類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎尪痹病程記錄簿模版

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案首次病程記錄2010年12月11日09：00病例特:1、姚淑華，女，67歲，農(nóng)民。2、主訴四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛9年，加重1月。3、現(xiàn)病史患者自訴9年無明顯誘因出現(xiàn)雙腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，于市人民醫(yī)院確診為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎年來間斷行針刺、拔罐、外貼膏藥、口服中藥、西藥（具體不詳）治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，多于勞累及遇寒遇冷時(shí)誘發(fā)或加重，漸出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)腫痛，晨僵常約1小時(shí)以上。于月前勞累后出現(xiàn)肘膝關(guān)節(jié)以下腫痛明顯加重，未行其他特殊處理。今來我院就診，門診遂以“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”收入院。病程中偶見全身低熱，精神、睡眠、食納差，二便尚可；體重有所減輕，常感乏力。4、既往史既往無其他特殊病史，否認(rèn)“肝炎，無手術(shù)外傷及輸、獻(xiàn)血史，無藥物及食物過敏史，無家族遺傳病、傳染病病史，預(yù)防接種史不詳。5、體格檢:℃、P82/分、R20次/分、BP150/100mmHg神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，疼痛病痛苦面容，扶入病房。舌淡苔白脈沉細(xì)。皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，心肺腹未查見異常。四肢關(guān)節(jié)膚色、膚溫正常，雙腕關(guān)節(jié)、雙手掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)Ⅰ°腫脹，壓痛（+關(guān)節(jié)Ⅱ°腫脹，壓痛（+不同程度功能障礙，以雙腕關(guān)節(jié)以下為甚，余關(guān)節(jié)無明顯腫痛。生理反射正常存在，病理反射未引出。6、輔助資:無擬診討:1中醫(yī)病辨證據(jù):者“四肢關(guān)節(jié)腫痛關(guān)節(jié)功能障礙為主癥入院既往“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”病史多年，屬中醫(yī)“尪痹”范疇。老年女患，久病體虛，正氣不足，氣血虛弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之時(shí)，復(fù)感三邪，寒濕偏勝，內(nèi)合肝腎二臟，筋精彩文檔

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案骨同病，其人尫羸，難以行走，活動(dòng)不利，結(jié)合舌苔脈之象，與“腎虛寒盛”相符，治宜補(bǔ)腎祛寒，益氣通絡(luò)，強(qiáng)筋健骨。2、中醫(yī)鑒診斷:“痿證”鑒別，本病見肢體軟弱無力，多無疼痛癥狀，日久不用導(dǎo)致肌肉萎縮等癥，與本患者病癥不符，可不考慮。3、中醫(yī)診:尪（腎虛寒盛）4、西醫(yī)診依據(jù):）老年女患；）因“四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛年，加重1月”入院，晨僵常約1小時(shí)以上3）?？茩z查：雙腕關(guān)節(jié)、雙手掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)Ⅰ°腫脹，壓痛（+關(guān)節(jié)Ⅱ°腫脹，壓痛（+不同程度功能障礙。5西醫(yī)鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎：發(fā)病年齡多40歲以上，主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎患者血沉、C-應(yīng)蛋白多正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。6、西醫(yī)診:類濕性關(guān)節(jié)炎診療計(jì):1）針灸科常規(guī)護(hù)理；2）完善相關(guān)檢查（骨密度、雙手正側(cè)位片、血常規(guī)、肝腎功能、風(fēng)濕全套等3）針刺、火針行氣祛寒，通絡(luò)止痛，取主穴：曲池、足三里、合谷；配穴：手三里、外關(guān)、陽溪、中渚、陽池、腕骨、八邪、血海、膝眼、陰陵泉、三陰交、足臨泣、昆侖、太溪、解溪。每日1次，每次留針30min，加用灸法；4）靜滴血塞通針、參麥針益氣活血通絡(luò)；5）中藥湯劑補(bǔ)腎祛寒，強(qiáng)筋健骨，方用補(bǔ)腎祛寒治尫湯加減，處方如下：續(xù)斷20g

補(bǔ)骨脂20g熟地20g制附子9g骨碎補(bǔ)20g仙靈脾20g桂枝12g獨(dú)活20g精彩文檔

赤芍15g木瓜15g甘草9g

羌活15g薏苡仁15g海風(fēng)藤15g

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案白芍15g穿山甲9g牛膝20g紅花15g土元15g上藥共19味，煎水，分三次服；6）口服改善病情抗風(fēng)濕藥（柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、羥氯喹、白芍總苷7）理療（微波、紅外線、熱敷等）舒筋通絡(luò)；8）根據(jù)病情調(diào)整治療。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年12月12日10：56

姚振江科主任查房記錄老年女患，因“四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛9年，加重月”入院，目前存在多關(guān)節(jié)腫痛畸形并功能障礙。查體：T36.4℃、P80次/分、次/分、BP136/77mmHg心肺腹無異常腕關(guān)節(jié)手掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)Ⅰ°腫脹左踝關(guān)節(jié)Ⅱ°腫脹，壓痛（+不同程度功能障礙，以雙腕關(guān)節(jié)以下為甚。入院行骨密度測定示：骨質(zhì)疏松；雙X線片示：雙腕關(guān)節(jié)間隙狹窄，雙手掌指關(guān)節(jié)間隙狹窄；血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)無明顯異常，血沉8mm/h。依1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)，目前診斷明確，治療上以口服慢作用抗風(fēng)濕藥控制患者病情，口服中藥湯劑補(bǔ)腎祛寒治尫湯，補(bǔ)腎祛寒、益氣通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨，配合針刺、拔罐、火針、灸法溫經(jīng)通絡(luò)及抗骨質(zhì)疏松等治療，囑患者加強(qiáng)肢體關(guān)節(jié)保暖，避免受風(fēng)、受寒。強(qiáng)調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念，調(diào)整用藥，適當(dāng)?shù)男菹?、理療、體療、正確的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉鍛煉等對(duì)于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用?；颊邔?duì)疾病的認(rèn)知度較差，早期未正確治療，病情重，目前出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)腫痛畸形并功能障礙，預(yù)后較差。上級(jí)醫(yī)師簽名：姚振江

醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年12月13日08：42一、病例特點(diǎn)：精彩文檔

張道敬主任醫(yī)師查房記錄

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案1.姚淑華，女，67歲，農(nóng)民；2.因“四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛9年，加重1月”入院；3.既往無其他特殊病史；4.查體：T36.4℃、P81次/分、R20次/分、，心肺腹無異常，雙腕關(guān)節(jié)、雙手掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)Ⅰ°腫脹，壓痛（關(guān)節(jié)Ⅱ°腫脹，壓痛（+不同程度功能障礙，以雙腕關(guān)節(jié)以下為甚；5.骨密度測定示：骨質(zhì)疏松；雙手X線片示：雙腕關(guān)節(jié)間隙狹窄，雙手掌指關(guān)節(jié)間隙狹窄；血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)無明顯異常，血沉；6.舌淡苔白脈沉細(xì)。二：診斷分析：診斷：中醫(yī)：尪痹（腎虛寒盛）患者因“四肢關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)功能障礙”為主癥入院，既往有“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”病史多年，屬中醫(yī)“尪痹”范疇。老年女患，久病體虛，正氣不足，氣血虛弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之時(shí)，復(fù)感三邪，寒濕偏勝，內(nèi)合肝腎二臟，筋骨同病，其人尫羸，難以行走，活動(dòng)不利，結(jié)合舌苔脈之象，與“腎虛寒盛”相符。西醫(yī)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：1）老年女患；2）因“四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛9年，加重1月”入院，晨僵常1時(shí)以上；3）?？茩z查：雙腕關(guān)節(jié)、雙手掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)Ⅰ°腫脹，壓痛（+關(guān)節(jié)Ⅱ°腫脹，壓痛（+不同程度功能障礙；4）雙手X光片示：雙腕關(guān)節(jié)間隙狹窄，雙手掌指關(guān)節(jié)間隙狹窄。鑒別診斷：中醫(yī)與“痿證”鑒別：本病見肢體軟弱無力，運(yùn)動(dòng)遲緩，多無疼痛癥狀，日久肢體廢而不用，導(dǎo)致肌肉萎縮等癥，與本患者病證不符，可暫不考慮。西醫(yī)“骨關(guān)節(jié)炎別發(fā)年齡多在40歲以上主累及膝脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎患者血沉、C-應(yīng)蛋白多正常，類風(fēng)濕因子陰性或低精彩文檔

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。四、診療計(jì)劃：結(jié)合患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，目前診斷明確，疼痛評(píng)分中度，四肢多關(guān)節(jié)功能障礙對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證候分類臨床上沒有完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從癥狀入手，多認(rèn)為其中醫(yī)證候呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜、痰瘀互結(jié)的臨床特征，其中虛證以肝腎虧虛、氣血虧虛、脾胃虛弱為主；實(shí)證之痰濕壅盛在風(fēng)寒濕邪證候中占主要成分，瘀血痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)貫穿于疾病的始末。RA患者的預(yù)后與病程長短、病情程度及治療有關(guān)，RA治療的目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)和預(yù)后，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個(gè)體化的治療的原則，同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念，適當(dāng)?shù)男菹?、理療、體療、正確的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉鍛煉等對(duì)于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用。五、預(yù)后：差。上級(jí)醫(yī)師簽名：張道敬

醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年12月16日09：00

姚振江科主任查房記錄患者神清，精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。訴四肢關(guān)節(jié)腫痛癥狀較前減輕，腫痛以右膝關(guān)節(jié)為甚，夜間稍重，未訴其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異常，舌淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)。姚振江科主任查過病人后指出A是一種以周圍關(guān)節(jié)受損為主的慢性自身免疫病，局部骨侵蝕和全身骨量丟失是其骨與關(guān)節(jié)損傷的主要特點(diǎn)，也是造成患者生活質(zhì)量下降和殘疾的主要原因，因慢性疼痛、殘疾、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會(huì)功能的下降、家庭矛盾等都會(huì)導(dǎo)致心理應(yīng)激，出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，盡量緩解疼痛，早期治療延緩甚至防止殘疾，積極控制患者的免疫炎癥對(duì)減少抑郁有著積極的作用，早期心理干預(yù)和抗抑郁藥物的治療，對(duì)于RA病情的控制和提高生活質(zhì)量有著重要的意義。近日氣溫降低，中藥湯劑酌情加重附片、生姜用量，以增強(qiáng)溫陽祛寒之功，余治療方案暫不變，繼觀病情。上級(jí)醫(yī)師簽名：姚振江2010年12月19日08：40精彩文檔

醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案患者精神、睡眠欠佳，飲食、二便尚可。自訴目前肘膝關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，腫脹以左踝部為甚，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)較前靈便，未訴其他特殊不適。目前患者雙腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈功能嚴(yán)重受限，建議行腕部針刀松解治療，重點(diǎn)松解橈側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、尺側(cè)副韌帶起點(diǎn)、橈腕背側(cè)韌帶起點(diǎn)、腕掌背側(cè)韌帶起點(diǎn)、腕尺側(cè)副韌帶壓痛點(diǎn)等，余治療不變，繼觀病情。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年12月21日08：40患者精神、睡眠明顯改善，飲食、二便尚可。自訴目前四肢關(guān)節(jié)腫痛已明顯減輕，雙腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)有所改善，肘、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常，行走活動(dòng)尚可，未訴其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異常，舌紅、苔薄黃、脈濡，針刀傷口干燥，無異常分泌物。建議配合對(duì)抗性訓(xùn)練，以提高肌力、鍛煉協(xié)調(diào)性及改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)為目的，在康復(fù)技師的指導(dǎo)下或按既定標(biāo)準(zhǔn)完成康復(fù)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，阻力為最大負(fù)荷的30%以上切忌暴力患者舌苔脈為陰虛火旺之象為防過度傷陰礙陽中藥酌加麥冬、沙參、山茱萸等以滋陰補(bǔ)腎，余治療不變，繼觀病情。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年12月23日08：40患者精神、睡眠可，飲食、二便尚可。自訴目前四肢關(guān)節(jié)腫脹輕微，關(guān)節(jié)疼痛已明顯減輕，肘、膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本正常，腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)活動(dòng)較前改善，未訴其他特殊不適?；颊卟∏楦纳屏己?，囑患者繼續(xù)規(guī)律用藥，積極配合