事故案例分析新入職員工培訓(xùn)資料

新入職員工內(nèi)部培訓(xùn)教材

典型事故案例分析2018.06當(dāng)前1頁(yè)，總共51頁(yè)。何為事故？

事故是發(fā)生于預(yù)期之外的造成人身傷害或財(cái)產(chǎn)或經(jīng)濟(jì)損失的事件。也就是在人們生產(chǎn)、生活活動(dòng)過(guò)程中突然發(fā)生的、違反人意志的、迫使活動(dòng)暫時(shí)或永久停止，可能造成人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失或環(huán)境污染的意外事件。

一、事故定義及基本特性當(dāng)前2頁(yè)，總共51頁(yè)。何為生產(chǎn)安全事故？

生產(chǎn)安全事故是指在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中或與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)有關(guān)的活動(dòng)中發(fā)生的造成人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失或一定社會(huì)影響的事故。當(dāng)前3頁(yè)，總共51頁(yè)。1、人員因素a、乘客因素①不遵守乘車守則②人為故意破壞③無(wú)應(yīng)急技能或應(yīng)急技能低b、工作人員因素①缺乏安全意識(shí)②缺乏對(duì)“三品”的識(shí)別能力③自身處置各類突發(fā)事件的能力二、事故發(fā)生原因當(dāng)前4頁(yè)，總共51頁(yè)。2、物質(zhì)（機(jī)械）因素a、供電系統(tǒng)：電氣火災(zāi)、觸電b、車輛系統(tǒng)：列車失控、軌道損傷或斷裂、列車脫軌、列車相撞、列車火災(zāi)等c、通信信號(hào)系統(tǒng)：傳輸失敗、運(yùn)營(yíng)癱瘓、發(fā)生安全事故等d、環(huán)控通風(fēng)系統(tǒng)：擴(kuò)大事故后果和影響等e、給排水系統(tǒng)：污染、職業(yè)傷害、雨水倒灌

給排水管道等f(wàn)、其他輔助設(shè)施：踩踏、火災(zāi)、電扶梯事故等當(dāng)前5頁(yè)，總共51頁(yè)。3、環(huán)境因素a、自然環(huán)境①臺(tái)風(fēng)②洪澇水淹③地震④雷電等b、社會(huì)環(huán)境①恐怖襲擊②社會(huì)性自殺等當(dāng)前6頁(yè)，總共51頁(yè)。4、管理因素a、遵法守規(guī)，建立規(guī)章①執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格驗(yàn)收②規(guī)章制度健全完善③遵章守紀(jì)b、機(jī)構(gòu)建設(shè)及職責(zé)確立①安全管理機(jī)構(gòu)不健全②職責(zé)不明確，未持證上崗c、安全投入①安全投入不到位②勞動(dòng)防護(hù)用品保障③安全宣傳保證④工傷保險(xiǎn)等當(dāng)前7頁(yè)，總共51頁(yè)。當(dāng)前8頁(yè)，總共51頁(yè)。海恩法則——是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。

“海恩法則”對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)是一種警示，它說(shuō)明任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆的。它同時(shí)說(shuō)明安全生產(chǎn)是可以控制的，安全事故是可以避免的。

它也給了企業(yè)管理者生產(chǎn)安全管理的一種方法，即——發(fā)現(xiàn)并控制征兆。海恩法則當(dāng)前9頁(yè)，總共51頁(yè)。一、事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果。二、再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。三、假如人們?cè)诎踩鹿拾l(fā)生之前，預(yù)先防范事故征兆、事故苗頭，預(yù)先采取積極有效的防范措施，那么，事故苗頭、事故征兆、事故本身就會(huì)被減少到最低限度，安全工作水平也就提高了。由此推斷，要制服事故，重在防范，要保證安全，必須以預(yù)防為主。海恩法則的啟示嚴(yán)重事故29次輕微事故300起未遂先兆1000起事故隱患1000起事故隱患當(dāng)前10頁(yè)，總共51頁(yè)。案例一：乘客受傷事件1、事故經(jīng)過(guò)

一位乘客在車站公廁內(nèi)使用手紙的過(guò)程中，不慎刮到廁所不銹鋼便紙盒蓋的邊緣，造成乘客右手食指有一個(gè)大約1公分長(zhǎng)度的傷口，傷口較深流血比較多。經(jīng)調(diào)查，乘客在使用手紙的過(guò)程中與不銹鋼便紙盒間距不足10公分，不銹鋼盒便紙蓋邊緣鋒利，非常易造成乘客在使用時(shí)發(fā)生劃傷。三、典型事故案例分析當(dāng)前11頁(yè)，總共51頁(yè)。2、原因分析a、直接原因由于車站公廁不銹鋼廁紙盒在長(zhǎng)期使用已成變形狀態(tài)，非常容易劃傷。b、間接原因①廁所內(nèi)的設(shè)備安裝位置存在缺陷，乘客使用手紙時(shí)與紙盒的距離太近，乘客不容易注意到紙盒的狀態(tài)。②不銹鋼便紙盒的盒蓋邊緣比較鋒利，使用過(guò)程容易傷人。3、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

①車站公廁內(nèi)的設(shè)備雖小，但發(fā)生故障時(shí)也會(huì)對(duì)乘客造成傷害，對(duì)于發(fā)生變形的設(shè)備，評(píng)估存在的安全隱患，做好防范措施，及時(shí)維修或者更換。車站后續(xù)已經(jīng)對(duì)該類不銹鋼便紙盒拆除。②紙盒的安裝位置可以考慮改變，使得乘客在使用過(guò)程中方便觀察紙盒的位置和狀態(tài)。③更換紙盒的種類，如采用圓盤式塑料便紙盒，為乘客提供服務(wù)。當(dāng)前12頁(yè)，總共51頁(yè)。案例二：羅馬地鐵列車追撞事故1.事件回放羅馬現(xiàn)有兩條地鐵路線，分別為A線與B線，如圖6-2所示，由MetropolitanadiRomaS.p.A.經(jīng)營(yíng)。A線于1980年啟用，路線長(zhǎng)18.425km，共27個(gè)車站，每日運(yùn)量為450,000旅次，高峰行車間隔為3min30s。B線于1955年啟用，路線長(zhǎng)18.151km，共22個(gè)車站，每日運(yùn)量為300,000旅次，高峰行車間隔為4min。兩條線路允許的最大運(yùn)行速度為90km/h。2006年10月17日羅馬時(shí)間上午9時(shí)37分，一列地鐵A線列車異常駛?cè)刖S托˙艾曼紐二世車站，追撞停靠站臺(tái)的另一列列車，致使被撞擊的列車最后一節(jié)車廂與從后駛來(lái)的列車第一節(jié)車廂糾結(jié)在一起，兩列車損毀變形，其中后方列車的第一節(jié)車廂殘骸卡進(jìn)前方列車尾部達(dá)3公尺。許多旅客被夾在扭曲的車廂間，現(xiàn)場(chǎng)煙霧彌漫，照明缺失，如圖6-3所示。事故造成1人死亡，約110人受傷，其中6人傷勢(shì)較重，死亡乘客與傷勢(shì)較重人員皆位于前列車的最后一節(jié)車廂內(nèi)。典型事故案例分析當(dāng)前13頁(yè)，總共51頁(yè)。第六章典型事故案例分析圖6-2羅馬地鐵線路圖當(dāng)前14頁(yè)，總共51頁(yè)。圖6-3事故現(xiàn)場(chǎng)第六章典型事故案例分析圖6-3事故現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)前15頁(yè)，總共51頁(yè)。2.事故原因事后羅馬地鐵立即展開了調(diào)查，有關(guān)調(diào)查結(jié)果及事故原因分析如下：（1）受損兩列車皆為上線不到一年的新車，目前尚無(wú)機(jī)件故障跡象?；九懦囕v故障原因?qū)е率鹿实陌l(fā)生。（2）根據(jù)肇事列車司機(jī)與調(diào)度中心的聯(lián)系記錄，地鐵公司人員表示，司機(jī)是接獲調(diào)度中心指示后越過(guò)紅燈繼續(xù)前進(jìn)的。當(dāng)運(yùn)量較大時(shí)，行車調(diào)度員可以作此授權(quán)，司機(jī)被授權(quán)保持警覺，以最大時(shí)速15公里行進(jìn)，事故后經(jīng)調(diào)查列車追撞時(shí)之時(shí)速度約30公里。（該國(guó)運(yùn)輸部已成立項(xiàng)目委員會(huì)深入調(diào)查。首要之務(wù)則為解讀肇事列車之行車紀(jì)錄器數(shù)據(jù)。置于最后詳細(xì)結(jié)果，未作公開說(shuō)明。）3.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)這是一起典型的人為原因引起的行車事故。主要原因就是司機(jī)和行車調(diào)度員都沒(méi)有對(duì)行車工作引起高度的重視、違章作業(yè),安全意識(shí)不強(qiáng)。（1）司機(jī)沒(méi)有遵循非正常行車的規(guī)定、超速行駛，屬嚴(yán)重違章行為，并且在行車過(guò)程中沒(méi)有加強(qiáng)瞭望，也沒(méi)有及時(shí)與調(diào)度中心保持聯(lián)系是造成這起事故的主要原因。（2）這起事故的發(fā)生，行車調(diào)度員也有不可推卸的責(zé)任，作為行車調(diào)度員沒(méi)有對(duì)非正常情況下行駛的車輛加強(qiáng)監(jiān)控，并及時(shí)開放正確的行車信號(hào)和道岔，導(dǎo)致列車發(fā)生追撞。典型事故案例分析當(dāng)前16頁(yè)，總共51頁(yè)。案例三：西班牙瓦倫西亞地鐵列車出軌事故1.事件回放瓦倫西亞地鐵共有4條地鐵線（Line1、3、4、5），116個(gè)車站，134公里（地下段19公里），2005年年運(yùn)量為6000萬(wàn)，日運(yùn)量為16萬(wàn)5000人次。事故路線1號(hào)線（Line1）于1988年10月通車，至今已18年（路線長(zhǎng)7公里），是瓦倫西亞地鐵路網(wǎng)最舊的路線。2006年7月3日（星期一）西班牙當(dāng)?shù)貢r(shí)間下午1時(shí),西班牙東部城市瓦倫西亞地鐵1號(hào)線，一列由西班牙廣場(chǎng)站(PlazadeEspana)駛往耶穌站(Jesus)的列車于接近耶穌站前的曲線段隧道內(nèi)出軌，4節(jié)車廂中有2節(jié)脫離軌道，至少41人死亡（包括司機(jī)員，其中有30位是女性），47人受傷，約150人從隧道與車站疏散，疏散耗時(shí)30min。事故現(xiàn)場(chǎng)如圖6-6所示。典型事故案例分析當(dāng)前17頁(yè)，總共51頁(yè)。第六章典型事故案例分析圖6-6事故現(xiàn)場(chǎng)圖當(dāng)前18頁(yè)，總共51頁(yè)。當(dāng)前19頁(yè)，總共51頁(yè)。2.事故原因列車“黑盒子”紀(jì)錄顯示，列車在即將進(jìn)入耶穌站前的曲線路段時(shí)速高達(dá)80公里（該路段限速為時(shí)速40km/h）。因司機(jī)已死亡，官方推測(cè)，司機(jī)在事發(fā)前可能失去知覺（可能為昏迷或心臟病發(fā)作）。當(dāng)?shù)剡\(yùn)輸官員表示，初步已排除隧道崩塌或列車車輪破損的因素。事故列車司機(jī)于4月開始擔(dān)任司機(jī)工作，缺乏駕駛經(jīng)驗(yàn)和安全意識(shí)。3.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)這也是一起典型的人為原因引起的行車事故。主要原因就是管理部門未對(duì)司機(jī)的狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)督，司機(jī)缺乏安全意識(shí)，違章超速，緊急情況下未能作出快速的處理反應(yīng)。（1）管理部門未對(duì)司機(jī)的身體狀況做適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督，當(dāng)司機(jī)在列車駕駛過(guò)程中出現(xiàn)昏迷或病發(fā)，引發(fā)事故。（2）司機(jī)沒(méi)有按照非正常行車的規(guī)定超速行駛，屬嚴(yán)重違章行為，是造成這起事故的主要原因。典型事故案例分析當(dāng)前20頁(yè)，總共51頁(yè)。案例四：日本鐵道公司列車出軌事故1.事件回放2005年4月25日日本時(shí)間上午9時(shí)20分，日本兵庫(kù)縣尼崎市，西日本鐵路公司福知山線?？诘侥崞檐囌局g的一處彎道(曲率半徑約300公尺)，一列隸屬西日本鐵道公司的通勤電車，在此處（時(shí)速限制70km/h）的急轉(zhuǎn)彎處出軌，沖入距出軌點(diǎn)60公尺遠(yuǎn)與軌道距離6公尺的一棟九層樓公寓內(nèi)，兩節(jié)車廂嚴(yán)重扭曲變形，車上乘客死傷慘重，釀成日本鐵路史最嚴(yán)重的事故，如圖6-7所示。事故列車共搭載約580名乘客，造成106人死亡，458人輕重傷，為日本鐵路史上四十二年來(lái)最嚴(yán)重的慘劇。典型事故案例分析當(dāng)前21頁(yè)，總共51頁(yè)。第六章典型事故案例分析圖6-7事故現(xiàn)場(chǎng)圖當(dāng)前22頁(yè)，總共51頁(yè)。第六章典型事故案例分析圖6-7事故現(xiàn)場(chǎng)圖當(dāng)前23頁(yè)，總共51頁(yè)。2.事故原因引發(fā)事故的原因可能包括駕駛員人為因素、軌道因素。出事路段的軌道上發(fā)現(xiàn)粉碎痕，疑似車輪輾過(guò)碎石的痕跡，也可能有人在鐵道上擺石頭或硬物(日本曾有孩童在鐵軌上放置石塊致列車出軌案例)。軌道彎道段并無(wú)護(hù)軌裝置也可能是導(dǎo)致出軌的原因。出軌地點(diǎn)的限速為70km/h，而事故列車當(dāng)時(shí)的行駛速度達(dá)100km/h(從列車數(shù)據(jù)紀(jì)錄)，且事故發(fā)生的列車信號(hào)控制系統(tǒng)屬于比較舊的型式，列車超速行駛不會(huì)自動(dòng)剎車保護(hù)。事發(fā)前，該列車在伊丹站?？砍^(guò)預(yù)定停車位置40公尺，司機(jī)將列車后退開門讓乘客上下車，列車延誤1分30秒。司機(jī)有可能為趕點(diǎn)而超速行駛，司機(jī)可能為減速啟動(dòng)緊急剎車，造成車廂失去平衡而出軌。據(jù)專家表示，事發(fā)地點(diǎn)彎道行駛速度需達(dá)133km/h以上才有可能出軌，故不排除尚有其它原因同時(shí)存在。典型事故案例分析當(dāng)前24頁(yè)，總共51頁(yè)。駕駛員現(xiàn)年23歲，于2004年5月才取得電車駕駛執(zhí)照，駕駛經(jīng)驗(yàn)較不足。過(guò)去的表現(xiàn)有多起不良紀(jì)錄，包括實(shí)習(xí)期間有3次被處分紀(jì)錄，2004年6月違規(guī)后接受13天的“再教育”、通過(guò)評(píng)估與心理測(cè)驗(yàn)后才復(fù)職，見表6-1。駕駛員不良紀(jì)錄表6-1典型事故案例分析時(shí)間擔(dān)任職務(wù)不良紀(jì)錄處分情形2002年5月實(shí)習(xí)車長(zhǎng)駕駛超越停車線，他卻未拉下緊急剎車申誡2003年8月車長(zhǎng)值勤時(shí)打瞌睡，經(jīng)乘客檢舉記嚴(yán)重警告2004年6月電車司機(jī)靠站時(shí)超越停止線達(dá)100公尺記一次申誡當(dāng)前25頁(yè)，總共51頁(yè)。3.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)這也是一起典型的人為原因引起的行車事故。主要原因還是司機(jī)在駕駛工作中技能欠缺、安全意識(shí)不夠，在操作上違規(guī)，是造成這起事故的主要原因。（1）司機(jī)經(jīng)驗(yàn)不足，駕駛技能欠缺，在事故前沒(méi)能準(zhǔn)確停車對(duì)標(biāo)，以致后退再開門造成晚點(diǎn)。（2）司機(jī)在由于自身原因造成晚點(diǎn)后，棄安全為不顧，超速駕駛是造成這起慘烈事故的直接原因。典型事故案例分析當(dāng)前26頁(yè)，總共51頁(yè)。案例五：韓國(guó)大邱地鐵火災(zāi)事故1.事件回放2003年2月18日上午9時(shí)55分左右，韓國(guó)東部著名的紡織服裝城市大邱市，第1079號(hào)地鐵列車的第三節(jié)車廂里一名56歲的男子將手提包里一個(gè)裝滿易燃物的綠色塑料罐點(diǎn)燃。車內(nèi)的幾名乘客立即上前阻止，但未成功。整節(jié)車廂燃起了大火，并冒出濃煙。3號(hào)車廂起火后，火勢(shì)轉(zhuǎn)眼之間蔓延到整列六節(jié)車廂。在1079號(hào)地鐵列車迅速燃燒時(shí)，地鐵調(diào)度員仍允許對(duì)面的另一輛列車1080號(hào)進(jìn)站。在地鐵斷電的情況下，列車不能行駛，1080號(hào)列車在無(wú)法開門的情形下也隨即燃燒起來(lái)，駕駛員沒(méi)有采取任何果斷措施疏散乘客，仍請(qǐng)示調(diào)度如何處理。在事故發(fā)生5分鐘后，調(diào)度居然下達(dá)“允許1080號(hào)車出發(fā)”的指令。這次火災(zāi)事故傷亡慘重，共造成198人死亡。典型事故案例分析當(dāng)前27頁(yè)，總共51頁(yè)。據(jù)后續(xù)調(diào)查，最先著火的是一組6節(jié)列車，載有乘客約400人。另一組相反方向駛來(lái)的列車也是一組6節(jié)列車，載有乘客也約400人。后進(jìn)站的這組列車的駕駛員因?yàn)楹ε掠卸練怏w進(jìn)入車廂而沒(méi)有及時(shí)打開車廂門疏散乘客。等再想打開列車的車門時(shí)，電力被切斷了，從而全體乘客都被關(guān)在了黑暗的車廂內(nèi)。一些車廂的乘客找到了應(yīng)急裝置，用手動(dòng)方式打開了車門得以逃生，但是許多車門一直未被打開。第一組列車的車廂門是開著的，所以乘客可以及時(shí)逃出去，但第二組列車的車門卻是緊閉的。大多數(shù)死者是第二組列車上的乘客。典型事故案例分析當(dāng)前28頁(yè)，總共51頁(yè)。第六章典型事故案例分析圖6-9事故現(xiàn)場(chǎng)圖當(dāng)前29頁(yè)，總共51頁(yè)。第六章典型事故案例分析圖6-8事故現(xiàn)場(chǎng)圖當(dāng)前30頁(yè)，總共51頁(yè)。當(dāng)前31頁(yè)，總共51頁(yè)。第六章典型事故案例分析圖6-8事故現(xiàn)場(chǎng)圖當(dāng)前32頁(yè)，總共51頁(yè)。事故發(fā)生后，大邱市派出3000多人和66輛消防車、數(shù)輛救護(hù)車進(jìn)行撲救，但由于地鐵車站現(xiàn)場(chǎng)濃煙籠罩和高溫，搶救工作遇到了極大困難。經(jīng)過(guò)三個(gè)多小時(shí)的戰(zhàn)斗，人們才控制住了地鐵隧道內(nèi)的火勢(shì)，搶救出來(lái)140多名乘客，并緊急送到附近各大醫(yī)院。當(dāng)?shù)仉娨暸_(tái)播放的畫面顯示，滾滾黑煙不斷從起火的中央路地鐵站冒出，煙霧飄散到大街上，并迅速在市中心彌漫開來(lái)。佩戴呼吸器、身穿橙色消防服的消防人員用擔(dān)架往外運(yùn)送傷員，濃重的黑煙使他們步履瞞跚。搶救中消防隊(duì)員們抬出來(lái)31具尸體，但在滅火后救援人員又在車廂里發(fā)現(xiàn)了近百具尸體，有的遇害者燒得只剩下了骨架，現(xiàn)場(chǎng)慘不忍睹。2.事故原因大邱市地鐵全長(zhǎng)28.3公里，1997年投入運(yùn)行，每天運(yùn)送乘客14萬(wàn)多人次。這次火災(zāi)雖然是有人故意縱火而造成的，火災(zāi)發(fā)生時(shí)兩列地鐵列車上共有約800名乘客，但為什么造成了如此嚴(yán)重的傷亡呢？韓國(guó)專家們認(rèn)為，是多種原因?qū)е铝舜舜螢?zāi)難。典型事故案例分析當(dāng)前33頁(yè)，總共51頁(yè)。據(jù)韓國(guó)專家和媒體的分析，目前韓國(guó)地鐵大致存在三個(gè)方面的問(wèn)題：首先是設(shè)備方面的隱患，車站和車廂內(nèi)安全裝置不足。韓國(guó)的地鐵車站內(nèi)雖然安裝了火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警設(shè)備、自動(dòng)淋水滅火裝置、除煙設(shè)備和緊急照明燈，但是這些安全裝置在對(duì)付嚴(yán)重火災(zāi)時(shí)仍明顯不足，尤其是自動(dòng)淋水滅火裝置。由于車廂上方是高壓線，為了防止觸電，車廂內(nèi)均沒(méi)有安裝這種裝置。因此，此次大邱市地鐵發(fā)生大火時(shí)，不可能盡早撲救。車站斷電后，四周一片漆黑，緊急照明燈和出口引導(dǎo)燈均沒(méi)有閃亮。此外，車站內(nèi)的通風(fēng)設(shè)備容量不大，只能保障平時(shí)的空氣流通，難以排除大量的濃煙。車廂內(nèi)的座椅、地板等雖然采用耐燃材料，一旦燃燒起來(lái)仍會(huì)散發(fā)出大量有毒成分。韓國(guó)媒介報(bào)道說(shuō)，火災(zāi)的死亡者中有許多是在跑出車廂后找不到出口而被含有有毒成分的濃煙窒息而死的。另外，行車調(diào)度員和司機(jī)對(duì)第二列列車的處置不當(dāng)，是造成死傷人數(shù)加倍的主要原因。在第一列列車已經(jīng)在站臺(tái)迅速燃起大火的情況下，相鄰對(duì)向軌道應(yīng)當(dāng)禁止列車進(jìn)站，以免引發(fā)第二列列車著火，顯然，行車調(diào)度員并沒(méi)有這樣安排。當(dāng)列車發(fā)生火災(zāi)時(shí)，司機(jī)也并沒(méi)有采取緊急疏散措施，是造成列車上大部分乘客被困傷亡的原因之一。典型事故案例分析當(dāng)前34頁(yè)，總共51頁(yè)。3.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)這次火災(zāi)事故堪稱地鐵火災(zāi)中最嚴(yán)重最具反思的事故之一。造成事故甚至使事故升級(jí)的原因包含多方面：（1）安全檢查力度不足使有蓄意破壞的犯罪分子有機(jī)可乘，在列車上縱火?，F(xiàn)在我國(guó)各城市已陸續(xù)開始重視地鐵車站的安檢力度，將事故及早阻止在地鐵線路以外。（2）兩列列車的司機(jī)對(duì)整列車乘客的疏散組織工作都顯得不足，沒(méi)有及時(shí)疏散乘客，在不能打開列車車門的時(shí)候也沒(méi)有及時(shí)的廣播告知乘客逃生的手段。（3）行車調(diào)度員指揮不當(dāng)，致使第二列列車本應(yīng)可能避免逃過(guò)事故，但最終卻成為事故的一部分，死傷慘重。典型事故案例分析當(dāng)前35頁(yè)，總共51頁(yè)。案例六：芝加哥列車脫軌撞上站臺(tái)事故1.事件回放2014年3月24日，美國(guó)芝加哥一輛8節(jié)車廂的藍(lán)線捷運(yùn)列車在駛?cè)電W黑爾國(guó)際機(jī)場(chǎng)站時(shí)，撞到了軌道緩沖杠，進(jìn)而脫軌，如圖6-9所示。列車的第一節(jié)脫軌并撞上了乘客通往機(jī)場(chǎng)的電扶梯。列車司機(jī)和32名乘客受傷被送往醫(yī)院，損失約910萬(wàn)美金。2.事故原因列車以26英里每小時(shí)的速度接近停車擋，并觸發(fā)了緊急制動(dòng)。但因?yàn)榱熊囁俣冗^(guò)大，所以沒(méi)有及時(shí)停下列車，沖撞到了軌道的緩沖杠。司機(jī)告訴調(diào)查人員，當(dāng)她的列車到達(dá)站臺(tái)時(shí)她已經(jīng)睡著了。她最后能回憶起來(lái)的信號(hào)是一個(gè)黃色加紅色的信號(hào)，意思是在到達(dá)下一個(gè)信號(hào)機(jī)前她需要停車。這位司機(jī)已經(jīng)在最近7天內(nèi)工作了近60個(gè)小時(shí)，這個(gè)班次是她正在上的第三個(gè)連續(xù)夜班。她告訴調(diào)查人員她在周六的睡眠不夠充足，并且在周日的晚上開始上班時(shí)就開始感覺到疲憊，幾個(gè)小時(shí)之后，就發(fā)生了事故。典型事故案例分析當(dāng)前36頁(yè)，總共51頁(yè)。第六章典型事故案例分析圖6-9事故現(xiàn)場(chǎng)圖當(dāng)前37頁(yè)，總共51頁(yè)。3.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（1）司機(jī)上崗前應(yīng)保證良好的休息，遵守紀(jì)律，杜絕在值崗期間玩手機(jī)、瞌睡等現(xiàn)象發(fā)生。（2）乘務(wù)室應(yīng)會(huì)同安質(zhì)部，結(jié)合前期勞保所疲勞測(cè)試結(jié)果，回顧司機(jī)排班安排是否合理。（3）司機(jī)若感覺疲勞，難以操控列車，應(yīng)立即通知督導(dǎo)員，找其他司機(jī)替代他的工作。（4）電客車司機(jī)及工程助理手動(dòng)駕駛列車過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照規(guī)定速度行駛，杜絕超速現(xiàn)象發(fā)生。典型事故案例分析當(dāng)前38頁(yè)，總共51頁(yè)。案例七：北京地鐵西單電扶梯事故1.事件回放2011年9月22日11時(shí)55分，西單站帶班值班站長(zhǎng)在站臺(tái)巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)西單站站臺(tái)3號(hào)電梯故障，有異響，立即停梯，關(guān)閉電梯上下圍欄，并掛故障牌；同時(shí)報(bào)機(jī)電人員維修，寫報(bào)修記錄。12時(shí)00分機(jī)電第二項(xiàng)目部電梯維修中心主任唐某某、維修員南某某接到西單站客運(yùn)人員報(bào)修電話，于12時(shí)20分到達(dá)西單站。機(jī)電維修人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，根據(jù)車站工作人員的描述，對(duì)地鐵故障情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)在電梯頭部疏齒板處有3個(gè)小鑼釘，進(jìn)行了清除處理，開啟扶梯試運(yùn)轉(zhuǎn)，看到扶梯運(yùn)轉(zhuǎn)正常，便向車站工作人員報(bào)告修復(fù)完成。此時(shí)機(jī)電工作人員在未打開該電梯上方護(hù)欄門的情況下，打開了該電梯下方的護(hù)欄門，且該電梯處于運(yùn)行狀態(tài)。恰好有列車進(jìn)站，乘客乘坐3號(hào)扶梯，由于該扶梯上頭部護(hù)攔門未完全打開，形成擁堵，發(fā)生乘客擠傷。典型事故案例分析當(dāng)前39頁(yè)，總共51頁(yè)。2.事故原因經(jīng)過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘查、現(xiàn)場(chǎng)人員問(wèn)詢，并查看錄像，調(diào)查判斷，得出的結(jié)論如下：1.直接原因：電梯上頭部護(hù)欄門沒(méi)有打開是造成乘客擁堵、擠傷的直接原因。2.間接原因：機(jī)電維修人員對(duì)扶梯故障處理后，沒(méi)有按照電梯維修規(guī)定進(jìn)行全面運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，也沒(méi)有按照電梯運(yùn)行規(guī)定與客運(yùn)人員進(jìn)行交接；同時(shí)也反應(yīng)出在人員管理、安全教育方面存在缺失以及維修規(guī)章制度執(zhí)行不到位等問(wèn)題。典型事故案例分析當(dāng)前40頁(yè)，總共51頁(yè)。當(dāng)前41頁(yè)，總共51頁(yè)。當(dāng)前42頁(yè)，總共51頁(yè)。案例八：北京地鐵四惠站線路管理用房起火事件1.事件回放2012年10月14日17時(shí)23分左右，四惠車站夜班代理值班站長(zhǎng)在巡視車站中發(fā)現(xiàn)四惠東廳南通道內(nèi)線路公司房間有煙冒，立即通知行車值班員和值班站長(zhǎng)。行車值班員在17時(shí)25分左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，用錘子將房間門砸開，由于室內(nèi)煙太大，無(wú)法進(jìn)入，值班員、保安員從通道另一窗戶到達(dá)該房間朝東的窗戶外，砸開窗戶，使用滅火器向屋內(nèi)噴射。四惠站區(qū)副站區(qū)長(zhǎng)于17時(shí)29分趕赴現(xiàn)場(chǎng)，參與指揮滅火，同時(shí)站區(qū)長(zhǎng)向調(diào)度員報(bào)告房間冒煙事故。值班員于17時(shí)33分左右向行調(diào)匯報(bào)。乘客報(bào)火警，17時(shí)35分左右消防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)，出動(dòng)了4輛救火車，使用車站消火栓經(jīng)過(guò)了大概10分鐘的水滅，將火撲滅。隨后消防局和派出所對(duì)相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行隔離保護(hù)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)觀察，室內(nèi)無(wú)易燃易爆危險(xiǎn)品，空調(diào)室內(nèi)機(jī)插頭未與墻壁插座相連，線無(wú)燒蝕。房間北墻東側(cè)邊緣距地面1米多處，有１根電線自室外穿墻接入，沿著墻角敷設(shè)，此線已燒蝕。典型事故案例分析當(dāng)前43頁(yè)，總共51頁(yè)。2.事故原因事故發(fā)生的直接原因：線路公司綜合維修一項(xiàng)目部第四維修部巡檢人員違規(guī)私接電源線為手電充電，電器與電源線被夾在被褥中，過(guò)熱造成絕緣損壞產(chǎn)生短路引燃了床上用品。事故發(fā)生的間接原因：該房間為維修部人員休息用房，房間管理不到位，用電與防火安全檢查、隱患排查存在死角。駐站房間檢查工作不細(xì)致，人員要求不嚴(yán)格，對(duì)部分員工用電和防火安全意識(shí)淡漠現(xiàn)象沒(méi)有引起足夠重視，對(duì)違章違紀(jì)行為治理，用電和火險(xiǎn)隱患排查不到位。典型事故案例分析當(dāng)前44頁(yè)，總共51頁(yè)。案例九：南京地鐵列車牽引故障事故1.事件回放2006年3月15日14時(shí)06分，0506車運(yùn)行至三山街站上行站臺(tái)停車開關(guān)門作業(yè)后，正常按ATO駕駛啟動(dòng)，啟動(dòng)后不久，列車發(fā)生沖動(dòng)，隨即自動(dòng)停車，改用手動(dòng)SM模式駕駛，列車只能以5公里/小時(shí)速度緩慢牽引；14時(shí)15分，故障列車到達(dá)張府園站，按規(guī)定開關(guān)門作業(yè)上下客后開出不久，列車產(chǎn)生緊急制動(dòng)。手動(dòng)SM駕駛時(shí)速度只能維持在5公里/小時(shí)左右，故障現(xiàn)象仍然存在；14時(shí)26分，列車到達(dá)新街口站，進(jìn)行清客；該車退出運(yùn)營(yíng)。造成正線運(yùn)營(yíng)晚點(diǎn)近一個(gè)小時(shí)。2.事故原因列車制動(dòng)系統(tǒng)中的制動(dòng)壓力開關(guān)狀態(tài)不穩(wěn)定，在常用制動(dòng)已經(jīng)全部緩解的情況下，司機(jī)室得不到制動(dòng)已緩解的信號(hào)，導(dǎo)致列車無(wú)法正常牽引。