葡萄胎的護(hù)理 婦產(chǎn)科護(hù)理課件

8.1葡萄胎病因妊娠后胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫變性，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串形如葡萄而得名，也稱(chēng)水泡狀胎塊。臨床表現(xiàn)1、營(yíng)養(yǎng)缺乏：缺乏維生素A、前體胡蘿卜素、動(dòng)物脂肪。2、年齡因素：年齡＞35歲或＜20歲。3、異常受精4、地區(qū)因素：東南亞地區(qū)發(fā)病率較高，歐美地區(qū)較低。

臨床表現(xiàn)一、完全性葡萄胎1、停經(jīng)后陰道流血：最常見(jiàn)的癥狀。一般在停經(jīng)8-12周左右開(kāi)始出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，有時(shí)在血中可發(fā)現(xiàn)水泡狀物。2、子宮異常增大、變軟3、妊娠嘔吐：出現(xiàn)時(shí)間較正常妊娠早，癥狀嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。4、子癇前期征象：可在妊娠24周前岀現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫。5、卵巢黃素化囊腫：一般無(wú)癥狀，偶可發(fā)生扭轉(zhuǎn)。在水泡狀胎塊清除后2-4個(gè)月自行消退。6、腹痛：常發(fā)生在陰道流血前，一般不劇烈，可忍受。7、甲狀腺功能亢進(jìn)征象臨床表現(xiàn)二、部分性葡萄胎除陰道流血外，患者常沒(méi)有完全性葡萄胎的典型癥狀，子宮大小與停經(jīng)月份多數(shù)相符或小于停經(jīng)月份，妊娠嘔吐少見(jiàn)并較輕，多無(wú)子癇前期癥狀，常無(wú)腹痛及卵巢黃素化囊腫。易誤診為不全流產(chǎn)或過(guò)期流產(chǎn)，需對(duì)流產(chǎn)組織進(jìn)行病理學(xué)檢查方能確診。治療原則葡萄胎一經(jīng)臨床診斷應(yīng)及時(shí)清除子宮腔內(nèi)容物，一般選用吸刮術(shù)。為了減少岀血和預(yù)防子宮穿孔，推薦在充分?jǐn)U張宮頸管和開(kāi)始吸宮后使用縮宮素。對(duì)于子宮大于妊娠12周或術(shù)中感到一次刮凈有困難者，可于一周后行第二次刮宮。卵巢黃素化囊腫在葡萄胎清宮后會(huì)自行消退，一般不需處理。護(hù)理評(píng)估1、健康史評(píng)估評(píng)估與葡萄胎有關(guān)的既往史與現(xiàn)病史。2、身體狀況評(píng)估（1）癥狀：停經(jīng)后陰道流血是最常見(jiàn)的癥狀；妊娠嘔吐較正常妊娠早；腹痛：多為下腹部陣發(fā)性疼痛。（2）體征：子宮異常增大、變軟；子癇前期征象；卵巢黃素化囊腫；甲狀腺功能亢進(jìn)征象。護(hù)理評(píng)估3、心理-社會(huì)支持狀況評(píng)估焦慮、恐懼、自尊紊亂等情緒。4、輔助檢查（1）B型超檢査子宮內(nèi)無(wú)妊娠囊或胎心搏動(dòng)，宮腔內(nèi)充滿(mǎn)不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”圖像，若水泡較大形成大小不等的回聲區(qū)，則呈“蜂窩狀”。（2）血清hCG測(cè)定患者的血、尿hCG處于高值范圍且持續(xù)不降或超出正常妊娠水平?！奥溲睢眻D像護(hù)理診斷1、焦慮與擔(dān)心清宮手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。2、自我認(rèn)同紊亂與分娩的期望得不到滿(mǎn)足及對(duì)將來(lái)妊娠擔(dān)心有關(guān)。3、有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期陰道流血、貧血造成免疫力下降有關(guān)。護(hù)理措施1、心理護(hù)理糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，解除焦慮和恐懼，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。2、嚴(yán)密觀察病情觀察和評(píng)估腹痛及陰道流血情況，密切觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征。觀察每次陰道排岀物，一旦發(fā)現(xiàn)有水泡狀組織要送病理檢查。3、做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中護(hù)理術(shù)前：配血、開(kāi)放靜脈、器械準(zhǔn)備等；術(shù)中：觀察病人反應(yīng)；術(shù)后：刮出物送檢、會(huì)陰部護(hù)理。護(hù)理措施4、健康教育保證營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)；保持清潔、預(yù)防感染；刮宮術(shù)后一個(gè)月禁性生活、盆浴。5、預(yù)防性化療不常規(guī)推薦，不能替代隨訪。6、隨訪指導(dǎo)（1）定期hCG測(cè)定，葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次陰性，以后每月一次共6個(gè)月，然后每2個(gè)月一次共6個(gè)月，自第一次陰性后共計(jì)1年。（2）詢(xún)問(wèn)病史。（3）婦科檢查。（4）必要時(shí)選擇B超、X線(xiàn)胸片或CT檢查等。7、避孕指導(dǎo)嚴(yán)格避孕一年，可選用避孕套或口服避孕藥。8.2.1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的概述主講人:XXX概述妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是滋養(yǎng)細(xì)胞的惡性病變。60%繼發(fā)于葡萄胎妊娠，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠。侵蝕性葡萄胎是指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，惡性程度不高，大多數(shù)僅造成局部侵犯，預(yù)后較好。絨癌患者多為育齡期婦女，可繼發(fā)于葡萄胎妊娠，也可繼發(fā)于非葡萄胎妊娠，惡性程度極高，發(fā)生轉(zhuǎn)移早而廣泛，如不進(jìn)行化療死亡率高達(dá)90%。病理侵蝕性葡萄胎：1、大體病理：子宮肌壁內(nèi)有大小不等的水泡狀組織。2、鏡下病理：滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增生，有明顯的出血及壞死，可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)。絨癌：1、大體病理：腫瘤侵入子宮肌層內(nèi)，可突向?qū)m腔或穿破漿膜，單個(gè)或多個(gè)，無(wú)固定形態(tài)。2、鏡下病理：滋養(yǎng)細(xì)胞極度不規(guī)則增生，分化不良侵入肌層及血管，周?chē)笃鲅乃?，絨毛結(jié)構(gòu)完全消失。侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎病理絨毛膜癌絨毛膜癌病理臨床表現(xiàn)（一）無(wú)轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1、不規(guī)則陰道流血：葡萄胎清除后、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血。2、子宮復(fù)舊不全或不均勻增大：葡萄胎排空后4-6周子宮未恢復(fù)正常大小，質(zhì)軟。3、卵巢黃素化囊腫：在葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，卵巢黃素化囊腫可持續(xù)存在。4、腹痛：若腫瘤組織穿破子宮，可引起急性腹痛和腹腔內(nèi)出血癥狀。5、假孕癥狀：乳房增大，乳頭、乳暈著色，外陰、陰道、宮頸著色，生殖道質(zhì)地變軟。臨床表現(xiàn)（二）轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤主要經(jīng)血行播散，轉(zhuǎn)移發(fā)生較早而且廣泛。最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是陰道、盆腔、肝、腦等。肺轉(zhuǎn)移：咳嗽或反復(fù)咯血、胸痛等。陰道轉(zhuǎn)移：紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。肝轉(zhuǎn)移：上腹部或肝區(qū)疼痛。腦轉(zhuǎn)移：主要致死原因。護(hù)理措施5、健康教育鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。注意休息，有轉(zhuǎn)移灶癥狀出現(xiàn)時(shí)應(yīng)臥床休息動(dòng)。注意外陰清潔，防止感染，節(jié)制性生活，做好避孕指導(dǎo)。出院后嚴(yán)密隨訪，第一次在出院后3個(gè)月，然后每6個(gè)月1次至3年，此后每年1次至5年，以后可以每2年1次。隨訪內(nèi)容同葡萄胎。隨訪期間需嚴(yán)格避孕，應(yīng)于化療停止12個(gè)月以上方可妊娠。8.3.1化療患者的護(hù)理評(píng)估主講人:XXX概述化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱(chēng)化療）對(duì)惡性腫瘤已取得了肯定的功效，目前化療已成為惡性腫瘤的主要治療方法之一?；熕幬锏某Ｒ?jiàn)毒副反應(yīng)1、骨髓抑制外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。2、消化系統(tǒng)損害最常見(jiàn)的表現(xiàn)為惡心、嘔吐，停藥后逐步好轉(zhuǎn)，一般不影響繼續(xù)治療。3、神經(jīng)系統(tǒng)損害長(zhǎng)春新堿對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有毒性作用，表現(xiàn)為指、趾端麻木，復(fù)視等。氟尿嘧啶大劑量用藥可發(fā)生小腦共濟(jì)失調(diào)?；熕幬锏某Ｒ?jiàn)毒副反應(yīng)4、藥物中毒性肝炎用藥后血轉(zhuǎn)氨酶值升高，偶見(jiàn)黃疸。一般在停藥后一定時(shí)期恢復(fù)正常，但未恢復(fù)時(shí)不能繼續(xù)化療。5、泌尿系統(tǒng)損傷環(huán)磷酰胺對(duì)膀胱有損害，某些藥如甲氨蝶呤對(duì)腎臟有一定的毒性，腎功能正常者才能應(yīng)用。6、皮疹和脫發(fā)皮疹最常見(jiàn)于應(yīng)用甲氨蝶呤后，嚴(yán)重者可引起剝脫性皮炎。脫發(fā)最常見(jiàn)于應(yīng)用放線(xiàn)菌素D者，1個(gè)療程即可全脫，但停藥后均可生長(zhǎng)。護(hù)理評(píng)估一、健康史評(píng)估詢(xún)問(wèn)既往用藥史，既往化療過(guò)程中出現(xiàn)的藥物毒副反應(yīng)，詢(xún)問(wèn)有關(guān)造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肝臟及腎臟疾病史，了解疾病的診治經(jīng)過(guò)及病程。二、身心狀況評(píng)估評(píng)估患者一般情況；測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，觀察皮膚、黏膜、淋巴結(jié)有無(wú)異常；了解本次化療的副作用；了解原發(fā)腫瘤的癥狀和體征，以便給護(hù)理提供依據(jù)。評(píng)估患者的心理健康狀況及可利用的支持系統(tǒng)。輔助檢查1、測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等，化療前如有異常則暫緩治療。2、密切觀察血常規(guī)的變化趨勢(shì)，每日或隔日檢査，為用藥提供依據(jù)。3、用藥后一周繼續(xù)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，如有異常及時(shí)處理。4、對(duì)于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者，每個(gè)療程化療結(jié)束后18日內(nèi)，檢測(cè)血hCG下降情況。護(hù)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與化療所致的消化道反應(yīng)有關(guān)。2、體像紊亂與化療所致頭發(fā)脫落有關(guān)。3、有感染的危險(xiǎn)與化療引起的白細(xì)胞減少有關(guān)。8.3.2化療患者的護(hù)理要點(diǎn)主講人:XXX護(hù)理措施1、心理護(hù)理解釋、同情、理解、陪伴。2、健康教育講解化療護(hù)理的常識(shí)。教會(huì)患者化療時(shí)的自我護(hù)理。鼓勵(lì)患者食物多樣化，多吃高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化食物，少量多餐；指導(dǎo)進(jìn)食前后用生理鹽水漱口，用軟毛牙刷刷牙，為減少惡心嘔吐，避免吃油膩的、甜的食品。護(hù)理措施3、用藥護(hù)理（1）準(zhǔn)確測(cè)量并記錄體重化療時(shí)應(yīng)根據(jù)體重來(lái)正確計(jì)算和調(diào)整藥量。（2）正確使用藥物根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格三査七對(duì)，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，一般常溫下不超過(guò)1小時(shí)。如果聯(lián)合用藥應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)排岀先后順序。放線(xiàn)菌素D等需要避光的藥物，使用時(shí)要用避光罩或黑布包好；環(huán)磷酰胺等藥物需快速進(jìn)入，應(yīng)選擇靜脈推注；氟尿嘧啶等藥物需慢速進(jìn)入，最好使用靜脈注射泵或輸液泵給藥。護(hù)理措施（3）合理使用靜脈血管并注意保護(hù)遵循長(zhǎng)期補(bǔ)液保護(hù)血管的原則，有計(jì)劃地穿刺，用藥前先注入少量生理鹽水，確認(rèn)針頭在靜脈中后再注入化療藥物。一旦懷疑或發(fā)現(xiàn)藥物外滲應(yīng)重新穿刺，遇到局部刺激較強(qiáng)的藥物，如長(zhǎng)春新堿等外滲，需立即停止滴入并給予局部冷敷，同時(shí)用生理鹽水或普魯卡因局部封閉，以后用金黃散外敷?；熃Y(jié)束前用生理鹽水沖管。對(duì)經(jīng)濟(jì)條件允許的患者建議使用PICC及輸液港等給藥。護(hù)理