VAP2013年(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)

吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator．Associatedpneumonia)

VAP是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一。VAP可使機(jī)械通氣患者住院時(shí)間和ICU留治時(shí)間延長(zhǎng)，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率增加，嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后。第一頁(yè)，共32頁(yè)。VAP定義氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP根據(jù)VAP發(fā)病時(shí)間，可將VAP分為早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP。第二頁(yè)，共32頁(yè)。在我國(guó)，VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，而部分的早發(fā)VAP，也可由多重耐藥的病原菌(如銅綠假單胞菌或MRSA)早發(fā)VAP發(fā)生在機(jī)械通氣≤4d，主要由對(duì)大部分抗菌藥物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等)引起；晚發(fā)VAP發(fā)生在機(jī)械通氣>15d，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌[如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)]引起。第三頁(yè)，共32頁(yè)。診斷一、臨床診斷。1．胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影是AP的常見表現(xiàn)。2．如同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)可考慮診斷VAP：(1)體溫>38％或<36℃；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109／L或<4×109／L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。而臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)可行性好，能對(duì)VAP的診斷量化，有助于臨床診斷VAP。第四頁(yè)，共32頁(yè)。肺部感染評(píng)分(CPIS)第五頁(yè)，共32頁(yè)。二、微生物學(xué)診斷1．標(biāo)本的留?。篤AP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期獲得病原學(xué)檢查結(jié)果對(duì)VAP的診斷和治療具有重要意義。獲取病原學(xué)標(biāo)本的方法分為非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引(endotrachealaspiration，ETA)分泌物；侵入性方法常包括經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷(protectedspecimenbrush，PSB)和經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗(bronchialveolarlavage，BAL)獲取樣本。第六頁(yè)，共32頁(yè)。ETA常以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU／ml為陽(yáng)性閾值

PSB以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥103CFU／ml為陽(yáng)性閾值

BAL以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥104CFU／ml為陽(yáng)性閾值

推薦：與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準(zhǔn)確性更高

但與上述有創(chuàng)檢查方法相比，ETA留取標(biāo)本的操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，更易實(shí)施。第七頁(yè)，共32頁(yè)。氣道分泌物涂片檢查：氣道分泌物定量培養(yǎng)需要48～72h，耗時(shí)較長(zhǎng)，不利于VAP的早期診斷與指導(dǎo)初始抗菌藥物的選擇。分泌物涂片檢查(革蘭染色法)則是一種快速的檢測(cè)方法，可在接診的第一時(shí)間初步區(qū)分革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和真菌氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別(1C)第八頁(yè)，共32頁(yè)。三、血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)VAP診斷的敏感性一般不超過25％，且ICU患者常置入較多的導(dǎo)管，即使血培養(yǎng)陽(yáng)性，細(xì)菌亦大部分來自肺外，源自肺炎的菌血癥不超過10％。第九頁(yè)，共32頁(yè)。四、感染和定植的鑒別分析機(jī)械通氣患者如果出現(xiàn)感染的臨床征象(如發(fā)熱、黃痰、外周血白細(xì)胞增多或減少)及肺部滲出的影像學(xué)表現(xiàn)，則需行微生物學(xué)檢查以明確病原菌。下氣道分泌物定量培養(yǎng)結(jié)果有助于鑒別病原菌是否為致病菌，經(jīng)ETA分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU／ml、經(jīng)氣管鏡PSB分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥103CFU／ml，或經(jīng)BAL分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥104CFU／ml可考慮為致病菌；第十頁(yè)，共32頁(yè)。預(yù)防器械相關(guān)呼吸機(jī)清潔與消毒呼吸回路的更換濕化器類型對(duì)VAP發(fā)生的影響細(xì)菌過濾器吸痰裝置及更換頻率HHS是以物理加熱的方法為干燥氣體提供適當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，為主?dòng)濕化HMEs是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置，它收集并利用呼出氣中的熱量和水分以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，為被動(dòng)濕化方式。機(jī)械通氣患者若使用HMEs，每5～7天更換1次機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器第十一頁(yè)，共32頁(yè)。早期康復(fù)治療氣管插管路徑與鼻竇炎防治VAT口腔衛(wèi)生控制外源性感染氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)俯臥位通氣抬高床頭使患者保持半坐臥位動(dòng)力床治療氣管切開的時(shí)機(jī)聲門下分泌物引流與操作相關(guān)第十二頁(yè)，共32頁(yè)。機(jī)械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可降低VAP的發(fā)病率機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率第十三頁(yè)，共32頁(yè)。藥物預(yù)防1．霧化吸入抗菌藥物：霧化吸入抗菌藥物可使呼吸道局部達(dá)到較高的藥物濃度，對(duì)全身影響小，理論上可作為預(yù)防VAP的一項(xiàng)措施。2．選擇性消化道去污染(selectivedigestivetractdecontamination，SDD)／選擇性口咽部去污染(selectiveoropharyngealdecontamination，SOD)：SDD是通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，主要包括革蘭陰性桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌及酵母菌等，達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染的目的。第十四頁(yè)，共32頁(yè)。

機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP

機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP

經(jīng)典的SDD包括以下4個(gè)方面：(1)靜脈使用抗菌藥物，預(yù)防早發(fā)的內(nèi)源性感染；(2)口咽和胃腸道局部應(yīng)用不易吸收的抗菌藥物：0.5gPTA(P：多粘菌素E；T：妥布霉素；A：兩性霉素B)凝膠或2％PTA糊涂抹口咽，4次／d；口服包含100mg多粘菌素E+80mg妥布霉素+500mg兩性霉素B的10ml懸液，4次／d；預(yù)防晚發(fā)的內(nèi)源性二重感染；(3)嚴(yán)格的衛(wèi)生制度預(yù)防潛在病原體的傳播。氣管切開的患者局部涂抹PTA凝膠或PTA糊，以預(yù)防外源性下氣道感染；(4)每周2次咽喉和腸道標(biāo)本的病原學(xué)監(jiān)測(cè)，可評(píng)估治療的有效性，并利于早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌2009年的一項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究共納入機(jī)械通氣患者5000余例比較SDD／SOD對(duì)VAP發(fā)病率的影響，結(jié)果顯示，進(jìn)行SDD或SOD后分別降低VAP病死率3．5％和2．9％。第十五頁(yè)，共32頁(yè)。3.益生菌：益生菌是指正常腸道存在的活的微生物。危重患者常因腸蠕動(dòng)減弱、應(yīng)激性激素增加、藥物的影響及營(yíng)養(yǎng)元素不足等原因，繼發(fā)腸道微生物菌群的改變，表現(xiàn)為潛在致病菌的優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。第十六頁(yè)，共32頁(yè)。4.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：一項(xiàng)大型隊(duì)列研究[234]顯示，呼吸衰竭(機(jī)械通氣>48h)是消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物主要有胃黏膜保護(hù)劑(硫糖鋁)和胃酸抑制劑(抗酸劑、質(zhì)子泵抑制劑和H受體拮抗劑)第十七頁(yè)，共32頁(yè)。集束化方案

(ventilatorcarebundlesVCB)機(jī)械通氣患者的VCB最早由美國(guó)健康促進(jìn)研究所(IHI)提出.IHI的VCB主要包括以下4點(diǎn)：(1)抬高床頭；(2)每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4)預(yù)防深靜脈血栓。許多新的措施因可降低VAP發(fā)病率而被加入到VCB中，包括口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等.可根據(jù)本單位具體情況和條件，制定適合自己有效、安全并易于實(shí)施的VCB第十八頁(yè)，共32頁(yè)。治療一、VAP的抗菌藥物治療(一)抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療原則初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的給藥時(shí)機(jī)：初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的定義是臨床診斷為VAP的24h內(nèi)即開始抗感染治療。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物的選擇早發(fā)VAP和MDR病原菌感染低?；颊?，抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)無需選擇廣譜抗菌藥物；晚發(fā)VAP可能由MDR病原菌引起，應(yīng)選擇廣譜抗菌藥物。第十九頁(yè)，共32頁(yè)。第二十頁(yè)，共32頁(yè)。第二十一頁(yè)，共32頁(yè)。第二十二頁(yè)，共32頁(yè)。(二)抗菌藥物目標(biāo)性治療抗菌藥物的目標(biāo)性治療是在充分評(píng)估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行針對(duì)性治療的一種策略。在VAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的基礎(chǔ)上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療。第二十三頁(yè)，共32頁(yè)。第二十四頁(yè)，共32頁(yè)。(三)經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物建議：對(duì)多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等藥物治療第二十五頁(yè)，共32頁(yè)。(四)抗菌藥物的使用療程1.抗感染治療療程推薦：VAP抗感染療程一般為7—10d，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間(1B)2．抗感染治療的降階梯治療對(duì)VAP患者行抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療48～72h后，需及時(shí)評(píng)估患者臨床情況，根據(jù)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為可覆蓋病原菌、窄譜、安全及經(jīng)濟(jì)效益比值高的藥物。第二十六頁(yè)，共32頁(yè)。第二十七頁(yè)，共32頁(yè)。3．動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT／CPIS血清PCT<0.25μg/L時(shí)可不使用或停止使用抗菌藥物；血清PCT0.25—0.5μg/L或與治療前相比下降幅度≥80％可采取降階梯或停止使用抗菌藥物；血清PCT≥0.5μg／L或與治療前相比下降幅度<80％可繼續(xù)沿用原抗菌治療方案；血清PCT≥0．5μg／L或高于治療前水平，則應(yīng)更換抗菌藥物。第二十八頁(yè)，共32頁(yè)。CPIS>6分者連續(xù)10一21d抗感染治療；CPIS≤6分者給予環(huán)丙沙星單藥治療，3d后再次評(píng)估仍≤6分者則停藥第二十九頁(yè)，共32頁(yè)。二、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素用于治療VAP的研究較少，目前僅有l(wèi)項(xiàng)前瞻性對(duì)照試驗(yàn)