結(jié)核病健康管理系統(tǒng)服務(wù)要求規(guī)范

實用標(biāo)準(zhǔn)文檔肺結(jié)核患健康管理服規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，寫“雙向轉(zhuǎn)診單結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬必須對家屬進(jìn)行培訓(xùn)時與患者確定服藥地點和服藥時間照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。對患者的居住環(huán)境進(jìn)行評估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育。告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理1.督導(dǎo)服藥醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。2.隨訪評估對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者員至少每月記錄次對患者的隨訪評估結(jié)果于由家庭成員督導(dǎo)的患者層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每個月隨訪1次。（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。文案大全實用標(biāo)準(zhǔn)文檔（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。3.分類干預(yù)對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間?；颊呶窗炊c醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超1周及以上，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報告。對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。（四）結(jié)案評估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后對其進(jìn)行結(jié)案評估括錄患者停止治療的時間及原因其全程服藥管理情況進(jìn)行評估集和上報患者肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估內(nèi)進(jìn)行電話隨訪前去就診及確診結(jié)果。三、服務(wù)流程

癥狀或體征：咳痰周；；、盜汗、胸痛因消

·推病定點醫(yī)核病檢查?！ぬ顔巍薄る娫掚S訪就診，督業(yè)機(jī)構(gòu)患者通

圖1肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖·小時內(nèi)訪視患督導(dǎo)人員，督先為醫(yī)務(wù)人員患者家屬。若，則須培訓(xùn)。與患者地點和服藥化療方案，告藥錄卡的填寫方時間和地點按時取藥和復(fù)者的居住環(huán)境，告訴患者及防護(hù)工作，防屬進(jìn)行結(jié)核病宣傳教育?，F(xiàn)異常時及時72內(nèi)2次到患者，向?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)圖2肺核患者第一次入戶隨訪流程圖文案大全實用標(biāo)準(zhǔn)文檔檢有危情·者否意改變·否呼困？·否紫？·否血·悸急？·痛悶？·激的咳？·現(xiàn)尿尿？·否嚴(yán)的疹·否物糊·否膚癢皮其不處的險疾

·評估上次隨到次訪間狀·評估并存的床狀用史·評估并記錄近次項查果·評估患者活式包吸、飲·評估患者藥況

根評結(jié)進(jìn)分干

無物良應(yīng)無發(fā)或有發(fā)無重出不反、發(fā)或并；因良應(yīng)起未醫(yī)服

繼督服好立通上機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)周內(nèi)訪

·訴有受理肺結(jié)患按時藥服藥復(fù)·現(xiàn)些常應(yīng)即就·寫訪務(wù)錄檢有其疾有按它病療范理

其原引的者按囑藥

對者化康教有述況一急理轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況圖3肺核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖四、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)?；颊叻幒髥T按上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求服完藥后結(jié)核患者治療記錄卡”“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告。五、考核指標(biāo)肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×。肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。規(guī)則服藥整個療程中者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上。六、附件肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表文案大全實用標(biāo)準(zhǔn)文檔附件肺核者一入隨記表

eq\o\ac(□,號)eq\o\ac(□,-)隨訪時間

年月

日隨訪方式患者類型痰菌情況耐藥情況癥狀及體征0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸消瘦5惡納差6頭痛失眠7視物模糊8皮膚瘙癢皮疹9耳、聽力下化療方案

1門診2家庭□1初治2復(fù)治□1陽性2陰性3未查□1耐藥2非耐藥3未檢□□/□/□//□/□/□其他：用藥督導(dǎo)人員選家庭居住環(huán)境評估

用法藥品劑型單獨的居室通風(fēng)情況

1每日2間歇□1固劑量復(fù)合劑□2散裝藥□3板組合藥□4注射劑□1醫(yī)生2家屬3自服藥4其□1有2無□1良好2一般3差□生活方

吸

煙

支天式評估

飲

酒

/

兩/天取藥地點、時間

時間

地點年

月

日健康教育及培訓(xùn)

服藥記錄卡填寫服藥方法及品存放肺結(jié)核治療程不規(guī)律服藥害服藥后不良應(yīng)及處理治療期間復(fù)查痰外出期間如堅持服藥生活習(xí)慣及意事項密切接觸者查

1掌握2未掌握□1掌握2未掌握□1掌握2未掌握□1掌握2未掌握□1掌握2未掌握□1掌握2未掌握□1掌握2未掌握□1掌握2未掌握□1掌握2未掌握□下次隨訪時

年

月

日評估醫(yī)生簽填表說本為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)病患者時填寫時看患者的肺核患者治療記錄卡、多藥患者查看“耐多藥肺核患者服藥卡．編號：填寫居民健康檔案的后位碼。前面位數(shù)字，表示村（居）民委員會等，具體劃分為表居委會示村委會，表示他組織；后面位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制?；颊哳愋?、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者結(jié)核患者治療記錄”、多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。吸煙斜前填寫目前吸煙量，吸煙填煙寫出每天的吸煙量“支天”文案大全實用標(biāo)準(zhǔn)文檔斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)煙量／天”飲酒情況酒不填其有飲情項折合相當(dāng)于白酒“××兩1兩合萄酒黃酒半斤、啤酒1瓶果酒4兩．健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（1）肺結(jié)核治療療程只要配合醫(yī)生醫(yī)囑，嚴(yán)格持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的。服用抗結(jié)核藥物1個后染般就會消失般況肺結(jié)核患者的治療療程為月，復(fù)治肺結(jié)核患者為個月多藥肺結(jié)核患者24個（2）不規(guī)律服藥危害如果不遵從醫(yī)囑，不按時服藥全療程治療，就會導(dǎo)致初次治療失敗，嚴(yán)重者會發(fā)展為耐多藥結(jié)核病。治療療程顯延長，治愈率也會大大降低生療費用也會大幅度增加。如果傳染給其人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病。（3）服藥方法及藥品存放抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服方式的要在同一時間一次服用在涼干燥、孩子接觸不到的地方。天宜放在冰箱的冷藏室。（4）服藥后不良反應(yīng)及處理常見的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒、惡心、皮膚搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，嚴(yán)重者可能會嘔吐、視物不清、皮疹、聽下降等；當(dāng)出現(xiàn)上述任何情況時，應(yīng)及時和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案用福后現(xiàn)液紅色現(xiàn)象為正常現(xiàn)象必?fù)?dān)心。為及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反，每月應(yīng)到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查。（5）治療期間復(fù)診查痰查痰的目的是讓醫(yī)生及時了解患的治療狀況否有效否要調(diào)整治療方案治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿2月、治結(jié)患在療2月耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個月注每兩個月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)確痰方法是呼吸2-3次力從肺部深處咳痰,咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復(fù)查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個痰標(biāo)本夜間痰、清晨痰：前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即清水漱口后，留存咳出的口3痰液。如果患者在留痰前吃過東西則先用清漱口存咳出的第2第痰液；裝有義齒的患者在留取痰標(biāo)本前應(yīng)先將義齒取。唾液或口水為不合格標(biāo)本。（6）外出期間如何堅持服藥？如果患者需要短時間的外出告醫(yī)夠足量的藥品繼續(xù)按時服藥時要注意將藥品低溫、避光保存；如果變居住地，應(yīng)及時告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療。（7）生活習(xí)慣及注意事項患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣將疾病傳染他人好住在單獨的光線充足的房間，經(jīng)常開窗通風(fēng)。不能隨地吐，也不要下咽，應(yīng)把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中對著他人大說話嗽噴嚏期內(nèi)應(yīng)盡量少去公共場所，如需外出應(yīng)佩戴口罩。吸煙會加重咳嗽、咳痰血等狀，大量咯血可危及生命核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對肝臟有不同程度損害會對肝臟的損害，降低藥物療效，因此在治療期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙、禁酒。要意休息，避免重體力活動，加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃奶類、蛋類、瘦肉等高蛋白食物多吃綠蔬菜果及糧富維和無機(jī)鹽的食品免吃過于刺激的食物。（8）密切接觸者檢查文案大全實用標(biāo)準(zhǔn)文檔建議患者的家人、同班、同宿舍同學(xué)、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者，及時到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核菌感染和肺結(jié)核篩查。下次隨訪日期：確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。文案大全實用標(biāo)準(zhǔn)文檔附件肺核者訪務(wù)錄eq\o\ac(□,姓)

eq\o\ac(□,號)eq\o\ac(□,-)

0沒有癥狀1咳嗽咳痰23咯血

1醫(yī)生2家屬341門診2家庭3電□/eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)□

1醫(yī)生2家屬34其他1門診2家庭3□/eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)□

1醫(yī)生234其他1門診2家庭3電□eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)□

1醫(yī)生234其他1門診2家庭3電□/eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)□45惡心67頭痛8視物模糊吸煙

/

支天

/

支

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支

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支

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兩/天

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/天

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/天

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/天

1每日2間歇

1每日2間歇

1每日2間歇□

1每日2間歇

1固劑量復(fù)合制劑□2散藥□3板組合藥□4注劑□有

1固劑量復(fù)合制劑□2散藥□3板組合藥□4注劑□□有

1固劑量復(fù)合制劑□2散藥□3板組合藥□4注劑□□有____________

1固劑量復(fù)合制劑□2散藥□3板組合藥□4注劑□□有

有

□有

□有

□有2周內(nèi)隨訪，隨1

2者_(dá)___視

藥藥次，服藥率：___________填表說．本表為結(jié)核病患者在接受隨訪服