妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)

妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)第1頁/共44頁

一、引產(chǎn)的適應(yīng)證1.延期妊娠：妊娠已達(dá)41周或過期妊娠的孕婦應(yīng)予引產(chǎn)，以降低圍產(chǎn)兒死亡率，及導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高的胎糞吸入綜合征的發(fā)生率（Ⅰ-A）。2.妊娠期高血壓疾?。喝焉锲诟哐獕?、輕度子癇前期患者妊娠滿37周，重度子癇前期妊娠滿34周或經(jīng)保守治療效果不明顯或病情惡化，子癇控制后無產(chǎn)兆，并具備陰道分娩條件者。3.母體合并嚴(yán)重疾病需要提前終止妊娠：如糖尿病、慢性高血壓、腎病等內(nèi)科疾病患者并能夠耐受陰道分娩者。解讀：指南中提及的母體合并嚴(yán)重的糖尿病患者，即應(yīng)用胰島素控制血糖或僅通過飲食及運(yùn)動(dòng)控制血糖，血糖控制不滿意，胎兒過大或羊水過多的患者。近期國內(nèi)及國際對(duì)GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改，即75克糖耐量實(shí)驗(yàn)空腹，1小時(shí)，2小時(shí)血糖，有1項(xiàng)結(jié)果異常即可診斷。所以，GDM患者數(shù)量增加，而大部分患者無需使用胰島素，僅通過飲食及運(yùn)動(dòng)就可達(dá)到滿意的血糖控制，對(duì)這些患者可期待至預(yù)產(chǎn)期再引產(chǎn)。從而降低死產(chǎn)，肩難產(chǎn)的發(fā)生率。如果患者合并其他合并癥如高血壓或血糖控制不滿意，引產(chǎn)時(shí)間需要根據(jù)胎兒成熟度等指標(biāo)的評(píng)估來決定。第2頁/共44頁4.胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2h以上未臨產(chǎn)者。5.胎兒及其附屬物因素：包括胎兒自身因素，如嚴(yán)重胎兒生長受限（FGR）、死胎及胎兒嚴(yán)重畸形；附屬物因素如羊水過少、生化或生物物理監(jiān)測(cè)指標(biāo)提示胎盤功能不良，但胎兒尚能耐受宮縮者。解讀：胎兒宮內(nèi)生長受限由母體疾病，感染因素等多種因素引發(fā)，研究表明，F(xiàn)GR增加胎死宮內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)，增加新生兒發(fā)病率及死亡率。指南建議單純FGR應(yīng)在妊娠38-39+6周終止；合并其他危險(xiǎn)因素，如羊水過少，臍血流異常，母體因素或并存疾病者，建議34-37+6周終止妊娠。對(duì)于能夠耐受陰道分娩的胎兒，應(yīng)予引產(chǎn)。對(duì)于羊水偏少（羊水指數(shù)5-8厘米）常有人認(rèn)為是胎盤功能不全的表現(xiàn)，但證據(jù)不足。目前國際沒有此種診斷。指南僅提及羊水過少（羊水指數(shù)小于等于5厘米或最大羊水平面小于2厘米是引產(chǎn)指征。第3頁/共44頁二引產(chǎn)禁忌癥1.絕對(duì)禁忌證：（1）孕婦有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩者（如心功能衰竭、重型肝腎疾病、重度子癇前期并發(fā)器官功能損害者等）。（2）子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、未知子宮切口的剖宮產(chǎn)術(shù)、穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)、子宮破裂史等。解讀：近年來，隨著我國計(jì)劃生育政策的改革，二胎孕產(chǎn)婦比例大幅度增加，前次分娩方式對(duì)此次妊娠分娩方式的選擇存在決定性的影響。我國幅員遼闊，人口流動(dòng)大，各地醫(yī)療水平不均衡?；颊咔按稳焉镞x擇古典式剖宮產(chǎn)或未知明確切口的剖宮產(chǎn)術(shù)終止，而本次妊娠選擇陰道分娩，分娩過程中子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)很大，故應(yīng)避免，列入絕對(duì)禁忌癥。孕前檢查廣泛開展，越來越多患者在懷孕前接受了各種手術(shù)。常見的有子宮肌瘤剔除術(shù)，應(yīng)在孕期保健時(shí)取得既往手術(shù)史，明確手術(shù)方式，范圍及程度，若上次手術(shù)時(shí)曾穿透宮腔，則為引產(chǎn)禁忌，易造成子宮破裂。第4頁/共44頁（3）完全性及部分性前置胎盤和前置血管。（4）明顯頭盆不稱，不能經(jīng)陰道分娩者。（5）胎位異常，如橫位、初產(chǎn)臀位估計(jì)經(jīng)陰道分娩困難者。解讀：初產(chǎn)臀位已作為剖宮產(chǎn)的相對(duì)指征，所以應(yīng)征求患者意見以決定是否引產(chǎn)。而期望陰道分娩者應(yīng)充分評(píng)估其可能性，包括骨盆大小，胎兒大?。ㄐ∮?500克），是否單臀，胎方位等。若不能滿足陰道分娩條件，則此種情況列為引產(chǎn)禁忌。（6）子宮頸癌。第5頁/共44頁（7）某些生殖道感染性疾病，如未經(jīng)治療的單純皰疹病毒感染活動(dòng)期等。（8）未經(jīng)治療的HIV感染者。（9）對(duì)引產(chǎn)藥物過敏者。（10）生殖道畸形或有手術(shù)史，軟產(chǎn)道異常，產(chǎn)道阻塞，估計(jì)經(jīng)陰道分娩困難者。（11）嚴(yán)重胎盤功能不良，胎兒不能耐受陰道分娩。（12）臍帶先露或臍帶隱性脫垂。第6頁/共44頁2.相對(duì)禁忌證：（1）臀位（符合陰道分娩條件者）。（2）羊水過多。解讀：羊水過多患者應(yīng)嚴(yán)密觀察以防破膜時(shí)臍帶脫垂的發(fā)生。（3）雙胎或多胎妊娠。（4）經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)≥5次者。解讀：經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)≥5次者應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，不推薦采用前列腺素藥物引產(chǎn)，應(yīng)注意調(diào)整宮縮，以防急產(chǎn)的發(fā)生。第7頁/共44頁三、引產(chǎn)前的準(zhǔn)備1.仔細(xì)核對(duì)引產(chǎn)指征和預(yù)產(chǎn)期：防止醫(yī)源性的早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn)。2.判斷胎兒成熟度：如果胎肺未成熟，情況許可，盡可能先行促胎肺成熟后再引產(chǎn)。3.詳細(xì)檢查骨盆情況：包括骨盆大小及形態(tài)、胎兒大小、胎位、頭盆關(guān)系等，排除陰道分娩禁忌證。4.進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)：在引產(chǎn)前應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)和超聲檢查，了解胎兒宮內(nèi)狀況。第8頁/共44頁5.評(píng)估并發(fā)癥情況：妊娠合并內(nèi)科疾病及產(chǎn)科并發(fā)癥者，在引產(chǎn)前，充分估計(jì)疾病嚴(yán)重程度及經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行相應(yīng)檢查，制定詳細(xì)的處理方案。6.醫(yī)護(hù)人員的基本要求：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握各種引產(chǎn)方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理，要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，做好詳細(xì)記錄，引產(chǎn)期間需配備行陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的人員和設(shè)備。第9頁/共44頁四、促子宮頸成熟的方法促子宮頸成熟的目的是促進(jìn)宮頸變軟、變薄并擴(kuò)張，降低引產(chǎn)失敗率、縮短從引產(chǎn)到分娩的時(shí)間。若引產(chǎn)指征明確但宮頸條件不成熟，應(yīng)采取促宮頸成熟的方法。對(duì)于宮頸不成熟而實(shí)施引產(chǎn)的初產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高2倍（Ⅱ-2）。此外，引產(chǎn)的產(chǎn)程進(jìn)展明顯較自然臨產(chǎn)慢（Ⅱ-2）[7]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)宮頸成熟度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以決定適合的引產(chǎn)方式并預(yù)測(cè)成功概率（Ⅱ-2A）。目前，公認(rèn)的評(píng)估宮頸成熟度最常用的方法是Bishop評(píng)分法，評(píng)分≥6分提示宮頸成熟，評(píng)分越高，引產(chǎn)的成功率越高；評(píng)分<6分，提示宮頸不成熟，需要促宮頸成熟。孕婦宮頸Bishop評(píng)分需要被記錄在病案中。第10頁/共44頁解讀：的BISHOP評(píng)分是通過對(duì)宮頸的質(zhì)地，位置，胎先露的位置，宮口開大情況進(jìn)行綜合評(píng)估得出的分值。評(píng)分大于等于6分提示宮頸成熟。評(píng)分越高，引產(chǎn)成功率越高。對(duì)于宮頸不成熟的患者實(shí)施引產(chǎn)，會(huì)使產(chǎn)程延長，增加催產(chǎn)素等藥物的使用，使引產(chǎn)失敗，剖宮產(chǎn)率風(fēng)險(xiǎn)增加，增加母兒患病率，延長住院日。第11頁/共44頁（一）前列腺素制劑促宮頸成熟常用的促宮頸成熟的藥物主要是前列腺素制劑。目前在臨床常使用的前列腺素制劑如下。1.可控釋地諾前列酮栓：是1種可控制釋放的前列腺素E2（PGE2）栓劑，含有10mg地諾前列酮，以0.3mg/h的速度緩慢釋放，需低溫保存。解讀：注意低溫保存，無論在藥房還是在產(chǎn)房冰箱中保存。取用過程中盡量減少其脫離低溫的時(shí)間，否則影響藥效。（1）優(yōu)點(diǎn)：可以控制藥物釋放，在出現(xiàn)宮縮過頻時(shí)能方便取出。（2）應(yīng)用方法：外陰消毒后將可控釋地諾前列酮栓置于陰道后穹隆深處，并旋轉(zhuǎn)90°，使栓劑橫置于陰道后穹隆，宜于保持原位。在陰道口外保留2～3cm終止帶以便于取出。在藥物置入后，囑孕婦平臥20～30min以利栓劑吸水膨脹；2h后復(fù)查，栓劑仍在原位后孕婦可下地活動(dòng)。第12頁/共44頁（3）出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)取出：①出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每3分鐘1次的宮縮）并同時(shí)伴隨有宮頸成熟度的改善，宮頸Bishop評(píng)分≥6分（Ⅰ）。②自然破膜或行人工破膜術(shù)。③子宮收縮過頻（每10分鐘5次及以上的宮縮；Ⅱ-1）。④置藥24h（Ⅱ-1）。⑤有胎兒出現(xiàn)不良狀況的證據(jù):胎動(dòng)減少或消失、胎動(dòng)過頻、電子胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果分級(jí)為Ⅱ類或Ⅲ類。⑥出現(xiàn)不能用其他原因解釋的母體不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、低血壓、心動(dòng)過速或者陰道流血增多（Ⅱ-1）。取出至少30min后方可靜脈點(diǎn)滴縮宮素（Ⅱ-1）。解讀：在使用欣普貝生時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察胎心，宮縮，及患者自覺癥狀。及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況（胎心基線異常，胎心減速，宮縮強(qiáng)直，臨產(chǎn)或胎膜早破）并及早取出。以防胎兒窘迫或羊水栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。必要時(shí)使用宮縮抑制劑，如硫酸鎂或哌替啶治療。在最新的欣普貝生的藥品說明書中提及，胎膜早破為慎用指征，而國外常規(guī)使用此種藥物對(duì)宮頸條件不佳的胎膜早破患者進(jìn)行引產(chǎn)。由于胎膜早破后，羊水流出，促進(jìn)了藥物吸收，使其容易出現(xiàn)強(qiáng)，頻的宮縮，故使用時(shí)更應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦及胎兒的狀況，以防意外發(fā)生。第13頁/共44頁（4）禁忌證：包括哮喘、青光眼、嚴(yán)重肝腎功能不全等；有急產(chǎn)史或有3次以上足月產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦；瘢痕子宮妊娠（Ⅱ-2D）；有子宮頸手術(shù)史或子宮頸裂傷史；已臨產(chǎn)；Bishop評(píng)分≥6分；急性盆腔炎；前置胎盤或不明原因陰道流血；胎先露異常；可疑胎兒窘迫；正在使用縮宮素；對(duì)地諾前列酮或任何賦形劑成分過敏者。第14頁/共44頁2.米索前列醇：是1種人工合成的前列腺素E1（PGE1）制劑，有100μg和200μg兩種片劑。美國食品與藥品管理局（FDA）2002年批準(zhǔn)米索前列醇用于妊娠中期促宮頸成熟和引產(chǎn)，而用于妊娠晚期促宮頸成熟雖未經(jīng)FDA和中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局認(rèn)證，但美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AC0G）2009年又重申了米索前列醇在產(chǎn)科領(lǐng)域使用的規(guī)范。參考ACOG2009年的規(guī)范并結(jié)合我國米索前列醇的臨床使用經(jīng)驗(yàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組經(jīng)多次討論，制定米索前列醇在妊娠晚期促宮頸成熟的應(yīng)用常規(guī)如下。解讀：合理使用米索用于促宮頸成熟被證明是安全有效的，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組成員與相關(guān)專家經(jīng)多次討論，確定米索可用于妊娠晚期促宮頸成熟。但目前米索的藥品說明書中未將促宮頸成熟作為其適應(yīng)癥，故應(yīng)慎重選用并嚴(yán)格按照指南規(guī)范使用。第15頁/共44頁（1）用于妊娠晚期未破膜而宮頸不成熟的孕婦，是一種安全有效的引產(chǎn)方法（Ⅰ-A）。（2）每次陰道放藥劑量為25μg，放藥時(shí)不要將藥物壓成碎片。如6h后仍無宮縮，在重復(fù)使用米索前列醇前應(yīng)行陰道檢查，重新評(píng)價(jià)宮頸成熟度，了解原放置的藥物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收則不宜再放。每日總量不超過50μg，以免藥物吸收過多。解讀：米索的使用常規(guī)建議每次陰道放藥劑量為25μg，且提出多數(shù)母體和胎兒使用米索產(chǎn)生的不良后果與每次用藥量超過25微克相關(guān)。但目前我國臨床上可以使用的米索為100微克和200微克兩種片劑，一定程度上影響了米索的使用，藥物分割時(shí)應(yīng)仔細(xì)操作，避免每份劑量超量或分割時(shí)成粉末。使用過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)防并發(fā)癥。（3）如需加用縮宮素，應(yīng)該在最后1次放置米索前列醇后4h以上，并行陰道檢查證實(shí)米索前列醇已經(jīng)吸收（Ⅲ-B）才可以加用。第16頁/共44頁（4）使用米索前列醇者應(yīng)在產(chǎn)房觀察，監(jiān)測(cè)宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過頻，應(yīng)立即進(jìn)行陰道檢查，并取出殘留藥物。（5）優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格低、性質(zhì)穩(wěn)定、易于保存、作用時(shí)間長，尤其適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。一些前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明，米索前列醇可有效促宮頸成熟[9-11]。母體和胎兒使用米索前列醇產(chǎn)生的多數(shù)不良后果與每次用藥量超過25μg相關(guān)（Ⅰ）。（6）禁忌證與取出指征：應(yīng)用米索前列醇促宮頸成熟的禁忌證及藥物取出指征與可控釋地諾前列酮栓相同。第17頁/共44頁（二）機(jī)械性促宮頸成熟包括低位水囊、Foley導(dǎo)管、海藻棒等，需要在陰道無感染及胎膜完整時(shí)才可使用。主要是通過機(jī)械刺激宮頸管，促進(jìn)宮頸局部?jī)?nèi)源性前列腺素合成與釋放從而促進(jìn)宮頸軟化、成熟。優(yōu)點(diǎn)：與前列腺素制劑相比，成本低，室溫下穩(wěn)定，宮縮過頻的風(fēng)險(xiǎn)低。缺點(diǎn)：有潛在的感染、胎膜早破、子宮頸損傷的可能。解讀：與前列腺素制劑相比，這些一般不會(huì)導(dǎo)致過強(qiáng)或過頻的宮縮，有研究認(rèn)為水囊引產(chǎn)可降低剖宮產(chǎn)率，縮短產(chǎn)程。機(jī)械擴(kuò)張促宮頸成熟導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)與自然臨產(chǎn)者相同。因此，對(duì)于擬陰道分娩的既往剖宮產(chǎn)史患者，可以使用機(jī)械方法引產(chǎn)。在宮頸條件不成熟的引產(chǎn)孕婦中，研究已經(jīng)證實(shí)了機(jī)械性宮頸擴(kuò)張器促宮頸成熟的有效性，與單獨(dú)使用縮宮素相比，可降低剖宮產(chǎn)率。在宮頸不成熟的孕婦中，使用縮宮素引產(chǎn)前放置Foley導(dǎo)管可顯著縮短臨產(chǎn)時(shí)間，降低剖宮產(chǎn)率。目前，尚無足夠的研究進(jìn)行機(jī)械方法與前列腺素制劑促宮頸成熟有效性的比較，與Foley導(dǎo)管相比，應(yīng)用前列腺素制劑可能增加宮縮過頻（伴或不伴胎心率改變）的風(fēng)險(xiǎn)。第18頁/共44頁五、常規(guī)引產(chǎn)方法（一）縮宮素靜脈滴注小劑量靜脈滴注縮宮素為安全、常用的引產(chǎn)方法，但在宮頸不成熟時(shí)，引產(chǎn)效果不好。其優(yōu)點(diǎn)是可隨時(shí)調(diào)整用藥劑量，保持生理水平的有效宮縮，一旦發(fā)生異?？呻S時(shí)停藥?？s宮素作用時(shí)間短，半衰期為5～12min。解讀：小劑量靜脈滴注催產(chǎn)素為安全使用的引產(chǎn)方法，但在宮頸不成熟時(shí)，促宮頸成熟效果不好，故引產(chǎn)效果并不好，宮頸條件較好時(shí)，一般將其與人工破膜引產(chǎn)聯(lián)合使用，效果較佳。第19頁/共44頁1.方法：靜脈滴注縮宮素推薦使用低劑量，有條件者最好使用輸液泵。具體應(yīng)用方法：（1）靜脈滴注中縮宮素的配制方法：應(yīng)先用乳酸鈉林格注射液500ml，用7號(hào)針頭行靜脈滴注，按每分鐘8滴調(diào)好滴速，然后再向輸液瓶中加入2.5U縮宮素，將其搖勻后繼續(xù)滴入。切忌先將2.5U縮宮素溶于乳酸鈉林格注射液中直接穿刺行靜脈滴注，因此法初調(diào)時(shí)不易掌握滴速，可能在短時(shí)間內(nèi)使過多的縮宮素進(jìn)入體內(nèi)，不夠安全。第20頁/共44頁（2）合適的濃度與滴速：因縮宮素個(gè)體敏感度差異極大，靜脈滴注縮宮素應(yīng)從小劑量開始循序增量，起始劑量為2.5U縮宮素溶于乳酸鈉林格注射液500ml中即0.5％縮宮素濃度，以每毫升15滴計(jì)算相當(dāng)于每滴液體中含縮宮素0.33mU。從每分鐘8滴開始，根據(jù)宮縮、胎心情況調(diào)整滴速，一般每隔20分鐘調(diào)整1次。應(yīng)用等差法，即從每分鐘8滴（2.7mU/min）調(diào)整至16滴（5.4mU/min），再增至24滴（8.4mU/min）；為安全起見也可從每分鐘8滴開始，每次增加4滴，直至出現(xiàn)有效宮縮。第21頁/共44頁有效宮縮的判定標(biāo)準(zhǔn)為10min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，每次宮縮持續(xù)30～60s，伴有宮頸的縮短和宮口擴(kuò)張。最大滴速不得超過每分鐘40滴即13.2mU/min，如達(dá)到最大滴速，仍不出現(xiàn)有效宮縮時(shí)可增加縮宮素濃度，但縮宮素的應(yīng)用量不變。增加濃度的方法是以乳酸鈉林格注射液500ml中加5U縮宮素變成1％縮宮素濃度，先將滴速減半，再根據(jù)宮縮情況進(jìn)行調(diào)整，增加濃度后，最大增至每分鐘40滴（26.4mU），原則上不再增加滴數(shù)和縮宮素濃度。第22頁/共44頁縮宮素的副反應(yīng)主要與劑量相關(guān)，最常見的副反應(yīng)是宮縮過頻和胎心率異常。宮縮過頻會(huì)導(dǎo)致胎盤早剝或子宮破裂。小劑量給藥和低頻率加量可減少伴胎心率改變的宮縮過頻的發(fā)生（Ⅲ）。大劑量給藥和高頻率加量可能縮短臨產(chǎn)時(shí)間、減少絨毛膜羊膜炎和因難產(chǎn)而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)，但可能增加伴胎心率變化的宮縮過頻（Ⅰ）。第23頁/共44頁2.注意事項(xiàng)：（1）要有專人觀察宮縮強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間及胎心率變化并及時(shí)記錄，調(diào)好宮縮后行胎心監(jiān)護(hù)。解讀：及早發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停用以防宮縮過強(qiáng)，必要時(shí)使用宮縮抑制劑，而靜脈快速滴注縮宮素時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致低血壓的發(fā)生，故宜稀釋后使用。破膜后要觀察羊水量及有無胎糞污染及其程度。（2）警惕過敏反應(yīng)。（3）禁止肌內(nèi)、皮下、穴位注射及鼻黏膜用藥。（4）輸液量不宜過大，以防止發(fā)生水中毒。（5）宮縮過強(qiáng)應(yīng)及時(shí)停用縮宮素，必要時(shí)使用宮縮抑制劑。（6）引產(chǎn)失敗：縮宮素引產(chǎn)成功率與宮頸成熟度、孕周、胎先露高低有關(guān)，如連續(xù)使用2～3d，仍無明顯進(jìn)展，應(yīng)改用其他引產(chǎn)方法。第24頁/共44頁（二）人工破膜術(shù)用人工方法使胎膜破裂，刺激內(nèi)源性前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮。本方法應(yīng)對(duì)宮頸條件理想者實(shí)施，適用于頭先露并已銜接的孕婦（Ⅲ-B）。單獨(dú)使用人工破膜術(shù)引產(chǎn)時(shí)，引產(chǎn)到宮縮發(fā)動(dòng)的時(shí)間間隔難以預(yù)料。尚無足夠證據(jù)證實(shí)單獨(dú)使用人工破膜術(shù)的療效和安全性。1項(xiàng)臨床試驗(yàn)對(duì)比了人工破膜術(shù)聯(lián)合縮宮素靜脈滴注與單獨(dú)使用人工破膜術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人工破膜術(shù)聯(lián)合縮宮素的方法縮短了從引產(chǎn)到分娩的時(shí)間（Ⅰ）。人工破膜術(shù)相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)包括：臍帶脫垂或受壓、母兒感染、前置血管破裂和胎兒損傷。不適用于頭先露未入盆的孕婦。人工破膜術(shù)前要排除陰道感染。應(yīng)在宮縮間歇期破膜，以避免羊水急速流出引起臍帶脫垂或胎盤早剝。人工破膜術(shù)前、后要聽胎心率，破膜后觀察羊水性狀和胎心率變化情況。第25頁/共44頁六、足月妊娠胎膜早破孕婦的引產(chǎn)目前，較大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，縮宮素引產(chǎn)縮短了胎膜早破到分娩之間的時(shí)間，也減少了絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥病率以及新生兒抗生素的應(yīng)用，未增加剖宮產(chǎn)率和新生兒感染率。1項(xiàng)包括6814例足月妊娠胎膜早破孕婦的薈萃分析將使用前列腺素制劑或縮宮素引產(chǎn)與期待療法對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前者患絨毛膜羊膜炎或子宮內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，入住新生兒ICU（NICU）的新生兒數(shù)也明顯下降。因此，建議對(duì)于未臨產(chǎn)的足月妊娠孕婦胎膜早破2h以上未臨產(chǎn)且無明顯規(guī)律宮縮者，入院后使用小劑量縮宮素靜脈滴注盡早引產(chǎn)，以減少絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈滴注過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。目前研究發(fā)現(xiàn)，催產(chǎn)素引產(chǎn)減少了胎膜早破到分娩之間的時(shí)間，也減少了絨毛膜羊膜炎，產(chǎn)褥病率及新生兒抗生素治療，未增加剖宮產(chǎn)率和新生兒感染率，因此指南建議足月未臨產(chǎn)患者胎膜早破2小時(shí)未臨產(chǎn)且無明顯宮縮者使用小劑量縮宮素靜點(diǎn)，及早引產(chǎn)，引產(chǎn)過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，及早發(fā)現(xiàn)感染征象，若破膜超過24小時(shí)，建議靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。第26頁/共44頁七、特殊情況下的引產(chǎn)特殊情況包括母體存在瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤早剝、孕中期要求終止妊娠、胎死宮內(nèi)及嚴(yán)重胎兒畸形者，引產(chǎn)應(yīng)在具備相應(yīng)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。引產(chǎn)前應(yīng)充分了解病情及引產(chǎn)適應(yīng)證，除外禁忌證，術(shù)前應(yīng)充分知情告知。第27頁/共44頁（1）利凡諾引產(chǎn)術(shù)：利凡諾引產(chǎn)術(shù)適用于妊娠14～27周要求終止妊娠而無禁忌證者，以及妊娠27周后產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒具有致死性畸形者。同時(shí)要嚴(yán)格掌握禁忌證：①有急慢性肝、腎疾病，及肝腎功能不全者；②各種急性感染性疾?。虎廴頎顟B(tài)不佳，如嚴(yán)重貧血、心功能衰竭或凝血功能障礙；④術(shù)前有兩次體溫在37.5℃以上者。子宮壁有手術(shù)瘢痕、宮頸有陳舊性裂傷、子宮發(fā)育不良者慎用。在引產(chǎn)過程中應(yīng)密切觀察患者有無副反應(yīng)、體溫及宮縮等情況，10%～20%的孕婦在應(yīng)用利凡諾后24～48h體溫一過性上升達(dá)37.5℃，1%超過38℃，偶有達(dá)到39℃以上者。大多數(shù)不需處理，胎兒娩出后即可恢復(fù)正常；超過38℃可對(duì)癥降溫治療。注射藥物120h尚未發(fā)動(dòng)宮縮者，為引產(chǎn)失敗，應(yīng)改用其他方法終止妊娠。第28頁/共44頁（2）Foley導(dǎo)管或水囊引產(chǎn)：經(jīng)宮頸管內(nèi)應(yīng)用Foley導(dǎo)管或水囊促宮頸成熟導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)與自然臨產(chǎn)者相同（Ⅱ-2）。宮頸管內(nèi)Foley導(dǎo)管是可以被接受的引產(chǎn)方法（Ⅱ-2B），能安全應(yīng)用于擬陰道分娩的既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦（Ⅱ-2B）。第29頁/共44頁2.不同孕周特殊情況的引產(chǎn)：（1）孕28周內(nèi)胎死宮內(nèi)、胎兒畸形且有子宮瘢痕的孕婦，可以予（200～400）μg/（6～12）h劑量的米索前列醇引產(chǎn)，并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率（Ⅱ-2），但尚需進(jìn)一步研究來評(píng)價(jià)其療效、安全性、最佳給藥途徑及劑量。（2）有剖宮產(chǎn)術(shù)史或子宮大手術(shù)史的孕周≥28周的孕婦，使用米索前列醇等前列腺素制劑可能增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此，妊娠晚期應(yīng)避免使用（Ⅲ）。第30頁/共44頁3.有剖宮產(chǎn)術(shù)史：既往有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦可以選擇宮頸管內(nèi)應(yīng)用Foley導(dǎo)管等機(jī)械方法促宮頸成熟引產(chǎn)。縮宮素可以應(yīng)用于計(jì)劃陰道分娩的既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史的住院孕婦（Ⅱ-3B）。而既往有古典式剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦的臨床經(jīng)驗(yàn)尚不足，引產(chǎn)方法應(yīng)個(gè)體化。第31頁/共44頁解讀：子宮下段剖宮產(chǎn)患者，再無絕對(duì)禁忌癥情況下，有陰道分娩要求，一般不選擇前列腺素引產(chǎn)術(shù)，因其可增