牙周病學(xué)（第4版）：第十章 牙周炎

第十章牙周炎牙周炎和牙齦炎的關(guān)系慢性牙齦炎牙菌斑及時(shí)治療慢性牙周炎未及時(shí)治療向牙周深部組織發(fā)展牙周支持組織破壞牙周袋形成；附著喪失；牙槽骨吸收治愈病變可逆，組織可恢復(fù)正常治療結(jié)果：炎癥消退，病變靜止，但破壞的支持組織難以恢復(fù)正常牙齦炎癥牙周病臨床分類慢性牙周炎（chronicperiodontitis,CP）侵襲性牙周炎（aggressiveperiodontitis,AgP）反映全身疾病的牙周炎（periodontitisasamanifestationofsystemicdiseases）壞死潰瘍性牙周炎（necrotizingulcerativeperiodontitis）第一節(jié)慢性牙周炎

（chronicperiodontitis,CP）臨床表現(xiàn)年齡和性別牙齦的炎癥和附著喪失分型和分度病程進(jìn)展診斷治療原則第一節(jié)慢性牙周炎臨床表現(xiàn)：1、年齡和性別：①大多數(shù)患者為成人，35歲后患病率明顯增高，

無性別差異；②隨年齡增長，患病率和疾病的嚴(yán)重程度亦逐漸增加；③起病和發(fā)展非常緩慢。2、牙齦的炎癥和附著喪失：①炎癥程度與局部刺激因素相一致；②牙齦色、形、質(zhì)的炎癥性變化；③或牙齦無炎癥，但袋內(nèi)壁潰瘍和結(jié)締組織炎癥而出現(xiàn)探診出血，甚至流膿；④附著喪失形成，并可出現(xiàn)牙松動(dòng)、病理性移位及多根牙的根分叉病變。臨床表現(xiàn)：3、分型和分度根據(jù)附著喪失和牙槽骨吸收波及的范圍（extent，患牙數(shù)）：累及位點(diǎn)（site）≤30%——局限型；累及位點(diǎn)（site）＞30%——廣泛型根據(jù)牙周袋深度、結(jié)締組織附著喪失和骨吸收的程度(severity)以附著喪失為重點(diǎn)，其與炎癥程度大多一致，但也可以不一致第一節(jié)慢性牙周炎牙齦炎癥探診出血牙周袋深度附著喪失牙槽骨吸收牙齒松動(dòng)根分叉病變輕度有炎癥（+）≤4mm1~2mm不超過根長1/3無無中度有炎癥，可有溢膿（+）≤6mm3~4mm水平型或角型吸收，根長的1/3~1/2輕度輕度重度炎癥明顯，或可發(fā)生牙周膿腫（+）＞6mm≥5mm超過1/2甚至2/3明顯多有牙周炎主要特征：第一節(jié)慢性牙周炎診斷：①多為成年人

②明顯的菌斑、牙石等局部刺激因素，相一致的牙齦炎癥

③牙周附著喪失和牙槽骨吸收

④根據(jù)累及牙數(shù)范圍和牙周支持組織破壞的程度進(jìn)行分型

⑤局部刺激因素及全身危險(xiǎn)因素，如牙解剖異常、吸煙、系統(tǒng)性疾病等第一節(jié)慢性牙周炎慢性牙周炎的臨床表征牙周袋＞3mm，并有炎癥，多有牙齦出血鄰面臨床附著喪失＞1mm牙周袋探診后有出血牙槽骨有水平型或垂直型吸收晚期牙松動(dòng)或移位伴發(fā)病變：根分叉病變牙周膿腫牙齦退縮、牙根敏感、根面齲食物嵌塞逆行性牙髓炎繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷口臭第一節(jié)慢性牙周炎病程進(jìn)展：

①病程進(jìn)展緩慢，患者難以明確起病時(shí)間可延續(xù)十多年至數(shù)十年，直至失牙②具有牙位特異性和位點(diǎn)特異性，某些牙齒或牙位可出現(xiàn)不規(guī)則、間斷性加快的附著喪失，疾病在活動(dòng)期—緩慢進(jìn)展期—靜止期之間反復(fù)第一節(jié)慢性牙周炎治療目標(biāo)：徹底清除菌斑、牙石等病原刺激物，消除牙齦的炎癥，使牙周袋變淺和改善附著水平，并爭取適當(dāng)?shù)难乐芙M織再生個(gè)性化治療計(jì)劃：由于口腔內(nèi)各患牙的患病程度、解剖條件、局部刺激因素的不同，因此須針對(duì)具體情況制定適合于總體病情及個(gè)別牙的治療計(jì)劃?？紤]患者自身易感因素，一邊準(zhǔn)確判斷患者預(yù)后情況。治療過程中針對(duì)患者的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃。第一節(jié)慢性牙周炎治療原則：1、清除菌斑生物膜，控制感染基礎(chǔ)治療貫穿全過程

（1）機(jī)械方法清除牙石和菌斑，目前最有效的基礎(chǔ)治療手段潔治術(shù)(supragingivalscaling)清除齦上牙石齦下刮治術(shù)(subgingivalscaling)清除齦下牙石和菌斑根面平整術(shù)(rootplaning)清除含有細(xì)菌內(nèi)毒素的病變牙骨質(zhì)

（2）去除局部刺激因素，如粗糙的牙面，不良修復(fù)體，牙齒解剖異常等

（3）通過健康教育使患者充分理解清楚菌斑的重要性，促進(jìn)患者參與治療過程，配合進(jìn)行菌斑控制

第一節(jié)慢性牙周炎治療原則：2、牙周手術(shù)

（1）進(jìn)一步清除菌斑生物膜基礎(chǔ)治療6~8周后復(fù)查，仍存在＞5mm牙周袋，探診出血，某些部位牙石難以徹底清除（2）糾正局部刺激因素改正牙周軟硬組織外形，形成有利于患者控制菌斑的生理外形（3）引導(dǎo)促進(jìn)牙周組織再生通過牙周組織引導(dǎo)性再生手術(shù)促進(jìn)病變區(qū)的牙根面形成新的牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨的正常附著第一節(jié)慢性牙周炎治療原則：3、建立平衡的he關(guān)系通過調(diào)he、松牙固定術(shù)等消除患牙的原發(fā)性或繼發(fā)性he創(chuàng)傷，達(dá)到減輕動(dòng)度、改善咀嚼功能并有利于組織修復(fù)的功能4、全身治療針對(duì)局部炎癥針對(duì)合并全身疾病所可能引起的感染第一節(jié)慢性牙周炎治療原則：5、拔除患牙拔除深牙周袋、過于松動(dòng)、無保留價(jià)值的嚴(yán)重患牙可達(dá)到：①消除微生物聚集的部位；②有利于鄰牙的徹底治療；③避免牙槽骨繼續(xù)吸收，保留齒槽嵴的高度和寬度，以利義齒修復(fù)；④避免反復(fù)發(fā)作牙周膿腫；⑤避免因患牙松動(dòng)而使患者只用另一側(cè)咀嚼。6、療效維護(hù)和防止復(fù)發(fā)在基礎(chǔ)治療結(jié)束是進(jìn)入維護(hù)期監(jiān)測口腔衛(wèi)生情況、牙周袋深度、牙齦炎癥和探診后出血、根分叉病變、牙槽骨情況、修復(fù)體情況等第一節(jié)慢性牙周炎第二節(jié)侵襲性牙周炎

——（aggressiveperiodontitis,AgP）

發(fā)生于全身健康的年輕人，疾病進(jìn)展快速，有家族聚集性，在1999年的國際分類研討會(huì)上，將其命名為侵襲性牙周炎，包括青少年牙周炎（juvenileperiodontitis，JP），分為：局限型青少年牙周炎（localizedjuvenileperiodontitis，LJP）彌漫型青少年牙周炎（generalizedjuvenileperiodontitis，GJP）快速進(jìn)展性牙周炎（rapidlyprogressiveperiodontitis,RPP)青春前期牙周炎（prepubertalperiodontitis，PPP)新分類將其分為，局限型（localized）和廣泛型（generalized）第二節(jié)局限型侵襲性牙周炎

命名歷史背景：Gottlieb1923年彌漫性牙槽萎縮（diffuseatrophyoftheaveolarbone)

Wannenmacher1938年描述為切牙和第一磨牙受累。

Orban和Weinmann1942年牙周變性(periodontosis)。

Butler1969年青少年牙周炎(juvenileperiodontitis，JP)。

命名歷史背景：Baer1971年“發(fā)生于全身健康的青少年，有一個(gè)以上恒牙的牙槽骨快速破壞。牙周破壞的程度與局部刺激物的量不一致”，并列出7條診斷標(biāo)準(zhǔn)。

世界牙周病研討會(huì)1989年將其定名為局限性青少年牙周炎(localizedjuvenileperiodontitis，LJP)，并歸人早發(fā)性牙周炎(early—onsetperiodontitis，EOP)。1999年的國際分類明確了其定義，“牙周病變局限于切牙和第一恒磨牙，至少2顆恒牙有鄰面附著喪失，其中1顆是第一磨牙，非第一磨牙和切牙不超過2個(gè)”第二節(jié)局限型侵襲性牙周炎

病因：一、微生物

伴放線聚集桿菌(Aggregatibacteractinomycetemcomitans，Aa)是侵襲性牙周炎的主要致病菌，其主要依據(jù)如下：1、Aa在齦下菌斑中的檢出率明顯高于慢性牙周炎和健康牙；2、經(jīng)有效治療后Aa可極度減少甚至消失，當(dāng)病情復(fù)發(fā)后Aa可復(fù)出現(xiàn)；3、Aa產(chǎn)生多種對(duì)牙周組織有毒性和破壞作用的毒性產(chǎn)物，如白細(xì)胞毒素、骨吸收毒素等，可抑制相關(guān)細(xì)胞的趨化和吞噬功能；4、可引起宿主的免疫反應(yīng)，患者血清中有明顯升高的抗Aa抗體，其在齦溝液內(nèi)濃度更高，并產(chǎn)生過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致局部牙周組織破壞加重。第二節(jié)局限型侵襲性牙周炎

病因：二、全身背景

1、AgP存在家族聚集性，可能與遺傳基因有關(guān)2、牙骨質(zhì)發(fā)育不良，牙根形態(tài)異常第二節(jié)局限型侵襲性牙周炎

病理：青少年牙周炎的組織學(xué)變化與慢性牙周炎無明顯區(qū)別，均以慢性炎癥為主。電鏡觀察袋壁上皮、牙齦結(jié)締組織甚至牙槽骨的表面可有細(xì)菌入侵，主要為革蘭陰性菌及螺旋體。第二節(jié)局限型侵襲性牙周炎

第二節(jié)局限型侵襲性牙周炎

臨床特點(diǎn)及診斷：

1、年齡與性別

發(fā)病于青春期前后，女性多于男性。可發(fā)生于乳牙列

2、牙周組織破壞程度與局部刺激物的量不成比例

本病一個(gè)突出的表現(xiàn)。菌斑牙石量較少，牙齦表面炎癥輕微，存在深牙周袋和牙槽骨破壞，晚期還可以發(fā)生牙周膿腫。

3、好發(fā)牙位

患牙局限于第一恒磨牙和上下切牙，多為左右對(duì)稱。部分早期患者不一定波及所有的切牙和第一磨牙。第二節(jié)局限型侵襲性牙周炎臨床特點(diǎn)及診斷：

4、X線片的典型表現(xiàn)牙槽骨吸收局限于第一恒磨牙和切牙。第一磨牙的鄰面存在垂直型骨吸收，形成典型的“弧形吸收”。在切牙區(qū)多為水平型骨吸收。

5、病程進(jìn)展快

比成人牙周炎快3～4倍，在4~5年內(nèi)牙周附著破壞可達(dá)50%~70%20歲左右即已需拔牙或牙自行脫落。

6、早期出現(xiàn)牙齒松動(dòng)和移位患牙可出現(xiàn)松動(dòng)，咀嚼無力。前牙扇形移位，后牙食物嵌塞。

7、家族聚集性家族中常有多代、多人患病，有較強(qiáng)的遺傳背景。第二節(jié)廣泛型侵襲性牙周炎臨床特點(diǎn)：1、年齡與性別

青春期至30歲之間，個(gè)別年齡更大。2、病損呈彌漫型切牙＋第一磨牙＋3顆牙。3、病情進(jìn)展快嚴(yán)重及快速的附著喪失和牙槽骨破壞，牙齦有明顯炎癥呈鮮紅色，并可伴有齦緣區(qū)肉芽性增殖，易出血，并有溢膿?？纱嬖陉嚢l(fā)的靜止期。4、菌斑牙石的沉積量在各病例間相差懸殊；

5、治療效果一般患者對(duì)常規(guī)治療和全身藥物治療有明顯的療效，少數(shù)效果不佳，病情迅速加重直至牙齒喪失。第二節(jié)廣泛型侵襲性牙周炎診斷：1、臨床上多以年齡（35歲以下）和全口大多數(shù)牙的重度牙周破壞，作為診斷GAgP的標(biāo)準(zhǔn)。

2、診斷前應(yīng)排除一些明顯的局部和全身因素：

（1）嚴(yán)重的錯(cuò)HE，導(dǎo)致咬合創(chuàng)傷，加速了牙周炎的病程

（2）有過不正規(guī)的正畸治療，或正畸治療前未治已有的牙周病

（3）食物嵌塞、鄰面齲、牙髓及根尖周病，不良修復(fù)體

（4）

全身性疾病

（1）~（3）可加速和加重慢性牙周炎的牙槽骨吸收和附著喪失，此時(shí)患者為重度牙周炎，但不適宜診斷為廣泛型侵襲性牙周炎第二節(jié)廣泛型侵襲性牙周炎

治療原則：應(yīng)遵循早發(fā)性牙周炎的治療原則，實(shí)行早期、積極的治療，嚴(yán)格設(shè)計(jì)并執(zhí)行維護(hù)。

1、首要的治療是徹底消除感染牙周基礎(chǔ)治療牙周手術(shù)治療

2、抗菌藥物的應(yīng)用基礎(chǔ)治療和手術(shù)治療后，全身或局部應(yīng)用抗菌藥物

3、調(diào)整機(jī)體防御功能

4、正畸治療5、定期維護(hù)、防止復(fù)發(fā)

關(guān)于CP、LAgP和GAgP的比較

第三節(jié)反映全身疾病的牙周炎

——periodontitisassociatedwithsystemicdiseases

是指一組伴有全身性疾病的、有嚴(yán)重而迅速破壞的牙周炎。

血液疾病，如白細(xì)胞數(shù)量和功能的異常等

遺傳性疾病第三節(jié)反映全身疾病的牙周炎

——掌跖角化—牙周破壞綜合征

其特點(diǎn)是手掌和腳掌部位的皮膚過度角化，皸裂和脫屑，牙周組織嚴(yán)重破壞，故得名掌跖角化—牙周破壞綜合征(syndromeofpalmar-plantarhyperkeratosisandprematureperiodontaldestruction)。病因：1、細(xì)菌學(xué)齦下菌斑菌群結(jié)構(gòu)類似于成人牙周炎2、遺傳性疾病，屬于常染色體隱性遺傳可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞趨化功能降低病理：與慢性牙周炎無明顯區(qū)別，存在牙骨質(zhì)發(fā)育不佳。第三節(jié)反映全身疾病的牙周炎

——掌跖角化—牙周破壞綜合征臨床表現(xiàn)：1、出生后11個(gè)月-4歲即可發(fā)生2、皮損：手掌、足底、膝部及肘部局限性的過度角化及鱗屑、皸裂

3、多汗和臭汗，智力及身體發(fā)育正常4、深牙周袋，炎癥嚴(yán)重，溢膿、口臭，牙槽骨迅速吸收牙周病損在乳牙萌出不久即可發(fā)生，直至乳牙相繼脫落，創(chuàng)口愈合正常。待恒牙萌出后，按萌出順序相繼發(fā)生牙周破壞并脫落或拔除第三節(jié)反映全身疾病的牙周炎

——掌跖角化—牙周破壞綜合征

治療:

常規(guī)牙周治療效果不佳拔除全部患牙以破壞致病菌生存的環(huán)境重復(fù)多療程的口服抗生素，抑制伴放線聚集桿菌或其他致病微生物的感染第三節(jié)反映全身疾病的牙周炎

——Down綜合征先天愚型，或染色體21一三體綜合征（trisomy21），為一種由染色體異常所引起的先天性疾病。病因：1、細(xì)菌學(xué)齦下菌斑菌群結(jié)構(gòu)類似于成人牙周炎2、細(xì)胞介導(dǎo)和體液免疫缺陷以及吞噬系統(tǒng)缺陷臨床表現(xiàn)：全口牙齒均有深牙周袋及炎癥，牙齦退縮，壞死性齦炎。乳牙恒牙均可受累治療：牙周基礎(chǔ)治療，控制菌斑第三節(jié)反映全身疾病的牙周炎

——家族性和周期性白細(xì)胞缺乏癥特征是中性粒細(xì)胞周期性減少，粒細(xì)胞減少期一般持續(xù)3-10天，周期為21天左右。病因：不明，與基因缺陷有關(guān)，1/3的病例有家族史。

臨床表現(xiàn)：①嬰幼兒時(shí)期反復(fù)發(fā)熱,細(xì)菌感染等癥狀。②癥狀的出現(xiàn)與粒細(xì)胞減少相一致。③患者的牙周病損可累及乳牙和恒牙，表現(xiàn)為牙周炎，牙齦紅腫出血，牙周袋形成，牙槽骨吸收，牙齒松動(dòng)。④在兩個(gè)粒細(xì)胞缺乏期之間，牙齦炎癥減輕第三節(jié)反映全身疾病的牙周炎

——家族性和周期性白細(xì)胞缺乏癥實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)檢查粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呈慢性周期性波動(dòng)，計(jì)數(shù)低谷為零至低于正常，且持續(xù)3-10天，在粒細(xì)胞減少期常有單核細(xì)胞，網(wǎng)織細(xì)胞的數(shù)目增高和血小板計(jì)數(shù)減少。

（2）骨髓穿刺粒細(xì)胞減少前骨髓晚幼粒細(xì)胞減少，表現(xiàn)為粒細(xì)胞增生低下，成熟停滯，骨髓變化與外周血不一致。

治療：（1）牙周治療

口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，粒細(xì)胞減少期，使用0.12%~0.2%氯已定含漱

牙周基礎(chǔ)治療和定期維護(hù)，粒細(xì)胞恢復(fù)期進(jìn)行菌斑清除不建議手術(shù)治療

（2）全身治療抗生素控制感染第三節(jié)反映全身疾病的牙周炎

——粒細(xì)胞缺乏癥又稱惡性中性粒細(xì)胞減少癥，是繼發(fā)性粒細(xì)胞減少癥。由循環(huán)粒細(xì)胞突然減少引起。病因：50%患者有用藥史；部分病因不明；部分先天性發(fā)生臨床表現(xiàn)：①口腔病損是粒細(xì)胞缺乏癥的重要診斷癥狀②牙齦出現(xiàn)多處潰瘍或壞死病損，且可見于口腔其他部位，通常伴有劇烈疼痛，存在壞死組織時(shí)呼吸有惡臭。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)＜2000mm3紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)在正常范圍治療：一般停藥后大部分可恢復(fù)，同時(shí)可采取牙周治療和全身治療第三節(jié)反映全身疾病的牙周炎

——白細(xì)胞功能異常

中性多形核白細(xì)胞（PMN）是機(jī)體抵御細(xì)菌感染的第一道防線，當(dāng)PMN功能異常時(shí)，便發(fā)生牙周炎。通常為遺傳性疾病。包括：（1）白細(xì)胞粘附缺陷病此型患者易患復(fù)發(fā)性細(xì)菌感染、中性粒細(xì)胞增多癥和重度早發(fā)性牙周炎（2）白細(xì)胞趨化和吞噬功能的異常Down綜合征、掌跖角化-牙周破壞綜合征及某些侵襲性牙周炎患者

第三節(jié)反映全身疾病的牙周炎

——糖尿病

糖尿病可增加患者的牙周炎易感性：1、在局部刺激因素相似的情況下，有糖尿病者的牙周炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度均大于無糖尿病者2、糖尿病本身并不引起牙周炎，主要通過氣基本病理變化使牙周組織對(duì)局部致病因子的抵抗力下降，并使得牙周破壞加重、加速3、血糖控制不良的患者，其牙周組織的炎癥較重，齦緣紅腫呈肉芽狀增生，易出血和發(fā)生牙周膿腫，牙槽骨破壞迅速，導(dǎo)致深袋和牙松動(dòng)；血糖控制后，牙周炎的情況會(huì)有所好轉(zhuǎn)

徹底的牙周治療可促進(jìn)糖尿病病情好轉(zhuǎn)，使糖尿病患者的糖化血紅蛋白顯著降低，胰島素的用量可減少第三節(jié)反映全身疾病的牙周炎