氣管支氣管支架置入的臨床應用

關于氣管支氣管支架置入的臨床應用第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二19世紀英國著名牙科醫(yī)生CharlesR.Stent發(fā)明了牙齒注模的新材料。后人為了紀念他，以他的名字Stent來命名各種用于固定和支撐組織的材料?，F(xiàn)代所言的“stent”支架一詞是指用于維持中空管狀結構的人工支撐物。如今支架已被廣泛用于氣道、血管、消化道、膽道、泌尿等幾乎所有的腔道臟器。一氣管支架應用的歷史第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二19世紀90年代，Trendelenburg和Bond醫(yī)生在外科手術中放置了T型管用于治療氣管狹窄。1915年，硬質(zhì)氣管鏡之父GustavKillian的弟子Brunings和Albrecht即采用硬質(zhì)支氣管鏡將一根橡膠支架置入到狹窄的氣管，以改善患者的通氣。

1933年，Canfield和Noton采用一銀質(zhì)管置入1名兒童的喉部，以治療其喉部的骨性狹窄，這也是人類首次采用金屬支架治療氣道狹窄的報道。此后的幾十年中，人們采用多種材料，設計出了各種各樣的氣道支架。尤其是近20年，隨著材料科學的不斷發(fā)展和可屈支氣管鏡的普及應用，氣道內(nèi)支架置入才真正在臨床被廣泛應用。第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二二氣道支架的種類及其作用1硅酮類支架除了用于氣道狹窄外，尚可用于治療氣道-食管瘺。價廉，但置放需硬質(zhì)支氣管鏡。（1）T型支架：先丙烯為材料，后為硅酮類材料。（2）Dumon支架：去T型側管（表面光滑分泌物易排出，表面有突起）。（3）Dymamicy型支架；置入難，但有C字型金屬置入支架，相當于軟骨環(huán)。第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二2金屬類支架均為直筒網(wǎng)狀結構，可通過纖維支氣管鏡置放，價格明顯貴于硅酮類支架。（1）Ginturco不銹鋼自膨脹支架（2）Palmaz支架為被動膨脹式支架（3）Ultraflex鎳鈦記憶合金支架（4）國產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架（5）覆膜支架（6）帶放射源支架（7）Z字型支架與網(wǎng)狀支架第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二圖2-20-5圖2-20-6Palmaz支架及其放置示意圖Ultraflex支架及其放置示意圖第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二圖2-20-9圖2-20-7第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二3混合型支架是硅酮類支架和金屬類支架的混合體。更符合氣管的生理學環(huán)境，類似氣管的空氣動力學作用，便于氣管分泌物的排泄。置放需硬質(zhì)支氣管鏡和置入鉗。價格昂貴。

第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二三氣道內(nèi)支架置入的適應證

（一）惡性疾病所致的氣管支氣管狹窄（前提是不適宜手術的患者）1淋巴結腫大造成氣道外壓性狹窄者。是支架治療最好的適應癥。支架置入后療效最好，并發(fā)癥少。2腫瘤浸潤氣道形成環(huán)氣道狹窄者。支架置入后并發(fā)癥多，需結合氣道內(nèi)放射治療。3腔內(nèi)生長的腫瘤經(jīng)激光等消融技術治療后，在原阻塞部位放置支架以維持氣道的連續(xù)和通暢。4肺癌術后復發(fā)、原發(fā)病變形成氣道外壓或環(huán)氣道壁生長與腔內(nèi)生長同時存在，結合氣道內(nèi)放射治療。氣道內(nèi)支架置入的適應證(1)第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二5氣管支氣管-食管瘺。（注意：放置支架本身也會造成瘺的形成。）（二）良性疾病所致的氣管支氣管狹窄1氣管支氣管內(nèi)膜結核造成的氣道狹窄：約占全部病例的46%?；颊吣挲g多在35歲以下，病變部位以左主支氣管為多。結核炎癥期是否放支架問題爭議較大。2氣管插管或切開導致氣管壁損傷：壓迫造成氣道壁缺血或氣管黏膜損傷后肉芽增生。3創(chuàng)傷后氣道瘢痕狹窄。4不同原因引起的局部和/或廣泛氣管支氣管軟骨軟化:如巨大甲狀腺術后。5其他如肺移植后氣管吻合口狹窄、腫大的甲狀腺或異常血管壓迫氣管致狹窄。氣道內(nèi)支架置入的適應證(2)第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二四氣道內(nèi)支架置入的禁忌癥1右主支氣管短而粗，其各葉段支氣管短而細，支架置入困難；2年老體弱、患有嚴重心肺疾病而氣道狹窄尚未直接危及生命者；3氣管或伴有主支氣管重度狹窄（狹窄口小于5mm），同時狹窄段過長者；4氣管支氣管軟化癥及少見的復發(fā)性軟骨炎、原發(fā)性支氣管肺淀粉樣變等疾病。氣道內(nèi)支架置入的禁忌證第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二五支架值入的方法與步驟1了解病變部位、范圍、程度、性質(zhì)、具體測量2患者的安全性3認真向患者家屬講明支架治療目的、價值、并發(fā)癥4選擇支架型號5支架送入推送器6引入導死7送入推送器第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二8纖支鏡再入氣道9釋放支架10調(diào)整位置11次日復查12監(jiān)護問題13化療問題14必要時X線協(xié)助支入第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二5氣管支氣管-食管瘺。（注意：放置支架本身也會造成瘺的形成。）（二）良性疾病所致的氣管支氣管狹窄1氣管支氣管內(nèi)膜結核造成的氣道狹窄：約占全部病例的46%。患者年齡多在35歲以下，病變部位以左主支氣管為多。結核炎癥期是否放支架問題爭議較大。2氣管插管或切開導致氣管壁損傷：壓迫造成氣道壁缺血或氣管黏膜損傷后肉芽增生。3創(chuàng)傷后氣道瘢痕狹窄。4不同原因引起的局部和/或廣泛氣管支氣管軟骨軟化:如巨大甲狀腺術后。5其他如肺移植后氣管吻合口狹窄、腫大的甲狀腺或異常血管壓迫氣管致狹窄。氣道內(nèi)支架置入的適應證(2)第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二圖2-20-18第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二圖2-20-21第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二圖2-20-22第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二六氣道內(nèi)支架置入的并發(fā)癥及其防治（一）術后近期（2周內(nèi)）并發(fā)癥少見，發(fā)生率＜5%，主要有：1喉痛一般3天后癥狀減輕，1周后全部消失，與氣管插管和硬鏡損傷有關；2感染和病變局部痰液潴留經(jīng)全身應用抗感染藥物及纖支鏡協(xié)助排痰可治愈；3少量咯血多在1周內(nèi)自愈；氣道內(nèi)支架置入的并發(fā)癥及其防治(1)第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二圖2-20-25第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二4皮下氣腫術后第2天出現(xiàn)，可能與腫瘤破壞氣道壁，支架膨脹后造成氣道壁輕微撕裂有關?？勺孕邢В?支架移位與所選支架直徑過小、長度不足、未超越狹窄部位兩端1cm有關。支架向遠端移位可經(jīng)纖支鏡活檢鉗牽引復位；6心力衰竭與患者氣道狹窄長期缺氧、全麻后心臟負荷增加有關。一旦出現(xiàn)要行術后機械通氣改善氧供和對癥處理；7氣胸、縱隔氣腫8呼吸心跳驟停9腦血管意外

氣道內(nèi)支架置入的并發(fā)癥及其防治(2)第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二（二）遠期（2周-6個月以上）并發(fā)癥1支架腔內(nèi)肉芽或腫瘤組織生長主要發(fā)生于金屬網(wǎng)狀支架。不同疾病增生速度不同：外傷后最快，其次是結核，然后是腫瘤。處理：外傷后增生者行低劑量管腔內(nèi)放射治療；結核者經(jīng)2-3次激光治療后可隨結核的愈合而治愈。無條件作激光的單位，可在支架腔內(nèi)再置放支架。氣道內(nèi)支架置入的并發(fā)癥及其防治(3)第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二支架腔內(nèi)腫瘤組織生長第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二2支架移位與支架外部的壓迫、病變組織的繼續(xù)發(fā)展、反復和劇烈的咳嗽、反復的排痰障礙致多次纖支鏡操作等有關。另外，支架型號選擇不當，不能牢固固定于狹窄處也可致支架移位。凡支架置入后患者出現(xiàn)氣促、劇烈咳嗽或呼吸困難，應即使行胸部影像學檢查和內(nèi)鏡檢查，以明確支架情況。支架移位的處理：支架取出，必要時再次置入；局部炎癥水腫明顯時，待炎癥消失后放置；不宜取出者，選用可置換的硅酮支架。氣道內(nèi)支架置入的并發(fā)癥及其防治(4)第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二圖2-20-27第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二3支架遠端分泌物阻塞支架的放置影響氣道纖毛運動和呼吸周期舒縮運動，均影響痰液排出。尤其是患者年齡大，肺部病變嚴重，肺功能差者更易發(fā)生。以硅酮類和帶膜支架為多見。因此，防支架后常規(guī)抗感染治療，鼓勵咳嗽，霧化吸入，必要時纖支鏡協(xié)助排痰。4出血支架壓迫周圍血管造成侵蝕、糜爛而出血，較兇險，發(fā)生迅速，死亡率高。與支架型號過大有關。預防為主，盡量選用型號小的支架。氣道內(nèi)支架置入的并發(fā)癥及其防治(5)第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二5支架置入后再狹窄多見于腫瘤患者，在支架置入后48小時內(nèi)發(fā)生。表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難。原因是支架支架型號過大，擴張后壓迫腫瘤組織形成壞死，組織水腫后阻塞支架通道。支架置入后需急診纖支鏡清除支架表面壞死組織，改善通氣。盡量選用型號小的支架。6瘺管形成部分與支架本身壓力有關?？尚型饪浦委?。氣道內(nèi)支架置入的并發(fā)癥及其防治(6)第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二七臨床應用的幾個問題1醫(yī)療事故問題2安全性問題（1）供氧（2）操作3人配合（3）作好搶