重癥急性胰腺炎治療費(fèi)用 重癥急性胰腺炎早期治療的探討及分析

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重癥急性胰腺炎早期治療的探討及分析

重癥急性胰腺炎早期治療的探討及分析探討重癥急性胰腺炎（SAP）早期治療體會(huì)及外科手術(shù)治療時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇。

比較分析1989～1995年以早期手術(shù)為主的36例SAP（A組）與1996～2022年7年中非手術(shù)治療為主的44例SAP（B組）的治愈率和死亡率。

B組的死亡率明顯低于A組，A組的治愈率低于B組。

SAP早期的急性炎癥回響期，手術(shù)只能加重對(duì)機(jī)體的打擊，加重SAP全身炎癥回響，增加手術(shù)死亡率。故SAP早期治療應(yīng)以非手術(shù)療法為主。當(dāng)內(nèi)科治療無效，手術(shù)治療是唯一的選擇，而手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握和手術(shù)方式的選擇更為重要，直接影響手術(shù)結(jié)果。

重癥急性胰腺炎；

早期治療；

非手術(shù)療法TosumupexperienceoftheearlytreatmentofSAPandthechoicesofthetimeandmethodsofsurgicaloperations.ContrastivelyanalysethepercentageoftherecoverycasesanddeathcasesbetweengroupA，whichincluded36casesofSAPwiththemainmethodofearlysurgicaloperationtreatmentfrom1989to1995，andgroupB，whichincluded44casesofSAPwiththemainmethodofnon-operationtreatmentfrom1996to2022.ThepercentageofthedeathcasesofSAPofgroupBisobviouslylowerthanthatofgroupA.ThepercentageoftherecoverycasesofSAPofgroupAislowerthangroupB.IntheearlyperiodofSAP，surgeriescanonlyaggravateorganismandinflammation，thus，increasethedeathpercentageofSAPcases.SotheearlytreatmentofSAPshouldbaseonnon-operationtreatment.Wheninternalmedicaltreatmentsareofnoeffectandsurgeryistheonlychoice，thechoiceofthetimeandthemethodsoftheoperationisquiteimportant.Itaffectstheresultoftheoperationsdirectly.severeacutepancreatitis；

earlytreatment；

non-operationtreatment重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）并發(fā)癥多且病死率高，其治療一向是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，本文探討近十幾年SAP在治療上的蛻變以及外科學(xué)手術(shù)決策上的新熟悉，尋其進(jìn)展脈絡(luò)，以尋求更為合理的外科手術(shù)時(shí)機(jī)與方法。筆者總結(jié)了自1989年6月～2022年6月80例重癥急性胰腺炎治療的閱歷并加以分析、探討。以尋求SAP早期治療上的更為合理的治療方案。

一般資料本組80例，其中男44例，女36例，年齡16～78歲，平均46歲，其中60歲以上12例，70歲以上3例。1989～1995年以早期手術(shù)為主的36例（A組），1996～2022年以非手術(shù)治療為主44例（B組）。

發(fā)病因素膽道疾病37例，暴飲暴食16例，酒精性8例，理由不明19例。

診斷確診病人均采用流行病學(xué)上的統(tǒng)一“金標(biāo)準(zhǔn)”。80例均有腹痛及腹膜刺激病癥，28例伴有休克（收縮壓＜80mmHg或脈搏>120次/min），12例伴有呼吸困難，6例伴有神經(jīng)病癥，4例伴有出血傾向（Cullen征，Crey-Tumer征），2例伴有黑便，34例伴有黃疸，68例血淀粉酶增高，53例尿淀粉酶升高，42例腹穿抽出血性腹水。38例經(jīng)過彩超檢查，42例經(jīng)B超檢查，28例經(jīng)CT鞏固掃描。10例因泛發(fā)性腹膜炎（以胃穿孔、絞窄性腸梗阻、闌尾穿孔）行剖腹探查確診。

治療方法A組36例病人均在發(fā)病7天之內(nèi)手術(shù)，其中48h以內(nèi)6例，72h以內(nèi)5例，3～5天手術(shù)20例，第7天手術(shù)5例。主要手術(shù)方式為：胰腺被膜切開減壓，胰腺松動(dòng)，除掉壞死組織，大量鹽水沖洗及腹腔多管多處引流。4例病人行胰體尾切除，2例行“三造瘺”，6例行膽道探查，“T”型管引流。B組44例病人均采取非手術(shù)療法（有2例病人已有手術(shù)指征，但家屬及本人不同意手術(shù)，要求非手術(shù)療法），非手術(shù)療法的措施為：（1）抗休克和液體療法；

（2）抑制胰腺分泌：包括禁食，胃腸減壓和應(yīng)用生長抑素（善得定）及一些抑制胰酶活性的藥物（抑肽酶）等；

（3）預(yù)防性應(yīng)用抗生素，操縱高血糖；

（4）養(yǎng)分和代謝支持；

（5）養(yǎng)護(hù)重要臟器的功能；

（6）鎮(zhèn)痛解痙等。

結(jié)果全組死亡18例，死亡率22.5%(18/80)，治愈率77.5%(62/80)。A組72h之內(nèi)探查的11例，死亡4例，3～5天手術(shù)20例，死亡7例，第7天時(shí)手術(shù)5例，死亡1例。A組手術(shù)死亡率33.3%(12/36)，治愈率66.7%(24/36)。B組死亡6例，其中老年60歲以上死亡4例，多臟器功能衰竭死亡2例，非手術(shù)死亡率13.6%(6/44)，治愈率86.4%(38/44)。

本組資料說明重癥急性胰腺炎的診斷、早期病情嚴(yán)重程度的評(píng)估和處理仍是臨床上的難題［1］。近年來，治療的基石包括早期大量的液體復(fù)蘇、重癥監(jiān)護(hù)、器官功能的支持、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、早期支持衰竭的器官。外科治療的決策是基于臨床處境、細(xì)菌學(xué)資料和強(qiáng)化CT的進(jìn)展。

外科治療方法的蛻變對(duì)重癥急性胰腺炎的治療，歷來存在爭議，在20世紀(jì)30年頭，由于外科治療的病死率高達(dá)80%～100%，因而成為采取保守治療的理由。到了70年頭，外科治療又得到提倡，尤其是提倡早期手術(shù)。但早期的報(bào)告亦不令人合意，手術(shù)死亡率仍在50%以上。到80年頭初期，提倡晚期手術(shù)，手術(shù)死亡率下降至30%～40%［2］。歷史性的對(duì)比總會(huì)察覺一些問題。在一份研究報(bào)告中，1972～1979年行早期手術(shù)治療病死率為50%。而1979～1985年施行晚期手術(shù)（發(fā)病后8天），手術(shù)病死率為37%［3］。1981～1996年治療決策有所變更，早期先行非手術(shù)療法，待有并發(fā)癥后，行晚期壞死組織除掉術(shù)。手術(shù)治療21例，手術(shù)病死率為15.4%［4］。

近年來，治療的主要措施包括早期的大量液體復(fù)蘇、重癥監(jiān)護(hù)、器官功能的支持，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，早期支持衰竭器官，并不急于早期手術(shù)。外科治療的決策是基于臨床處境，細(xì)菌等資料和強(qiáng)化CT的察覺，主要是解決本病的并發(fā)癥，過早過大的手術(shù)有違于治療目的，甚或加重疾病進(jìn)展，沒有切實(shí)掌管手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式，易導(dǎo)致死亡［5］。

關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證的掌管手術(shù)治療標(biāo)志著一個(gè)抉擇性治療上的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

外科治療重癥急性胰腺炎的手術(shù)適應(yīng)證是在診斷明確的根基上，又經(jīng)過強(qiáng)有力的保守治療之后才確定的。確定診斷，要依靠臨床表現(xiàn)，生化確定指標(biāo)，C-回響蛋白的測(cè)定，強(qiáng)化CT和診斷性腹穿有血性腹水等，綜合判斷而確診。強(qiáng)有力的內(nèi)科治療包括大量補(bǔ)液、禁食、胃腸減壓、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、止痛，H2受體阻滯劑、胃腸外養(yǎng)分，胰島素治療（血糖>14mmol/L），早期使用呼吸機(jī)［PaO2有下降趨勢(shì)或6%，2周以后手術(shù)者，病死率那么降至14%。再手術(shù)率，入院后前7天內(nèi)手術(shù)者為75%；

8～14天為50%，14天以上那么為36%，只是第一周內(nèi)手術(shù)者的50%。影響死亡率和并發(fā)癥的因素好多［13，14］。國內(nèi)報(bào)道的結(jié)果有矛盾，孫家都等1993年報(bào)道早期手術(shù)的病死率很高［8］。而陳宏公等1994年報(bào)道52例，病死率為19.2%［15］，另有早期手術(shù)獲得良好效果的報(bào)道［16，17］，看法早期入院治療，有手術(shù)指征及早期手術(shù)仍是降低重癥急性胰腺炎病死率的措施［18］。這種沖突的臨床報(bào)道需進(jìn)一步研究，其中一個(gè)可能的理由是診斷的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。

手術(shù)時(shí)機(jī)的掌管和方式的選擇內(nèi)科治療無效，手術(shù)治療是唯一的選擇，而手術(shù)時(shí)機(jī)的掌管和手術(shù)方式的選擇更為重要，直接影響手術(shù)結(jié)果［19］。有一份前瞻性的隨機(jī)研究確定了治療急性重癥胰腺炎的最正確手術(shù)時(shí)機(jī)。該學(xué)者將48～72h內(nèi)手術(shù)的25例病例定為A組，將12天后晚期手術(shù)的11例定為B組，結(jié)果察覺A組的死亡是B組的3.4倍［20］。早期手術(shù)未能改善初期休克，胰腺廣泛壞死，器官衰竭等并發(fā)癥的預(yù)后［21］。因此可以看出，早期手術(shù)是危害的，并發(fā)癥和死亡率都很高。最正確時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)與重癥急性胰腺炎自身病程相適應(yīng)，制止在發(fā)病后1～7天，尤其在入院12h內(nèi)手術(shù)。

壞死性胰腺炎早期清創(chuàng)是否值得［21］HungnessES（英）有關(guān)急性壞死性胰腺炎（ANP）的清創(chuàng)時(shí)機(jī)尚有討論，為此筆者重點(diǎn)對(duì)比ANP早期和延期清創(chuàng)手術(shù)的結(jié)果，復(fù)習(xí)Cinciniati大學(xué)醫(yī)院于1993～2000年收集的急性胰腺炎病情的資料，在1775例中確診為ANP26例［根據(jù)國際疾病分類法，CT掃描顯示的壞死灶，Ranson評(píng)分，APACHEⅡ評(píng)分和多器官功能衰竭（MOF）評(píng)分］，計(jì)男18例，女8例，其理由以酒精性和膽石癥居多，各占9例，除1例外，25例均行手術(shù)治療，計(jì)早期清創(chuàng)14例（平均4天內(nèi)）和延遲清創(chuàng)11例（入院2周后），其結(jié)果見表1。

兩組病人的年齡、性別、病情嚴(yán)重度評(píng)分，無明顯差異，雖然早期病人的死亡率較高，所需要手術(shù)次數(shù)偏多，輸液和輸血量偏多，但與延遲清創(chuàng)組相比，差異仍無顯著性，但早期清創(chuàng)組進(jìn)食較早，并發(fā)癥較少。共死亡6例，多屬老年病人，且伴MOF和念珠菌感染，兩組死亡率好像。

可見早期清創(chuàng)術(shù)并不能改善生存率，反而并發(fā)癥稍多，鑒于ANP多需清創(chuàng)手術(shù)，病人伴有MOF等危重處境，宜待一般處境允許時(shí)才考慮清創(chuàng)手術(shù)，因危重病例在早期尚處于急性炎癥回響期。

重癥急性胰腺炎（SAP）外科治療方案的選擇與探討目的方法結(jié)果結(jié)論ObjectiveMethodsResultsConclusion1臨床資料1.41.52議論.重癥急性胰腺炎（SAP）并發(fā)癥多且病死率高，其治療一向是人們關(guān)注的焦點(diǎn)本文探討近十年以來SAP手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及早期手術(shù)清創(chuàng)值不值得的利弊關(guān)系，通過A組與B組的比較可以看出早期手術(shù)沒有改善病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。

我們體會(huì)到重癥急性胰腺炎是一個(gè)繁雜多變的疾病，不同病因不同病期有不同的治療要求。所以，治療方案也迥然不同。因此在記錄過程中，確定要在“個(gè)體化治療”及“綜合治療”的原那么指導(dǎo)下，結(jié)合病人的實(shí)際處境選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，這樣才能收到事半功倍的效果。

2.4.1表1早期和延期清創(chuàng)的結(jié)果對(duì)比注：*＜0.05SAP的病理變更過程及治療方案的根基近年國內(nèi)外對(duì)炎性介質(zhì)、細(xì)胞因素等的深入研究，已證明SAP早期由于機(jī)體受到各種物理、化學(xué)、感染等所致?lián)p害的侵襲。引起機(jī)體的應(yīng)激回響，表現(xiàn)出超強(qiáng)的全身炎癥回響綜合征。進(jìn)而造成全身多器官功能障礙乃至衰竭。稍后期由于急性腸黏膜損害、腸道細(xì)菌移位等導(dǎo)致機(jī)體繼發(fā)全身感染及局部組織壞死感染，因而將臨床病理過程劃分為急性反應(yīng)期及剩余感染期。針對(duì)上述病理變更，在治療上已逐步熟悉到對(duì)急性回響期，舉行SAP手術(shù)治療只會(huì)加重對(duì)機(jī)體的打擊，加重急性全身炎癥回響，增加手術(shù)死亡率，而采用積極的非手術(shù)治療。包括：（1）積極的體液復(fù)蘇；

（2）抑制胰腺分泌；

（3）改善胰腺的微循環(huán)；

（4）腸道細(xì)菌移位的防治；

（5）多器官功能障礙的防治，那么可使絕大片面病人獲得治愈。

而后期的剩余感染由于全身回響已校正，病情穩(wěn)定，感染局限，那么只需局部引流即可治愈，對(duì)某些早期胰腺片面廣泛壞死，甚至繼發(fā)嚴(yán)重感染的病人在積極的非手術(shù)治療下病情仍不斷加重，方采用早期手術(shù)治療。

關(guān)于手術(shù)指征的認(rèn)定國內(nèi)某院總結(jié)近18年診斷的324例SAP閱歷［21］，第一階段的（1980～1990年）以早期手術(shù)為主。其次階段的（1990～1993年）以非手術(shù)治療為主，但強(qiáng)調(diào)早期并發(fā)癥的中轉(zhuǎn)手術(shù)。第三階段（1994～1998年）以非手術(shù)治療為主，手術(shù)主要針對(duì)后期局部感染并發(fā)癥的治療。各組對(duì)比手術(shù)率分別為77.59%、54.55%和29.55%，而病死率那么分別為40.52%、17.17%和11.36%。

由此可見，SAP早期以非手術(shù)治療為主，后期針對(duì)局部感染并發(fā)癥舉行治療，可使SAP手術(shù)死亡率顯著降低。

我們認(rèn)為SAP早期的手術(shù)指征僅限于：（1）不能擯棄其他理由所致的急腹癥，本組有10例病人即是；

（2）經(jīng)積極內(nèi)科治療，病情仍不斷加重，且B超、CT等顯示胰外傷消化范圍仍不斷擴(kuò)大；

（3）合并胃腸穿孔與并發(fā)癥，而后期手術(shù)的指征為B超、CT表明存在胰周殘系感染成腫瘤者。

手術(shù)方式重癥急性胰腺炎的手術(shù)方法有多種，其目的是稀釋引流出有害的胰酶液體，除掉胰腺及胰周邊壞死組織和感染病灶，術(shù)中判斷胰腺病變程度對(duì)指導(dǎo)手術(shù)方式很重要，常用的手術(shù)方式有以下幾種。

胰周邊灌洗引流術(shù)重癥胰腺炎作胰周邊灌洗引流時(shí)，應(yīng)做Kochtr切口及開啟胃結(jié)腸韌帶，充分游離胰頭及胰尾下緣的后腹膜，包括小腸系膜根部的腹膜后間隙，分開時(shí)要防止胰腺上緣血管損傷出血，視胰腺的壞死范圍和程度做適度清創(chuàng)術(shù)。然后在清創(chuàng)區(qū)和可能再發(fā)生壞死的區(qū)域留置多根大口徑（>2cm）的雙套管。作術(shù)后持續(xù)灌洗引流，灌洗液一般采用生理鹽水500ml加慶大霉素4萬u。

每日沖洗量在3000～5000ml，持續(xù)5～15天。留神引流液的量和顏色。實(shí)時(shí)檢測(cè)引流液的淀粉酶含量，當(dāng)引流量裁減或淀粉酶值正常時(shí)，可逐步拔除引流管，脫落的胰腺壞死組織易導(dǎo)致管腔阻塞，常需要屢屢置換引流管。制止無效沖洗，引流口徑要大，有利于置換引流管和引流出胰壞死組織。

壞死組織清創(chuàng)術(shù)胰腺、胰周邊及腹膜后的壞死清創(chuàng)術(shù)是很常用的。手術(shù)簡樸，不受炎癥范圍和病灶的影響，除去壞死病灶，有利于預(yù)防并發(fā)癥及裁減多器官功能障礙綜合征（MODS）。手術(shù)時(shí)胰腺完全暴露，探明胰腺壞死范圍，用鈍性和銳性相結(jié)合的方法除掉壞死胰腺組織，清創(chuàng)術(shù)中胰腺創(chuàng)面出血往往影響清除壞死組織的徹底性。術(shù)中留神養(yǎng)護(hù)腸系膜上靜脈及脾靜脈，否那么可能導(dǎo)致嚴(yán)重大出血，危及生命。網(wǎng)膜囊造袋術(shù)由于手術(shù)時(shí)尚未壞死的胰腺組織，術(shù)后可能因病理過程持續(xù)進(jìn)展而再壞死，并可繼發(fā)感染，形成胰腺及腹腔膿腫，產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，此時(shí)可能再次手術(shù)。國內(nèi)、外有大量學(xué)者提出，除了強(qiáng)調(diào)積極除掉壞死組織之外，還看法做網(wǎng)膜囊形開放術(shù)或封閉式網(wǎng)膜囊造袋術(shù)。長紗條充填網(wǎng)膜囊造袋術(shù)等，此法之目的是術(shù)后拔出填塞條，留有空隙便利引流探查及去除壞死組織，降低再次手術(shù)率，但由于術(shù)后腹腔臟器受炎癥影響，未能使網(wǎng)膜囊真正成為袋狀間隙，換藥程序繁雜，并且有腹腔內(nèi)容物脫出腹腔和術(shù)后巨大切口疝的危害，故此法僅選擇性采用。

重癥急性胰腺炎是一種嚴(yán)重的全身性疾病，往往伴有多器官功能的損害。

曾有學(xué)者看法作胰腺規(guī)矩性切除治療重癥胰腺炎，試圖一次去除局部病灶，以改善全身病癥。但結(jié)果并不夢(mèng)想，據(jù)1992年黃志強(qiáng)分析68例規(guī)矩性胰腺切除術(shù)及40例胰體尾切除術(shù)，其病死率為20%；

28例胰次全切除術(shù)的病死率高達(dá)50%，故此類手術(shù)已極少采用。

由于胰腺的位置、生物化學(xué)特性，自身豐富的血供及出血壞死后炎性介質(zhì)影響，使胰腺手術(shù)具有較大的危害性和繁雜性。上述手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)病人的病情，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件和醫(yī)生的閱歷而定。

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