超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯

關(guān)于超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三CarlKoller:1884年9月15日，海德堡眼科會(huì)議，可卡因用于角膜表面麻醉WilliamStewartHasted:1885年報(bào)道了可卡因神經(jīng)阻滯用于千余例小手術(shù)（NYMedJ）現(xiàn)代部位麻醉的歷史第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三異感法：直接主觀體驗(yàn)神經(jīng)刺激器：間接客觀征象超聲：直接/間接客觀征象外周神經(jīng)的定位技術(shù)第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三文獻(xiàn)最早報(bào)道超聲用于定位神經(jīng)阻滯：1978年LaGrangeP等利用多普勒超聲間接定位鎖骨上動(dòng)脈實(shí)施鎖骨上臂叢阻滯早期超聲下的神經(jīng)第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三TheErectorSpinaeBlock:planeandsimple.El-BoghdadlyK.Anaesthesia.2017Apr,72(4):434-438.發(fā)展歷史筋膜平面阻滯FascialPlaneBlocks第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三發(fā)展歷史腰方肌阻滯是近年來一種新型的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，最早由Blanco于2007年提出，適用于腹部、髖部及下肢手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。研究表明，與腹橫肌平面阻滯(TAPB)比較，QLB能同時(shí)阻斷體表軀體痛與內(nèi)臟痛，鎮(zhèn)痛效果更好、持續(xù)時(shí)間更長，在臨床上具有廣闊的應(yīng)用前景。第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三

腰方肌起自第12肋骨下緣和第1-4腰椎橫突，止于髂嵴上緣。作用：下降和固定第12肋，并使脊柱側(cè)屈和后伸。受腰神經(jīng)前支支配。腰方肌解剖結(jié)構(gòu)后面觀橫斷面前面觀第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三操作方法第一步：找到TAP肌群將探頭橫向放置在髂棘上方腋中線的位置，可以很容易的看到腹橫平面的幾層肌肉（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。﹫D中左上角彩色的三層肌肉為TAP肌群，黃色的為腰方肌，右下角紅色為豎脊肌第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三操作方法第二步：找到腰方肌

向后方滑動(dòng)探頭，TAP肌群收尾處可見橢圓形的肌肉即為腰方肌第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三操作方法第三步：通過橫突確認(rèn)腰方肌

根據(jù)腰方肌附著于橫突的特點(diǎn)，朝頭尾端左右滑動(dòng)探頭找到橫突，橫突指向的肌肉即為腰方肌第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三操作方法第四步：選擇注藥位置

目前有四種注藥位置，分別為：?QL1腰方肌前外側(cè)路?QL2腰方肌后路?QL3腰方肌前面?腰方肌肌肉內(nèi)進(jìn)針方法：平面內(nèi)從前向后進(jìn)針（供參考）參考劑量：單側(cè)0.375%羅哌卡因20ml第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三外側(cè)路QLB是在QL前外側(cè)、與腹橫筋膜的交界處注藥，首次于2007年由Blanco在7例腹壁成形手術(shù)患者中成功實(shí)施。局麻藥擴(kuò)散方式與后路TAPB相似，可向胸段椎旁間隙擴(kuò)散四種不同入路第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三四種不同入路后路QLB注藥位置位于QL的后側(cè)、豎脊肌的外側(cè)緣、稱之腰筋膜三角的區(qū)域。該方法相較于其他方法注藥位置更淺表，超聲顯像更清晰,且針尖與腹膜之間隔著QL，操作更安全，避免腹膜內(nèi)注射及腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三四種不同入路前路QLB注藥位置在QL前側(cè)，超聲引導(dǎo)下針尖穿破其腹側(cè)筋膜，在QL和腰大肌之間注藥，注藥后可觀察到QL受壓征象.第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三四種不同入路肌肉內(nèi)QLB是在QL肌肉內(nèi)注藥，超聲引導(dǎo)下找到QL，探頭稍向尾端傾斜以顯示QL的最大截面，平面內(nèi)進(jìn)針，針尖前行直到穿破QL的筋膜進(jìn)入肌肉內(nèi)進(jìn)行注藥。這種阻滯方法操作相對(duì)簡單易行，但作用機(jī)制目前尚不明確，可能與局麻藥滲出至TLF有關(guān).第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三四種不同入路第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三局麻藥直接作用于胸腰筋膜（TLF）是QLB的主要作用機(jī)制TLF不僅作為局麻藥向胸段椎旁間隙擴(kuò)散的通路，其本身亦分布有脊神經(jīng)分支（L1—L3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支由此穿過分布至臀區(qū)上部皮膚）及交感神經(jīng)，并富含機(jī)械性刺激及疼痛感受器注射在QL周圍的局麻藥可通過TLF、繼而通過腹橫筋膜及弓狀韌帶等向胸段椎旁間隙進(jìn)行擴(kuò)散，達(dá)到椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果。作用機(jī)制第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三Carline等對(duì)外側(cè)路、后路及前路3種入路方法的藥物擴(kuò)散進(jìn)行比較，對(duì)10具尸體分別用３種入路方法（分別為3、3、4具）注射染料，結(jié)果顯示：外側(cè)路QLB

和后路QLB組中均有兩具的染料是在TAP平面內(nèi)擴(kuò)散，而前路QLB組4具標(biāo)本中的染料都局限在腰大肌和QL的肌間隙，并且都向L1—L3的神經(jīng)根處擴(kuò)散。局麻藥的擴(kuò)散分布第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究觀察48例剖宮產(chǎn)術(shù)后行QLB的產(chǎn)婦，觀察組與對(duì)照組分別推注0.125%布比卡因與生理鹽水（均為0.2ml/kg），結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)婦術(shù)后6、12h的嗎啡用量及術(shù)后6、12、24、48h的嗎啡需求量均明顯低于對(duì)照組；另外，術(shù)后4、6、12、48h觀察組產(chǎn)婦安靜和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組.產(chǎn)科臨床應(yīng)用第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三Blanco等針對(duì)76例行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦隨機(jī)實(shí)施QLB與TAPB進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較，結(jié)果顯示，QLB組術(shù)后12、24、48ｈ嗎啡使用量明顯少于TAPB組，QLB組的中位鎮(zhèn)痛作用時(shí)間超過24h。產(chǎn)科臨床應(yīng)用第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三

Murochi等將QLB用于11例腹腔鏡卵巢手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且與TAPB進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，QLB作用時(shí)間明顯長于TAPB，并且阻滯范圍更廣（前者阻滯范圍為T7~T12，后者為T10~T12），安全性更高（血藥峰濃度前者<后者）婦科臨床應(yīng)用第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三

Cardoso等報(bào)道1例化膿性腹膜炎行開腹胃切除手術(shù)，應(yīng)用QLB2可減輕術(shù)后疼痛而避免阿片類藥物的使用;普外科臨床應(yīng)用第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三

Baiday等報(bào)道了5例行腎盂成形術(shù)的患兒，年齡3～5歲，體重12～18kg，全麻誘導(dǎo)插管后實(shí)施前路QLB法，單次推注0.2%羅哌卡因0.5ml/kg。術(shù)中除了誘導(dǎo)插管時(shí)給予的芬太尼外全程未再追加阿片類鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后需要追加嗎啡鎮(zhèn)痛的中位時(shí)間為5h，最長為8h.兒科應(yīng)用第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三Ueshima等報(bào)道兩例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，采用前路QLB單次注藥后并置管用作術(shù)后鎮(zhèn)痛，導(dǎo)管在目標(biāo)位置留置長度為4cm，接PCIA泵，配方為0.125%左布比卡因，背景劑量6ml/h，初始劑量3ml，鎖定時(shí)間30min。兩例患者術(shù)后PCIA按壓次數(shù)均為0，且均未使用其他鎮(zhèn)痛藥直至出院.骨科應(yīng)用第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三

Ueshima等報(bào)道1例QLB3用于股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的麻醉，認(rèn)為QLB3可能會(huì)阻滯腰叢從而完成手術(shù)。骨科應(yīng)用第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三穿刺部位感染血腫器官（腎臟、腸管等）損傷低血壓和心動(dòng)過速下肢肌力減弱并發(fā)癥第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三并發(fā)癥Sa等報(bào)道，在對(duì)兩例全胃切除術(shù)、右半結(jié)腸切除術(shù)的患者實(shí)施后路QLB后30～40min，出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過速，推測(cè)原因是局麻藥向頭端擴(kuò)散至胸段椎旁和硬膜外間隙產(chǎn)生的交感阻滯而導(dǎo)致.第二十八頁，共三十頁，