關(guān)于呼吸機(jī)使用的幾個(gè)基本問題

關(guān)于呼吸機(jī)使用的幾個(gè)基本問題膠南市人民醫(yī)院薛淑英問題1機(jī)械通氣的目的有哪些？2機(jī)械通氣的適應(yīng)癥是什么？3機(jī)械通氣的禁忌癥？4呼吸機(jī)需要調(diào)節(jié)那些參數(shù)？5常用的呼吸機(jī)模式有哪些？機(jī)械通氣的目的有哪些?

機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù)，它不能消除呼吸衰竭的病因，它只為采取針對(duì)呼吸衰竭病因的各種治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。機(jī)械通氣的臨床目的如下：1為糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒，維持恰當(dāng)?shù)姆闻萃?。主要監(jiān)測(cè)pH值和paCO2。整個(gè)過程應(yīng)盡可能維持動(dòng)脈血pH于正常范圍，避免忽酸忽堿的擺動(dòng)；維持多高的paCO2水平即需要根據(jù)患者情況，通常需要維持paCO2于正常水平，某些特殊臨床情況，通氣的目的也許需要達(dá)到paCO2低于正常（例如有意過度通氣以降低顱內(nèi)壓），或適當(dāng)高于正常（例如慢性呼吸衰竭伴急性惡化者，或采用‘許可高碳酸血癥’通氣策略時(shí)）。2為糾正低氧血癥，緩解組織缺氧。機(jī)械通氣的重要目的是努力維持動(dòng)脈血氧合達(dá)臨床可接受水平。主要監(jiān)測(cè)paO2、SaO2和動(dòng)脈血氧含量（CaO2）等指標(biāo)，通過增加吸氧濃度（FiO2），增加肺泡通氣，加用呼氣末正壓（PEEP），降低氧耗等措施維持FiO2<0.6情況下，SaO2>90%[約等于paO28.0kPa(60mmHg)]。慢性呼吸衰竭患者維持SaO2>85%[或paO2>6.67kPa(50mmHg),也可以認(rèn)為基本達(dá)到臨床可接受最低水平。因?yàn)镾aO2由血紅蛋白和paO2決定，組織氧合和氧的輸送直接與心輸出量（Qt）和血氧含量(CaO2)相關(guān)，因此同期的目的在于迅速改善組織氧合時(shí)，這些因素也應(yīng)重視。

3為緩解呼吸窘迫。當(dāng)患者自主呼吸十分困難難以忍受時(shí)，應(yīng)用機(jī)械通氣可緩解呼吸窘迫，直至原發(fā)病的逆轉(zhuǎn)或改善。遇到某些特殊臨床情況，若欲改善paO2或PH至正常范圍，需應(yīng)用很高的通氣條件（如高氣道壓，大潮氣量，過高PEEP或FiO2>0.6等）使患者面臨氣壓傷（或容量傷）、氧中毒高度危險(xiǎn)時(shí)，適當(dāng)降低paO2和PH的通氣目標(biāo)值是合理的。機(jī)械通氣除了以上目的，有時(shí)也可用于以下其他目的。4為預(yù)防或治療肺不張。胸腹手術(shù)后臥床，或神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致呼吸機(jī)麻痹者易誘發(fā)肺不張。應(yīng)用正壓通氣可防治肺不張，避免或糾正肺膨脹不全的各種副作用。5為逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞。在某些情況下，患者呼吸肌負(fù)荷急劇增加，不堪負(fù)擔(dān)。以機(jī)械通氣代替或輔助自主呼吸，提供機(jī)械輔助功以減輕呼吸肌負(fù)荷，有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。6允許鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻斷劑的應(yīng)用。當(dāng)患者需要手術(shù)麻醉，進(jìn)行某些ICU操作，或處于高度焦慮、躁狂、抽搐等疾病狀態(tài)時(shí)，機(jī)械通氣可保證應(yīng)用鎮(zhèn)靜安定藥或神經(jīng)肌肉阻斷劑的安全性，而不必?fù)?dān)心自主呼吸受抑制的危險(xiǎn)。7為減少全身或心肌耗氧。當(dāng)額外呼吸功或其他肌肉活動(dòng)損害全身氧的運(yùn)輸，或產(chǎn)生受損心肌的過渡負(fù)荷時(shí)，機(jī)械通氣可降低全身或心肌的氧耗。例如心源性休克、急性左心衰竭或嚴(yán)重的ARDS病例。8為降低顱內(nèi)壓。遇某些臨床情況，如急性閉合性頭顱損傷，顱腦外科術(shù)后，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，通過控制性過度通氣，使paCO2降低至3.33~4.0kPa（25~30mmHg），可使顱內(nèi)壓降低。（最好檢測(cè)顱內(nèi)壓）機(jī)械通氣的適應(yīng)癥有哪些？

常規(guī)正壓通氣的適應(yīng)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。和鈧鲅?，感染，水腫，鎮(zhèn)痛或安定藥物中毒，特發(fā)性中樞性肺泡通氣不足神經(jīng)肌肉疾?。憾喟l(fā)性肌炎，格林巴利綜合征，重癥肌無(wú)力，肌肉遲緩癥，有機(jī)磷中毒骨骼肌肉疾病：胸部外傷，脊柱側(cè)彎后凸，即營(yíng)養(yǎng)不良，皮肌炎，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良肺部疾?。喊ǜ鞣N肺實(shí)質(zhì)或氣道的病變，如嬰兒或成人呼吸窘迫綜合征，限制性肺疾病，肺栓塞，肺炎，彌漫性肺間質(zhì)纖維化，慢性氣管炎，肺氣腫，肺心病的急性惡化，重癥哮喘圍手術(shù)期：各外科手術(shù)的常規(guī)麻醉和術(shù)后管理的需要，心胸腹部和神經(jīng)外科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或需特殊體位，體弱或患有心、肺疾病者需行手術(shù)治療2應(yīng)用指征在掌握通氣支持療法的應(yīng)用指征時(shí)，主要應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況?；颊叩暮粑碇笜?biāo)可作為參考。①臨床指征：原則上說，凡因各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸衰竭，經(jīng)一般處理、給氧、藥物治療等效果不佳，病情繼續(xù)惡化者均應(yīng)給與通氣支持療法。但在具體臨床實(shí)施過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：A注意患者的神志、呼吸、吞咽反射。如昏迷、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停、呼吸道分泌物多而患者的咳嗽、吞咽反射減弱或消失，隨時(shí)有窒息可能者應(yīng)立即給予氣管插管和機(jī)械通氣。B因神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力或疲勞者，一般說來(lái)如肺活量小于1L或15ml/kg，可作選擇性插管和機(jī)械通氣。。如肺活量小于10ml/kg（或）PaCO2高于6.0kPa(45mmHg),應(yīng)立即給予氣管插管和機(jī)械通氣。C嚴(yán)重哮喘患者，機(jī)械通氣的指征取決于PaCO2水平。如已發(fā)生高碳酸血癥，PaCO2大于6.0kpa(45mmHg)，對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)，應(yīng)緊急行氣管插管和機(jī)械通氣。如PaCO2=5.3kpa（40-mmHg），可能與呼吸機(jī)疲勞和進(jìn)行性嚴(yán)重氣道阻塞有關(guān)，也是氣管插管和機(jī)械通氣的相對(duì)指征。因?yàn)榻^大部分哮喘發(fā)作的早期，肺泡通氣過度，PaCO2降低（4.0~4.3kpa,即30~33mmHg）.paCO25.3kpa常反映了臨床狀態(tài)的惡化和早期呼吸衰竭。這種情況下paCO2正常已被稱為轉(zhuǎn)折點(diǎn)（thecross-overpoint），以提高醫(yī)生對(duì)其不祥預(yù)兆的重要性的認(rèn)識(shí)。與此不同，慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的機(jī)械通氣指征既不能僅憑PaCO2水平，而應(yīng)與嚴(yán)重呼吸性酸中毒相聯(lián)系，如PH小于7.2~7.25。

④因肺泡受損而致呼吸衰竭，包括成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心源性肺水腫、范圍廣泛的肺炎、彌漫性肺泡出血綜合征等，如發(fā)生高碳酸血癥和嚴(yán)重的缺氧，再吸入50%以上的氧30分鐘后PaO2仍低于6.7kpa（50mmHg），paCO2高于9.3~10.7kpa（70~80mmHg），pH小于7.2~7.25，應(yīng)是機(jī)械通氣的指征，并加用呼吸末正壓(PEEP)。⑤不論何病因，突然發(fā)生呼吸淺慢，不規(guī)則或呼吸心跳停止，應(yīng)是氣管插管和機(jī)械通氣的緊急指征。2成人患者機(jī)械通氣的生理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)見表

成人患者機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)（括號(hào)內(nèi)為正常值范圍）

通氣力學(xué)潮氣量（ml/kg）<3（

5~7）呼吸頻率（次/分）>35（12~20）每分通氣量（L/分）<3或>35（

6~10）肺活量（ml/kg）<10~15（65~75）第1秒用力呼氣量ml/kg<10最大吸氣壓力kPa>-1.96~-2.45（-7.36~-9.8）生理死腔氣量/潮氣量>0.6（

0.25~0.4）氣體交換指標(biāo)PaO2(吸氧濃度>0.5)kPa<6.7

（>10.7）P(A-B)O2（吸氧濃度1.0）kPa>46~60（

3.3~8.6）PaCO2(kPa)>6.7~8（4.6~6.0）循環(huán)指標(biāo)心輸出量(L/分)<2心臟指數(shù)（L/分/m2）<1.23臨床上是否應(yīng)用通氣支持療法，尚需考慮的因素見下表

應(yīng)用通氣療法尚需考慮的因素A臨床相關(guān)因素清醒患者對(duì)氣管插管、機(jī)械通氣接受的程度，永久的智力損害或其他永久的嚴(yán)重病殘程度，既往住入監(jiān)護(hù)病房和應(yīng)用間歇正壓通氣的結(jié)果基礎(chǔ)疾病是否可逆成功撤離通氣機(jī)的可能性是否為多器官衰竭B急性呼吸衰竭患者是否應(yīng)用通氣療法的影響因素生理學(xué)指標(biāo)的迅速惡化；心衰的征象-血壓下降、心率增快、尿量減少等；存在嚴(yán)重的呼吸困難和出汗；明顯應(yīng)用輔助呼吸肌，腹部的矛盾運(yùn)動(dòng)；分泌物咳出困難；呼吸肌的嚴(yán)重疲勞，通常由呼吸頻率和PaCO2的上升趨勢(shì)來(lái)預(yù)告；意識(shí)模糊、煩躁不安和衰竭程度增加總之，對(duì)呼吸衰竭患者是否應(yīng)用機(jī)械通氣，要根據(jù)臨床情況、基礎(chǔ)疾病及發(fā)展趨勢(shì)，參考生理學(xué)指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的條件、醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)等來(lái)綜合考慮。機(jī)械通氣有哪些禁忌癥

隨著通氣技術(shù)的進(jìn)步，通氣療法適應(yīng)癥的擴(kuò)大，其禁忌癥已較往減少。如以前認(rèn)為急性心肌梗塞時(shí)因增加心臟負(fù)荷不宜應(yīng)用呼吸機(jī)，但近年來(lái)的實(shí)踐已打破了這個(gè)界限。如急性心肌梗死并發(fā)急性肺水腫時(shí)，患者嚴(yán)重缺氧，應(yīng)用正壓通氣并加用PEEP可使肺內(nèi)的滲出減少，通氣/血流比例失調(diào)改善，從而提高PaO2，改善心肌缺血的狀況。對(duì)心臟負(fù)荷的影響，也因?yàn)橹饕绊懞筘?fù)荷而不致加重急性左心衰。在急性心肌梗死并發(fā)心跳驟停的復(fù)蘇搶救時(shí)，行通氣療法是復(fù)蘇成功的主要條件和有力保障。

已發(fā)生氣壓傷如氣胸、血?dú)庑?、縱隔氣腫的患者行正壓通氣，可導(dǎo)致張力性氣胸而危及生命，應(yīng)屬通氣療法的禁忌癥。但如先給予安裝胸腔引流管，則通氣療法可照常進(jìn)行。對(duì)于患有肺大泡或多次發(fā)生自發(fā)性氣胸的患者，因正壓通氣可誘發(fā)嚴(yán)重的氣壓傷，一般不易應(yīng)用，但如果肺大泡并不巨大，或壁較厚，在患者伴發(fā)嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，當(dāng)其他方法不能糾正，病情繼續(xù)惡化時(shí)，為解決患者的主要矛盾，仍可謹(jǐn)慎選用通氣療法，只是在同期過程中要特別注意發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)，避免過高的氣道峰壓和平臺(tái)壓并隨時(shí)做好應(yīng)急措施。對(duì)于存在嚴(yán)重低血容量和休克的患者，原則上應(yīng)先予以糾正后才可應(yīng)用通氣療法，但如病情危急，也可同時(shí)進(jìn)行。大咯血窒息，需清理呼吸道后再使用呼吸機(jī)。如何設(shè)置和調(diào)整常用參數(shù)？開始通氣時(shí)予設(shè)呼吸機(jī)參數(shù)，依據(jù)患者身材（身高體重）、疾病和病情、通氣需要；以后呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整依據(jù)通氣療效、動(dòng)脈血?dú)庵怠⑿姆伪O(jiān)測(cè)結(jié)果及臨床病情的進(jìn)展?，F(xiàn)代呼吸機(jī)有以下參數(shù)可供選擇：⑴潮氣量（VT）定容型呼吸機(jī)可以直接預(yù)設(shè)VT，定壓型呼吸機(jī)可以需通過預(yù)設(shè)吸氣壓力水平來(lái)調(diào)節(jié)VT。成人選擇的VT一般為為5-15ml/kg體重，選擇預(yù)設(shè)VT時(shí)應(yīng)考慮以下因素：患者身材、基礎(chǔ)VT水平、肺胸順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)可壓縮容量的丟失（呼吸機(jī)死腔）、氧合和通氣狀況、如何避免氣壓傷（氣量傷）等。重要的是要避免局部肺泡的過渡膨脹（overdistention），這靠選擇恰當(dāng)?shù)腣T來(lái)實(shí)現(xiàn)。只要VT保持在患者-呼吸機(jī)系統(tǒng)壓力-容量曲線（P-V曲線）的陡直段和保證氣道峰壓不超過3.92kPa(40mmH20)吸氣平臺(tái)壓（約等于肺泡內(nèi)壓）不超過3.43kPa（35H2O），一般可避免肺泡過度膨脹并因此導(dǎo)致的呼吸機(jī)所致肺損傷?？紤]有效vT比VT更有意義，有效vT=VT—VD，VD為死腔氣量，包括患者的生理死腔和呼吸機(jī)的死腔量，現(xiàn)代呼吸機(jī)管道順應(yīng)性一般為2~3ml/cmH2O峰壓，若患者氣道峰壓為2.45kPa(25cmH2O),那么呼吸機(jī)可壓縮容量=2~3ml/cmH2O*25cmH2O=50~75ml，即為呼吸機(jī)的動(dòng)態(tài)死腔氣量。定壓型呼吸機(jī)實(shí)際輸送的VT，取決于預(yù)設(shè)壓力水平、氣道阻力、肺內(nèi)順應(yīng)性和自主呼吸方式。

⑵通氣頻率

選擇通氣頻率與選擇通氣模式有關(guān)，并要考慮VT、VD/VT比值、機(jī)體代謝率、PaCO2的目標(biāo)水平和自主呼吸水平。控制通氣成人頻率一般為12~20次/分。老年人，急性或慢性限制性肺疾病患者，預(yù)設(shè)頻率達(dá)20~25次/分，也許是必要的，取決于欲達(dá)到的理想每分通氣量和PaCO2目標(biāo)值。若選擇間歇指令通氣（IMV），開始時(shí)宜VT不變，選用IMV頻率比原先略減少，待患者適應(yīng)后再逐步減少頻率直到完全自主呼吸

若應(yīng)用輔助-控制通氣（A-CMV）模式，預(yù)設(shè)備用頻率應(yīng)根據(jù)通氣需要，如果患者存在呼吸性酸中毒，需要增加呼氣量，可預(yù)設(shè)比自主呼吸高的頻率，若自主呼吸頻率恰當(dāng)，就預(yù)設(shè)比自主呼吸低2~4/min的備用頻率，以便患者不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，備用頻率可保證患者的基本通氣需要。一般說來(lái)，潮氣量和吸氣流量決定吸氣時(shí)間，而頻率即與呼氣時(shí)間有關(guān)，頻率越快，呼氣時(shí)間就縮短；反之，如VT和吸氣流量不變，通氣頻率減少就增加呼氣時(shí)間，為了獲得較低氣道平均壓，避免氣體陷閉和隱性PEEP的發(fā)生，給與足夠的呼氣時(shí)間是必要的。⑶吸氣流速

一般只有容量預(yù)設(shè)型通氣才可直接設(shè)置吸氣峰流速，吸氣流速的選擇須根據(jù)患者吸氣用力水平。當(dāng)應(yīng)用輔助型通氣模式（吸氣靠患者觸發(fā)）時(shí)患者用力、呼吸功、患者-呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)均取決于吸氣流速的選擇，理想的吸氣流速應(yīng)與患者最大吸氣需要相配，故臨床上較常用的預(yù)設(shè)吸氣流速，成人40~100L/min，平均60L/min，嬰兒約4~10L/min，取決于每分通氣量和對(duì)通氣的驅(qū)動(dòng)。

應(yīng)用控制型通氣模式時(shí)，預(yù)設(shè)吸氣流速可低于40L/min，以便建立特殊的吸氣時(shí)間（Ti）。應(yīng)用壓力預(yù)設(shè)型通氣時(shí)，一般不能直接設(shè)置吸氣流速，吸氣流速由預(yù)設(shè)壓力，呼吸阻力和患者用力三者之間的相互關(guān)系來(lái)決定。以多快的速度達(dá)到預(yù)設(shè)壓力目標(biāo)是由呼吸機(jī)制造者規(guī)定的。吸氣流速可影響：①氣體在肺內(nèi)的分布；②CO2排出量；③VD/VT和QS/QT，因此也影響PaCO2；④吸氣峰壓和Ti也直接與吸氣流速相關(guān)。對(duì)正常的肺行機(jī)械通氣時(shí)，流速越大，氣道峰壓和胸內(nèi)壓就越高，潮氣量增大，有利于氣體交換，但易致局部肺泡過渡膨脹，氣體分布不均，氣壓傷危險(xiǎn)增加；低流速時(shí)，氣道峰壓和平均壓降低，氣體分布較均勻，氣壓傷危險(xiǎn)減少。但這一理論并非完全適用患有肺疾病者。大多數(shù)患者沒有必要在通氣期間頻繁調(diào)整吸氣流速，但有些患者通過改變吸氣流速可達(dá)到較理想的氣體交換、較小的血流動(dòng)力學(xué)影響和增加舒適感。有些呼吸機(jī)沒有調(diào)整吸氣流速的專門旋鈕，而是由流速波形供選擇，如方形波、減速波、加速波和正弦波。已有臨床和試驗(yàn)研究證明：無(wú)論應(yīng)用方形波、減速波或正弦波，對(duì)呼吸功和氣體交換的影響，基本無(wú)差別，均可提供恰當(dāng)?shù)钠骄魉伲?dāng)尚無(wú)資料證明可用加速波形。流速波形只有在容量預(yù)設(shè)通氣時(shí)才可應(yīng)用，而所有壓力預(yù)設(shè)型通氣，均呈成指數(shù)減速波形式以便迅速達(dá)到預(yù)設(shè)壓力目標(biāo)并維持整個(gè)吸氣期壓力恒定。⑷

吸氣時(shí)間（或吸呼氣時(shí)比）預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間或吸呼氣時(shí)比（I：E）要考慮通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，氧合狀態(tài)和自主呼吸水平。給自主呼吸患者傳送氣體時(shí)應(yīng)與患者吸氣用力協(xié)調(diào)以保障同步，這一般需要0.8~1.2秒的吸氣時(shí)間和I：E時(shí)比大約1：2~1：1.5

。應(yīng)用1：2的I：E時(shí)比一般可避免肺內(nèi)氣體陷閉（airtrapping）。有些呼吸機(jī)可預(yù)設(shè)吸氣暫停時(shí)間，以利于吸入氣體在肺內(nèi)充分交換，此時(shí)I：E時(shí)比的計(jì)算法為：（吸氣時(shí)間+暫停時(shí)間）/呼氣時(shí)間。在控制型通氣時(shí)，為增加平均氣道壓和增加氧合，可延長(zhǎng)吸氣時(shí)間或增加I：E時(shí)比，但同時(shí)也加重了正壓通氣對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用，可能發(fā)生肺內(nèi)氣體陷閉和PEEPi，增加患者不適感，需用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑以便患者呼吸與呼吸機(jī)同步。⑸觸發(fā)敏感度應(yīng)用輔助或支持通氣時(shí)，呼吸機(jī)送氣要靠患者觸發(fā)，不敏感或無(wú)反應(yīng)的觸發(fā)系統(tǒng)可顯著增加患者的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。呼吸機(jī)的觸發(fā)敏感度應(yīng)設(shè)于最靈敏但又不致引起與患者用力無(wú)關(guān)的自發(fā)切換。因?yàn)榛颊吆魵饽獾缐和ǔ榱悖视|發(fā)敏感度常設(shè)于-0.049~-0.196kPa（-0.5~-2cmH2O），當(dāng)加用PEEP或患者氣道內(nèi)存在PEEPi時(shí)，應(yīng)將觸發(fā)敏感度設(shè)置于PEEP或PEEPi-0.148kPa(-1.5cmH2O)水平。氣管插管狹窄、氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)僵硬等均可增加觸發(fā)系統(tǒng)的不敏感性。近年來(lái)，有些已應(yīng)用流量觸發(fā)系統(tǒng)，這比壓力觸發(fā)系統(tǒng)更敏感，流量觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于最敏感水平：1~3L/min。目前流量觸發(fā)主要用于嬰幼兒。⑹吸氧濃度（FiO2）選擇FiO2需考慮患者的氧合狀況、PaO2目標(biāo)值、PEEP水平、平均氣道壓和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。機(jī)械通氣的初始階段，可給高FiO2以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后酌情降低FiO2至50%以下并設(shè)法維持SaO2>90%（約等于8.0kPa或PaO260mmHg），若氧合十分困難，0.5的FiO2不能維持SaO2>90%，即可加用PEEP，增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜或肌肉松弛劑，在保證適當(dāng)心輸出量情況下也可適當(dāng)降低SaO2目標(biāo)值<90%。⑺呼氣末正壓(PEEP)POSITIVEEND-EXPIRATORYPRESSURE

應(yīng)用PEEP的好處是：①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的通暢，使P(A-B)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散；②使萎陷的肺泡復(fù)張；③對(duì)容量和血管肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；④改善V/Q比例；⑤增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。應(yīng)用PEEP的副作用有：增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌注，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加了肺氣壓傷的危險(xiǎn)。因?yàn)閼?yīng)用PEEP有兩面性，所以臨床應(yīng)用時(shí)要掌握適應(yīng)癥，并注意選擇最佳PEEP水平，所謂最佳PEEP水平是指能達(dá)到治療作用最好而副作用最小的PEEP。多年來(lái)人們對(duì)如何選擇最佳PEEP進(jìn)行了研究，最近已有明顯進(jìn)展。PEEP最常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，通過使水腫和萎陷的肺泡復(fù)張，增加功能殘氣量，減少靜脈血混合，對(duì)增加PaO2具有確切作用，ARDS時(shí)應(yīng)用PEEP應(yīng)與FiO2和Ti聯(lián)合考慮，已達(dá)到PaO2（SaO2）的目標(biāo)值和恰當(dāng)?shù)难踺斔?。這種情況下要確定PEEP的上限值是困難的，但一般認(rèn)為，若PEEP>2.45kPa（25cmH2O），雖可改善PaO2，但因顯著影響心輸出量和組織器官的血流灌注，組織缺氧反而加重，過高的PEEP應(yīng)予避免。

除了對(duì)氧合的影響外，另一集中關(guān)注點(diǎn)是如何應(yīng)用恰當(dāng)?shù)腜EEP防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（ventilator-inducedlunginjury）。現(xiàn)代不少學(xué)者倡導(dǎo)機(jī)械通氣時(shí)常規(guī)測(cè)定呼吸系統(tǒng)壓力-容量(P-V)曲線，認(rèn)為有以下好處：P-V曲線在低肺容量時(shí)可見吸氣斜率的陡然改變，稱為拐點(diǎn)（inflectionpoint），常反映原來(lái)閉合肺單位的大量開啟。機(jī)械通氣時(shí)若加用等于或略高于拐點(diǎn)壓力水平的PEEP，可顯著減少分流而不影響血液動(dòng)力學(xué)，若進(jìn)一步增加PEEP值，雖可進(jìn)一步減少分流，但可顯著減少心輸出量而減少氧向組織的輸送。若PEEP值低于拐點(diǎn)，因不能保持末梢氣道和肺泡開放，不能避免潮氣舒縮周期對(duì)肺泡的牽拉和對(duì)表面活性物質(zhì)的積壓作用，易致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。臨床初步測(cè)定結(jié)果，拐點(diǎn)水平的壓力約為0.78~1.18kPa（8~12cmH2O）。COPD伴II型呼吸衰竭患者一般不加用PEEP，這是因?yàn)棰龠@些患者的低氧血癥經(jīng)增加FiO2等措施校正；②這些患者常伴有嚴(yán)重肺氣腫，加用PEEP對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響較大。但近年的研究認(rèn)為：當(dāng)COPD患者存在肺過度充氣和隱性PEEP（PEEPi）時(shí)，加用低水平PEEP（70%~85%PEEPi），以下游阻力平衡PEEPi的上游阻力，可減輕吸氣負(fù)荷。但若加用PEEP超過PEEPi的85%，即可進(jìn)一步加重肺過度充氣，并影響血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換。急性左心衰竭時(shí)，應(yīng)用正壓通氣加用PEEP0.5~1kPa可取得病情緩解，氧合改善的好效果。嚴(yán)重的支氣管哮喘機(jī)械通氣時(shí)加用0.5~1kPaPEEP(一般不超過2.0kPa)業(yè)已證明對(duì)哮喘的治療有好處。機(jī)械通氣有哪些常用的模式⑴輔助通氣（assistedventilation，AV）AV由患者吸氣用力來(lái)觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)就以預(yù)設(shè)的條件提供通氣輔助，壓力切換型呼吸機(jī)提供壓力輔助，容量切換型呼吸機(jī)提供容量輔助，其主要優(yōu)點(diǎn)是呼吸機(jī)易與自主呼吸同步。ICU中應(yīng)用AV的主要理由：①使自主呼吸與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)；②減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要；③預(yù)防呼吸肌萎縮；④減少機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響；⑤有利于撤機(jī)過程。正確應(yīng)用AV的關(guān)鍵是恰當(dāng)調(diào)整觸發(fā)敏感度和預(yù)設(shè)通氣條件。因?yàn)楹粑鼨C(jī)觸發(fā)和啟開吸氣活瓣需要用力，故AV為部分通氣支持方式，患者吸氣用功約占通常呼吸功的1/3，與呼吸機(jī)性能（按需活瓣敏感性和啟開延遲，壓力或容量供給系統(tǒng)的構(gòu)造，呼氣回路的流量阻抗等）及觸發(fā)敏感度相關(guān)。預(yù)設(shè)通氣條件需恰當(dāng)，如預(yù)設(shè)VT過大，可致呼吸性堿中毒。應(yīng)用AV模式時(shí)，機(jī)械提供的通氣不能根據(jù)患者的需要調(diào)整?？刂仆猓╟ontrolledventilation,CV）CV是指患者的呼吸完全由呼吸機(jī)控制，即由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功，實(shí)行CV時(shí)，患者呼吸用力應(yīng)被有效抑制。CV常用于：①呼吸中樞嚴(yán)重抑制或暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物中毒等。②重度通氣泵衰竭，如呼吸機(jī)麻痹、胸部外傷、急性或慢性呼吸衰竭致嚴(yán)重呼吸肌疲勞等情況；可最大限度減輕呼吸機(jī)負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌的休息和恢復(fù)疲勞。

③心肺功能儲(chǔ)備耗竭，如循環(huán)休克、急性肺水腫、煩躁和焦慮的急性肺損傷（ARDS）患者，CV可增加混合靜脈血氧分壓，減輕心肺負(fù)荷，改善冠脈血流和心肌缺血。④實(shí)施“非生理性”特殊通氣，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣、許可高碳酸血癥通氣（permissivehypercapnicventilation）、有意過度通氣（閉合性顱腦外傷，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓）等情況。⑤需對(duì)患者的呼吸力學(xué)，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、呼吸功等準(zhǔn)確測(cè)定時(shí)。但CV的缺點(diǎn)是：如設(shè)置條件不當(dāng)，易致通氣過度或不足；也較常發(fā)生自主呼吸與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)，為避免兩者對(duì)抗，須應(yīng)用鎮(zhèn)靜安定劑或肌肉松弛劑，從而可帶來(lái)藥物的各種副作用。應(yīng)用CV時(shí)間過長(zhǎng)，易致呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。⑶輔助-控制通氣（assit-controlledventilation，A-CV）A-CV是將AV和CV的特點(diǎn)結(jié)合應(yīng)用，通氣一般靠患者觸發(fā)，但以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用，當(dāng)吸氣用力不能觸發(fā)或觸發(fā)頻率低于備用頻率時(shí)，呼吸機(jī)以備用頻率取代。因此，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，沒有觸發(fā)時(shí)為控制通氣。A-CV是目前臨床上最常用模式，它既可提供與自主呼吸基本同步的通氣，也能保證通氣量。A-CV的缺點(diǎn)：①若吸氣流速或觸發(fā)敏感度預(yù)設(shè)不當(dāng)，尤其是患者的呼吸中樞驅(qū)動(dòng)增加時(shí)，可能消耗呼吸功過多；②常需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以便自主呼吸與呼吸機(jī)同步；③若預(yù)設(shè)VT過大，易致通氣過度；④可能使COPD患者的氣體陷閉（airtrapping）加重；⑤患者的氣道阻力或呼吸驅(qū)動(dòng)改變，自主呼吸與呼吸機(jī)不同步時(shí)，VT也改變。容量預(yù)設(shè)型A-CV時(shí)，患者的呼吸功與觸發(fā)敏感度，吸氣流速（應(yīng)避免少于40ml/min）及呼吸驅(qū)動(dòng)（發(fā)熱、貧血、缺氧、疼痛、低血容量、神志清醒程度等許多因素影響呼吸驅(qū)動(dòng)）相關(guān)；而壓力預(yù)設(shè)型A-CV時(shí)，只要觸發(fā)，呼吸機(jī)就提供足夠呼吸流速以迅速達(dá)到預(yù)設(shè)壓力平臺(tái)水平，患者的呼吸功一般不會(huì)消耗過多。

間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）IMV是指呼吸機(jī)按照指令，間歇對(duì)患者提供正壓通氣，間歇期間讓患者自由呼吸。指令通氣與自主呼吸完全同步時(shí)，稱SIMV。理論上，IMV可根據(jù)需要提供0~100%之間任何水平的通氣支持。增加指令通氣的頻率和潮氣量，即增加通氣支持水平，減少患者的呼吸功，直至完全控制通氣。

IMV和SIMV的主要優(yōu)點(diǎn)是：①降低平均氣道壓；②改善V/Q比例；③有利于呼吸肌功能的維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴；④自主呼吸易與呼吸機(jī)同步，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要。IMV的主要缺點(diǎn)是：①可能發(fā)生過度通氣和呼吸性堿中毒；②COPD患者可能加重氣體陷閉，增加PEEPi；③指令之外的自主呼吸也須經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)行，且無(wú)通氣輔助。自主呼吸須克服呼吸機(jī)回路和氣管插管的阻力進(jìn)行，增加呼吸功，性能不良的呼吸活瓣更增加吸氣負(fù)荷，且在吸氣開始后活瓣開放延遲，氣流不能馬上進(jìn)入肺內(nèi)，增加患者不適感?？朔鲜霰锥说姆椒ㄓ卸阂皇窃谧灾骱粑鼤r(shí)也增加也提供通氣輔助，如增加0.5kPa的壓力支持，以克服呼吸機(jī)回路阻力；二是在吸氣回路內(nèi)持續(xù)提供恒定氣流，只要患者一開始吸氣，即可提供新鮮氣體，此法稱為“flow-by”。IMV和SIMV常作為撤機(jī)技術(shù)，完全從控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。如今他也已成為長(zhǎng)期部分通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，用于具有部分自主呼吸能力的患者。

⑸壓力支持通氣（pressuresupportventilation，PSV）PSV是在患者吸氣時(shí)呼吸機(jī)提供一恒定的氣道壓力，以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，故又稱吸氣壓力支持（IPS）。PSV至目前ICU中最常用的通氣模式，既可作為患者的長(zhǎng)期通氣支持模式，也可作為撤機(jī)技術(shù)應(yīng)用。其主要特點(diǎn)是，提供的氣流方式能與患者的呼吸力學(xué)相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的呼吸生理和呼吸能力改變進(jìn)行調(diào)整，提供恰當(dāng)?shù)耐廨o助功，同步性能與控制通氣比較，氣道峰壓和平均氣道壓較低，因此可減少氣壓傷等并發(fā)癥?；颊邞?yīng)用PSV后均較舒適。PSV的主要缺點(diǎn)是：當(dāng)患者的氣道阻力增加或肺的順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加壓力支持（PS）水平，就不能保證足夠的VT..。PSV的吸氣開始靠患者觸發(fā)，沒有觸發(fā)，呼吸機(jī)即不提供呼吸支持，因此，中樞驅(qū)動(dòng)受控制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。若欲用好PSV，須仔細(xì)調(diào)整觸發(fā)敏感度和PS水平。觸發(fā)敏感度需調(diào)至最敏感而不至引起自動(dòng)切換（self-cycling）的水平；常用PS水平為0.5~3.0kPa（5~30cmH2O）。選用PS的高低取決于患者的通氣需要、自主呼吸能力、肺阻力和順應(yīng)性。不同肺疾病或疾病的不同階段，所需PS水平可有較大差異，正常的肺應(yīng)用1.5kPa的PS，有時(shí)已可致過度通氣，而某些ARDS患者應(yīng)用4.0kPa的PS仍不能達(dá)到理想通氣，過高的PS可導(dǎo)致過度通氣或呼吸暫停，過低的PS可致患者呼吸困難和呼吸肌疲勞。故應(yīng)恰當(dāng)選用PS水平。選用PS水平時(shí)，醫(yī)生需在床旁邊選用邊檢測(cè)，主要監(jiān)測(cè)VT和通氣頻率兩個(gè)指標(biāo)，調(diào)整

PS水平后兩指標(biāo)的改變常在1~2分鐘內(nèi)觀察到。開始通常調(diào)整PS使潮氣量達(dá)8~10ml/kg，呼吸頻率15~25/min，同時(shí)觀察患者是否有呼吸困難體征，如吸氣時(shí)有無(wú)胸鎖乳突肌收縮等。隨后的觀察可借助于設(shè)置每分通氣量和通氣頻率的報(bào)警限。隨