主動(dòng)脈夾層的血壓管理和病例分享課件

主動(dòng)脈夾層的血壓管理患者基本資料姓名：李某某性別:女年齡：66歲

2013年11月28日下午就診2主訴：突發(fā)胸背及腹部疼痛8小時(shí)余現(xiàn)病史：晨08：00多打掃時(shí)突然摔倒在地，當(dāng)時(shí)意識(shí)清楚，自覺胸背部、上腹部劇烈疼痛，持續(xù)無緩解，伴雙下肢無力，不能站起、活動(dòng)，無嘔吐，無呼吸困難，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善胸部CT提示主動(dòng)脈夾層，家屬要求轉(zhuǎn)往我院。3查體體溫：36.3℃脈搏：85次/分血壓：195/137mmHg呼吸：23次/分神清，口唇無明顯紫紺，聽診心肺未聞及明顯異常，腹軟，無壓痛，雙下肢活動(dòng)無受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常對(duì)稱。5679主動(dòng)脈夾層病因11主動(dòng)脈夾層分類Ⅰ類：典型夾層，即撕脫的內(nèi)膜片將主動(dòng)脈分為真假兩腔Ⅱ類：主動(dòng)脈中膜變性，內(nèi)膜下出血并繼發(fā)血腫Ⅲ類：微夾層繼發(fā)血栓形成Ⅳ類：主動(dòng)脈斑塊破裂形成的主動(dòng)脈壁潰瘍Ⅴ類：創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層14臨床表現(xiàn)胸痛

90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時(shí)大汗淋漓，含服硝酸甘油無效。心電圖檢查排除急性心肌梗死。休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷，但血壓多能維持高血壓范圍或略有下降，這時(shí)多見于夾層血腫破潰到空腔臟器中。胃腸道癥狀若夾層波及主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。并發(fā)癥和主要死亡原因17影像學(xué)檢查方法的選擇主動(dòng)脈CTA主動(dòng)脈Duplex超聲主動(dòng)脈MRA/MRI數(shù)字減影血管造影主動(dòng)脈CTA目前最常用的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估方法，文獻(xiàn)報(bào)道CT對(duì)診斷主動(dòng)脈夾層的敏感性為90.1%，其特異性為96%。缺點(diǎn)：造影劑1921對(duì)近端夾層敏感性高，但對(duì)遠(yuǎn)端夾層敏感性差。胸部超聲簡(jiǎn)便、廉價(jià)且可在床旁檢查，但其對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的靈敏度、特異性僅為70%和86%。經(jīng)食道超聲對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值要高于經(jīng)胸超聲，其敏感性及特異性均達(dá)到100%，超聲對(duì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液的診斷及心功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)優(yōu)于其他檢查，但其對(duì)內(nèi)膜破口的部位及受累程度不如MRI敏感。主動(dòng)脈Duplex超聲主動(dòng)脈MRA/MRI能直接顯示主動(dòng)脈夾層的真假腔，清楚顯示內(nèi)膜撕裂的位置和剝離的內(nèi)膜片，能確定夾層的范圍和分型，以及與主動(dòng)脈分支的關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道敏感性為97%，其特異性為100%。缺點(diǎn)：費(fèi)用高，不能直接檢測(cè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，不能用于體內(nèi)有金屬物的病人，掃描時(shí)間長(zhǎng)。主動(dòng)脈夾層治療原則1.早期治療：絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)控制血壓、心率、尿量、中心靜脈壓等。2.內(nèi)科介入治療適應(yīng)癥：1）遠(yuǎn)端撕裂（Ⅲ型）而無并發(fā)癥；2）穩(wěn)定的孤立弓部撕裂；3）穩(wěn)定的慢性剝離，2周以上。3.外科治療適應(yīng)癥1）急性近端撕裂（包括Ⅰ和Ⅱ型）；2）急性遠(yuǎn)端撕裂（Ⅲ型）伴有以下并發(fā)癥：重要臟器進(jìn)行性損害；夾層破裂或?yàn)l于破裂；主動(dòng)脈瓣返流；逆向擴(kuò)展累及升主動(dòng)脈；

Marfan綜合癥；內(nèi)科保守治療失敗。外科治療方式：

夾層累及近端主動(dòng)脈，可行升主動(dòng)脈置換術(shù)。并發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，可行Bentall術(shù)。如累及主動(dòng)脈弓分支血管時(shí)可行全弓置換術(shù)。依據(jù)：主動(dòng)脈夾層80%患者合并高血壓；血壓、心率和心肌收縮力（dp/dtmax）是影響主動(dòng)脈壁壓力的三個(gè)因素，血壓變化率增大也是引發(fā)主動(dòng)脈夾層的重要因素。擴(kuò)大主動(dòng)脈夾層撕裂范圍加重出血、破裂的風(fēng)險(xiǎn)加重靶器官的損害血壓管理是決定患者生存和預(yù)后的關(guān)鍵應(yīng)對(duì)措施之一中國(guó)高血壓防治指南2010.中華高血壓雜志，2011,19(8):701-742.33中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)（2010）2010中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)：ChinJCritCareMed2010;30(10):865-876.34HypertensioninVascularSurgery:AorticDissectionandCarotidRevascularization.AnnalsofEmergencyMedicine,Volume51,NO.3.:March2008.35HiratzkaLF,etal.CatheterCardiovascInterv.2010;76(2):E43-86.PrateekK.Gupta,etal.Pharmaceuticals2009;2:66-76.ElliottWJ.ProgCardiovascDis，2006，48(5)：316．急性主動(dòng)脈夾層時(shí)血壓管理是重要的基本治療，為防止夾層瘤擴(kuò)展破裂，無論是否需要手術(shù)或介入治療，血壓必須立即充分予以控制控制目標(biāo)：HR<60次/分（部分文獻(xiàn)建議60-70次/分），SBP<100-120mmHg(多數(shù)文獻(xiàn)建議在20-30分鐘內(nèi))注：血管擴(kuò)張劑可導(dǎo)致反射性心動(dòng)過速且可能增強(qiáng)左室收縮力，故需和β受體阻滯劑合并使用ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM主動(dòng)脈疾病治療指南36初步診斷急性主動(dòng)脈夾層（

DeBakeyⅠ型）原發(fā)性高血壓3級(jí)高血壓急癥37

降壓方案

尼卡地平0.5-6μg/kg/min靜脈泵入控制血壓艾司洛爾50-300μg/kg/min靜脈泵入控制心率降壓藥物選擇-尼卡地平第二代二氫吡啶類鈣離子拮抗劑高度選擇性作用于血管平滑肌迅速降壓，不易引起血壓過度降低在降壓的同時(shí)，保護(hù)心腦腎等重要器官對(duì)肺部氣體交換無影響是一種較為理想的降壓藥39降壓可快可慢，用藥簡(jiǎn)單，劑量調(diào)整方便

和年齡(>65歲)及體重?zé)o關(guān)初始5mg/h每5分鐘調(diào)量一次每15分鐘調(diào)量一次每次增加1-2.5mg/h最大劑量15mg/h調(diào)整輸液速度，維持相應(yīng)的血壓水平快速降壓緩慢降壓計(jì)劃性降壓應(yīng)成為臨床應(yīng)用主要方案WallinJD,etal.IntravenousNicardipinefortheTreatmentofSevereHypertension:Adouble-blind,placebo-controlledmulticentertrial.ArchInternMed.1989;149:26