市管理園林處承擔(dān)?！保性阂婪ㄅ袥Q棗莊市園林處對傷者予以賠償，同時駁回了對特檢院和質(zhì)檢局的訴訟請求。當(dāng)前62頁，總共99頁。2023/3/22

2008年6月11日，棗莊市園林管理處在承擔(dān)事故責(zé)任后以省特檢院、棗莊市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局在定期檢驗工作存在嚴(yán)重失誤，檢驗結(jié)論嚴(yán)重失實為由，認(rèn)定特檢院的檢驗結(jié)論與該起事故有直接因果關(guān)系，負(fù)有直接責(zé)任，向棗莊市市中區(qū)人民法院訴求取得追償。

2008年10月8日，棗莊市市中區(qū)人民法院對棗莊市園林管理處訴我院和棗莊市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局在“棗莊市人民公園的游樂設(shè)施‘直升飛機’”運行過程中發(fā)生事故，造成一人重傷的司法訴訟做出判決，駁回原告棗莊市園林管理處要求我院和棗莊市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局承擔(dān)賠償責(zé)任的訴訟。我院和棗莊市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局不承擔(dān)任何民事責(zé)任。棗莊市園林管理處未提起上訴，至此，因棗莊市人民公園游樂設(shè)施“直升飛機”引起的司法訴訟結(jié)束。當(dāng)前63頁，總共99頁。2023/3/22這一事件應(yīng)吸取的教訓(xùn)1、檢驗工作程序一定要規(guī)范，按照規(guī)定與制度開展檢驗工作。要嚴(yán)格按照特種設(shè)備檢驗規(guī)程的各項規(guī)定開展檢驗工作，履行報檢手續(xù)，保存好各種記錄，確保資料保存完整。2、發(fā)生特種設(shè)備相關(guān)事故后，特種設(shè)備安全監(jiān)察機構(gòu)和檢驗機構(gòu)應(yīng)主動介入，協(xié)助有關(guān)部門分析發(fā)生事故的原因，提供必要的技術(shù)支持。要依據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的有關(guān)要求把握事故調(diào)查處理主動權(quán)。棗莊游樂設(shè)施事故引發(fā)司法訴訟的主要原因是由棗莊市園林管理處組織調(diào)查并做出的《關(guān)于個體營運游樂設(shè)施直升飛機發(fā)生事故的調(diào)查報告》。該報告在沒有邀請技術(shù)專家的情況下，對事故發(fā)生的原因認(rèn)定出現(xiàn)重大錯誤，誤導(dǎo)了受害者家屬，從而引發(fā)了兩次司法訴訟。當(dāng)前64頁，總共99頁。2023/3/223、發(fā)生司法訴訟后要有正確的態(tài)度，主動應(yīng)對，爭取各方面的理解和支持。省院接到法院的司法訴訟通知后主動向國家質(zhì)檢總局特種設(shè)備局、中國特種設(shè)備檢驗研究院和中國特種設(shè)備檢驗協(xié)會領(lǐng)導(dǎo)匯報，得到領(lǐng)導(dǎo)部門許多技術(shù)支持，為司法訴訟順利進行創(chuàng)造了條件。省局領(lǐng)導(dǎo)、省局法規(guī)處、特監(jiān)處、稽查局對我院的司法訴訟事件高度重視，多次做出具體指示，進行指導(dǎo)，為我院司法訴訟正常進行奠定基礎(chǔ)。當(dāng)前65頁，總共99頁。2023/3/225浙江溫州鍋爐爆炸事故當(dāng)前66頁，總共99頁。2023/3/222006年7月30日21時許，鹿城區(qū)仰義鄉(xiāng)沿江工業(yè)區(qū)107號泰豪制革廠突發(fā)鍋爐爆炸事故，爆炸產(chǎn)生的氣浪導(dǎo)致部分廠房和廠區(qū)圍墻外小店倒塌，造成店中5人死亡，4人受傷。經(jīng)過鑒定，事故的直接原因是鍋爐正常燃燒運行時，兩只出汽閥一只被關(guān)閉，另一只也基本被關(guān)閉，致使鍋爐嚴(yán)重超壓，而安全閥未正常啟跳。事故的間接原因則是泰豪制革廠業(yè)主安全意識淡薄、管理混亂，操作規(guī)程、規(guī)章制度殘缺不全且形同虛設(shè)。事故鍋爐的殘骸經(jīng)杭州市特種設(shè)備檢測院檢測，鍋爐安全閥閥門的內(nèi)部機構(gòu)（閥瓣、閥座、回座調(diào)節(jié)機構(gòu)、反沖盤）已經(jīng)完全銹死，無法在使用時正常開啟。當(dāng)前67頁，總共99頁。2023/3/222006年5月9日，溫州市特種設(shè)備檢測中心對該廠的鍋爐進行檢測，并于5月17日出具了工業(yè)鍋爐內(nèi)部檢驗報告，要求該廠對已超期未校驗的安全閥和壓力表進行校驗，但該企業(yè)卻沒有及時送檢、校驗。經(jīng)查實，泰豪制革廠主要負(fù)責(zé)人吳某、林某，以及企業(yè)生產(chǎn)主管人員徐某，在泰豪制革廠生產(chǎn)過程中，沒有建立健全的安全生產(chǎn)責(zé)任制，也沒制定鍋爐安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，更沒對從業(yè)工人進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，還安排無鍋爐操作證的工人兼職操作鍋爐。當(dāng)前68頁，總共99頁。2023/3/22法院認(rèn)為，徐某身為企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的主管人員，吳某、林某身為生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人，明知本單位安全設(shè)施和安全生產(chǎn)條件不符國家規(guī)定，經(jīng)有關(guān)部門提出之后，對事故隱患仍不采取措施，因而發(fā)生重大傷亡事故，情節(jié)特別惡劣，他們的行為已經(jīng)構(gòu)成重大勞動安全事故罪。浙江省溫州市鹿城區(qū)人民法院對“7·30”重大鍋爐爆炸案作出一審判決，發(fā)生爆炸事故的溫州泰豪制革廠相關(guān)責(zé)任人分別被判處三年左右不等的有期徒刑。當(dāng)前69頁，總共99頁。2023/3/226合肥逍遙津游樂設(shè)施事故當(dāng)前70頁，總共99頁。2023/3/222007年6月30日，合肥逍遙津公園游樂場“世紀(jì)滑車”發(fā)生事故，導(dǎo)致2名中學(xué)生1死1傷2007年6月30日上午，合肥市28中的學(xué)生唐亞飛和小潔(化名)同其他幾名剛經(jīng)歷過緊張中考的同學(xué)一起，到逍遙津公園游玩。驚險刺激的“世紀(jì)滑車”引起了大家的興趣。令大家沒有想到的是，當(dāng)滑車正沿著軌道向上爬坡時，突然快速向后滑落。盡管其他乘客均無大礙，但坐在最后一節(jié)車廂的唐亞飛卻被拋出兩三米遠，而他身邊的17歲女孩小潔當(dāng)場被壓在鋼軌下，最終不幸身亡。當(dāng)前71頁，總共99頁。2023/3/22事故發(fā)生后，合肥市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、合肥市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、合肥市公安局、合肥市園林局等六部門組成了聯(lián)合調(diào)查組，最終認(rèn)定：“世紀(jì)滑車”的操作者何萍在未取得合肥市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的大型游樂設(shè)施操作資格證的情況下，違章操作，違反國務(wù)院頒發(fā)的《特種設(shè)備安全檢查條例》等相關(guān)規(guī)定，其違規(guī)行為是發(fā)生此次事故的主要原因之一。當(dāng)前72頁，總共99頁。2023/3/22經(jīng)查明，2007年6月30日上午8時許，何萍的丈夫浦某發(fā)現(xiàn)“世紀(jì)滑車”2號車廂與3號車廂的連接軸存在斷裂情況，遂通知游樂園維修班前來維修。當(dāng)天8時40分許，何萍來到“世紀(jì)滑車”現(xiàn)場，看見幾名維修工對“世紀(jì)滑車”的2號車廂與6號車廂進行互調(diào)，之后對“世紀(jì)滑車”進行了三次空載試運行，何萍發(fā)現(xiàn)運行時有異常的響聲，維修工也進行了檢查但未發(fā)現(xiàn)情況，因當(dāng)時正在下雨，維修工收拾工具離開了現(xiàn)場。何萍又多次對“世紀(jì)滑車”進行空載運行，仍發(fā)現(xiàn)存在異常聲響，就打電話詢問工人王某是否修好，王告訴她已修好。11時30分許，雨停了，何萍在設(shè)備異常聲響未排除的情況下，安排售票并操作“世紀(jì)滑車”，當(dāng)滑車爬升到接近坡頂時，何萍發(fā)現(xiàn)運行不正常，立即按下緊急停車按鈕，但止逆裝置損壞，滑車逆向快速下滑，車輛脫軌下墜，造成小潔和唐亞飛乘坐的6號車廂傾翻變形，小潔被擠壓撞至重傷，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，唐亞飛左腿軟組織挫傷。當(dāng)前73頁，總共99頁。2023/3/22合肥市廬陽區(qū)檢察院認(rèn)為，何萍在承包經(jīng)營“世紀(jì)滑車”期間，違反規(guī)定，在無大型游樂設(shè)施操作資格證的情況下操作大型游樂設(shè)施“世紀(jì)滑車”，違章操作，釀成重大傷亡事故，致一人死亡，應(yīng)以重大責(zé)任事故罪追究其刑事責(zé)任。小潔和唐亞飛的親屬就民事賠償部分已與逍遙津游樂園達成協(xié)議。當(dāng)前74頁，總共99頁。2023/3/22我們應(yīng)注意什么？當(dāng)前75頁，總共99頁。2023/3/22保證和提高檢驗工作質(zhì)量是特種設(shè)備檢驗檢測機構(gòu)的重要任務(wù)。檢驗工作質(zhì)量好壞，是衡量一個檢驗機構(gòu)能否更好地承擔(dān)政府部門賦予的特種設(shè)備法定檢驗責(zé)任，為受檢單位提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要指標(biāo)，對檢驗檢測機構(gòu)的生存和發(fā)展具有重要意義。檢驗質(zhì)量關(guān)乎檢驗機構(gòu)的生命檢驗質(zhì)量關(guān)乎檢驗人員的前途當(dāng)前76頁，總共99頁。2023/3/22規(guī)范檢驗行為嚴(yán)格依法檢驗。開展檢驗業(yè)務(wù)時不得超出核準(zhǔn)或授權(quán)及實驗室資質(zhì)認(rèn)定范圍；法定檢驗業(yè)務(wù)以外的檢驗必須簽訂委托檢驗協(xié)議或合同。規(guī)范工作程序。積極推行企業(yè)主動報檢制。規(guī)范報檢記錄及流轉(zhuǎn)程序。嚴(yán)格執(zhí)行各種程序文件。嚴(yán)格合同評審。做到持證上崗。檢驗人員資質(zhì)數(shù)量要和實際檢驗工作量相適應(yīng)。嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范。檢驗人員要嚴(yán)格按檢驗檢測細則中規(guī)定的檢驗程序進行檢驗，做到檢驗操作熟練，檢驗方法正確，檢驗項目齊全。規(guī)范檢驗記錄。原始記錄規(guī)范并格式化。當(dāng)前77頁，總共99頁。2023/3/22做好檢驗發(fā)現(xiàn)問題的處理檢驗中發(fā)現(xiàn)的問題按規(guī)定出具檢驗意見書（整改通知單）；監(jiān)檢中發(fā)現(xiàn)的問題按規(guī)定出具監(jiān)檢工作聯(lián)絡(luò)單、監(jiān)檢意見通知書；對所提問題整改情況按規(guī)定認(rèn)真進行確認(rèn)。重大安全隱患按規(guī)定及時報告特種設(shè)備安全監(jiān)察機構(gòu)。重大問題形成檢驗案例并按規(guī)定上報。檢驗意見書、檢驗案例等按規(guī)定程序出具，由規(guī)定人員簽發(fā)，格式正確，用語規(guī)范，表達準(zhǔn)確、清晰；檢驗意見書、聯(lián)絡(luò)單等有企業(yè)接收人員簽字。提高檢驗報告出具時效性和報告質(zhì)量加強對檢驗工作質(zhì)量的監(jiān)督考核當(dāng)前78頁，總共99頁。2023/3/22檢驗案例分析電站鍋爐高溫過熱器入口集箱電站鍋爐給水管道與集箱裂紋尿素合成塔內(nèi)壁腐蝕壓力容器封頭過渡區(qū)母材裂紋快開門式壓力容器法蘭嚙合齒根部裂紋液化石油氣儲罐濕H2S應(yīng)力腐蝕及氫鼓包當(dāng)前79頁，總共99頁。2023/3/221、2008年11月21日，濰坊分院對某公司一臺熱電聯(lián)產(chǎn)鍋爐進行內(nèi)部檢驗，對高溫過熱器入口集箱左封頭與箱體連接焊縫做滲透檢測時，發(fā)現(xiàn)箱體母材上部有一條與焊縫垂直的裂紋，沿裂紋方向打磨確認(rèn)裂紋長500mm，深5mm，如圖。該鍋爐額定出力130t/h、額定工作壓力3.82MPa、額定工作溫度450℃，已經(jīng)運行12萬小時。一、電站鍋爐高溫過熱器入口集箱當(dāng)前80頁，總共99頁。2023/3/22

2、2008年9月，省院鍋爐檢驗中心對青島某公司一臺電站鍋爐進行內(nèi)部檢驗，發(fā)現(xiàn)高溫過熱器出口集箱，集汽集箱材質(zhì)球化達到四級，屬于嚴(yán)重劣化，應(yīng)更換。該鍋爐為65t/h、壓力3.9MPa，運行時間105540小時。原因主要原因是長期在高溫下服役材質(zhì)劣化。檢測無損檢測、金相、硬度等。當(dāng)前81頁，總共99頁。2023/3/22二、電站鍋爐給水管道與集箱裂紋

2008年10月，淄博分院對某廠一臺DJ130/3.82-7型燃油電站鍋爐進行內(nèi)部檢驗，發(fā)現(xiàn)該爐的給水管道和給水集箱上有大量的裂紋，其中最長的一條裂紋達400mm。裂紋分布情況見附圖。該管道位于該爐平臺的主要通道上，一旦爆裂極易造成人員傷亡。發(fā)現(xiàn)問題后，立即通知該廠，并督促該廠進行了更換，防止了事故發(fā)生。原因裂紋主要是由于疲勞造成。檢測加強該部位表面無損檢測。

當(dāng)前82頁，總共99頁。2023/3/22當(dāng)前83頁，總共99頁。2023/3/22

1、2008年5月，省院科研開發(fā)中心對山東聊城魯西化工第二化肥有限公司一臺尿素合成塔進行全面檢驗，宏觀檢驗發(fā)現(xiàn)內(nèi)襯表面有蝕坑：H15-H16筒節(jié)有2處Ф5×2.5蝕坑，H9下筒節(jié)有3處Ф5×3.0蝕坑；對該塔內(nèi)表面對接焊縫、角接焊縫、上下封頭堆焊層表面進行100%滲透檢測，共發(fā)現(xiàn)49處超標(biāo)缺陷。經(jīng)修理后自查、復(fù)檢合格。該塔設(shè)計壓力15.6MPa、設(shè)計溫度198℃，介質(zhì)為尿素、氨基甲酸銨溶液；使用壓力≤14.5MPa、使用溫度＜190℃，工作介質(zhì)為尿素、氨基甲酸銨溶液。三、尿素合成塔內(nèi)壁腐蝕當(dāng)前84頁，總共99頁。2023/3/22

2、2008年7月，省院科研開發(fā)中心對山東金鄉(xiāng)德華化工有限公司一臺尿素合成塔進行全面檢驗，經(jīng)對該設(shè)備內(nèi)表面對接焊縫、角接焊縫、下封頭堆焊層進行滲透檢測共發(fā)現(xiàn)27處超標(biāo)缺陷。使用單位聯(lián)系確定修理單位對超標(biāo)缺陷部位進行了修理。修理單位自檢合格后，檢驗單位復(fù)檢合格。該塔設(shè)計壓力21.56MPa、設(shè)計溫度196℃，介質(zhì)為尿素、氨基甲酸銨溶液；使用壓力≤19.6MPa、使用溫度＜190℃，工作介質(zhì)為尿素、氨基甲酸銨溶液當(dāng)前85頁，總共99頁。2023/3/223、山東某尿素合成塔2006年3月投用，內(nèi)徑1200mm，容積24m3。2007年5月29日發(fā)生泄漏。泄漏源在從上向下數(shù)第一筒節(jié)東南方向焊縫下側(cè)600mm處，滲透檢測后缺陷顯示長度8mm。對缺陷處進行打磨，發(fā)現(xiàn)缺陷向下無明顯擴展，向上擴展，長度約100mm。當(dāng)前86頁，總共99