婦產科學第八版 配套課件 自然流產+異位妊娠+早產+過期妊娠

《婦產科學》(第8版)

配套課件“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設研究會“十二五”規(guī)劃教材全國高等學校教材供基礎、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用主編謝幸茍文麗當前1頁，總共81頁。第六章異常妊娠編者張建平（中山大學）2第一節(jié)自然流產

spontaneousabortion2當前2頁，總共81頁。3流產定義

妊娠＜28周，胎兒體重＜1000g而終止者第一節(jié)自然流產當前3頁，總共81頁。分類早期流產：≤

12周晚期流產：12～28周人工流產自然流產：80％為早期流產

其中2/3為隱性流產（生化妊娠）第一節(jié)自然流產4當前4頁，總共81頁。病因胎兒因素：染色體異常（最常見）母體因素：

父親因素環(huán)境因素第一節(jié)自然流產全身因素生殖器官異常內分泌異常強烈應激與不良習慣免疫功能異常5當前5頁，總共81頁。6病理第一節(jié)自然流產孕周＜8w，胎盤發(fā)育不成熟，易與底蛻膜分離，出血不多。根據(jù)不同孕周胎盤發(fā)育情況而不同孕6周示意圖當前6頁，總共81頁。7病理第一節(jié)自然流產妊娠8~12w，胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較牢固，常不易完整排出，致使出血多。妊娠11周示意圖當前7頁，總共81頁。8病理第一節(jié)自然流產妊娠12w后，胎盤已完全形成，先腹痛后排出胎兒、胎盤。妊娠20周示意圖當前8頁，總共81頁。9臨床表現(xiàn)第一節(jié)自然流產陰道流血腹痛根據(jù)流產發(fā)生的時間不同、癥狀不同，可分為：早期流產—先陰道流血，再腹痛晚期流產—先腹痛，再陰道流血當前9頁，總共81頁。10臨床類型

第一節(jié)自然流產先兆流產（threatenedabortion）難免流產（inevitableabortion）不全流產（incompleteabortion）完全流產（completeabortion）

特殊類型

稽留流產（missedabortion）復發(fā)性流產（recurrentspontaneousabortion）流產合并感染（septicabortion）

當前10頁，總共81頁。11臨床發(fā)展過程第一節(jié)自然流產

繼續(xù)妊娠↗先兆流產↗完全流產↘難免流產↘不全流產當前11頁，總共81頁。各種類型流產的相互鑒別診斷第一節(jié)自然流產

類型病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產少無或輕無閉與妊娠周數(shù)相符難免流產中→多加劇無擴張相符或略小不全流產少→多減輕部分排出擴張或有物堵塞小于妊娠周數(shù)完全流產少→無無全部排出閉正?；蚵源螽斍?2頁，總共81頁。13與其他疾病鑒別診斷第一節(jié)自然流產異位妊娠葡萄胎功能失調性子宮出血子宮肌瘤當前13頁，總共81頁。14特殊臨床類型第一節(jié)自然流產

特殊類型臨床表現(xiàn)稽留流產胚胎（胎兒）死亡，未及時排出宮腔復發(fā)性流產連續(xù)自然流產3次或3次以上流產合并感染流產過程中造成宮腔感染，嚴重時全身感染當前14頁，總共81頁。15診斷與處理—

先兆流產第一節(jié)自然流產診斷：癥狀：陰道流血少下腹隱痛婦檢：宮口未開子宮大小與停經周數(shù)相符妊娠物存活，未排出處理原則：保胎臥床休息禁性生活黃體酮小劑量甲狀腺片（甲低者）

當前15頁，總共81頁。16診斷與處理—

難免流產第一節(jié)自然流產診斷：癥狀：陰道流血增多下腹痛加劇婦檢：宮口擴張，妊娠物堵于宮頸口內子宮大小與停經周數(shù)相符或略小流產不可避免處理原則：早期—清宮晚期—藥物流產或引產

當前16頁，總共81頁。17診斷與處理—

不全流產第一節(jié)自然流產診斷：癥狀：妊娠物部分排出大量陰道出血婦檢：宮口擴張，活動性出血，妊娠物堵塞于宮頸口內子宮小于停經周數(shù)處理原則：及時清宮

當前17頁，總共81頁。18診斷與處理—

完全流產第一節(jié)自然流產診斷：癥狀：妊娠物全部排出陰道出血止腹痛消失婦檢：宮口關閉子宮接近正常大小處理原則：觀察，不需特殊處理

當前18頁，總共81頁。19診斷與處理—

稽留流產第一節(jié)自然流產診斷：癥狀：早孕反應或胎動消失腹部不見增大婦檢：宮口未開無胎心子宮不再增大反而縮小處理原則：子宮小于12孕周—清宮子宮大于12孕周—引產

術前應排除凝血功能障礙當前19頁，總共81頁。20診斷與處理—

復發(fā)性流產第一節(jié)自然流產黃體功能不足黃體酮、hCG

子宮畸形手術糾正宮頸機能不全14～18周行宮頸環(huán)扎術免疫因素主動免疫治療（LIT治療）診斷：同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產

處理原則：全面檢查流產原因，對因治療

當前20頁，總共81頁。21診斷與處理—

流產合并感染第一節(jié)自然流產診斷：癥狀：流血時間長組織物殘留婦檢：子宮壓痛膿性分泌物處理原則：控制感染盡快清宮術

當前21頁，總共81頁。第二節(jié)異位妊娠

ectoptcpregnancy222當前22頁，總共81頁。23第二節(jié)異位妊娠正常子宮及附件解剖正常胚胎著床示意圖當前23頁，總共81頁。正常胚胎著床動畫異位妊娠動畫第二節(jié)異位妊娠當前24頁，總共81頁。異位妊娠定義：受精卵在子宮體腔以外著床

發(fā)病率：約2％

95％為輸卵管妊娠

是常見的急腹癥第二節(jié)異位妊娠當前25頁，總共81頁。一、輸卵管妊娠壺腹部占78%其次峽部、傘部間質部少見第二節(jié)異位妊娠當前26頁，總共81頁。病因輸卵管炎癥（主要病因）輸卵管妊娠史或手術史輸卵官發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術避孕失敗其他：腫瘤壓迫輸卵管子宮內膜異位癥一、輸卵管妊娠當前27頁，總共81頁。病理1.輸卵管妊娠流產（8～12周壺腹部妊娠多見）2.輸卵管妊娠破裂（6周左右峽部多見）3.陳舊性宮外孕反復出血、血腫形成、機化、粘連一、輸卵管妊娠當前28頁，總共81頁。病理4.繼發(fā)腹腔妊娠一、輸卵管妊娠uterus當前29頁，總共81頁。子宮的變化：病理一、輸卵管妊娠增大變軟內膜出現(xiàn)蛻膜反應Arias-Stella（A-S）反應：子宮內膜過度增生及分泌反應

當前30頁，總共81頁。其他癥狀：暈厥、休克、腹部包塊體征：一般情況貧血貌、休克征腹部檢查壓痛、反跳痛、移動性濁音盆腔檢查

宮頸舉痛或搖擺痛（主要體征）陰道后穹隆飽滿子宮漂浮感臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：停經、腹痛、陰道流血一、輸卵管妊娠當前31頁，總共81頁。1.血β-hCG檢查診斷血β-hCG值：異位妊娠≤宮內妊娠2.血清孕酮檢查血孕酮（P）：≥25ng/ml，多為宮內妊娠

10～15ng/ml，流產可能＜5ng/ml，需排除異位妊娠一、輸卵管妊娠當前32頁，總共81頁。3.B型超聲診斷診斷宮腔內未見孕囊子宮外卵巢旁見孕囊異位妊娠超聲影像：宮腔孕囊卵巢一、輸卵管妊娠當前33頁，總共81頁。4.陰道后穹隆穿刺診斷穿刺部位：直腸子宮陷凹

腹腔內出血：可抽出暗紅色不凝血（將標本靜置10分鐘）一、輸卵管妊娠當前34頁，總共81頁。診斷5.腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標準

確診同時行手術治療

禁忌證：大量腹腔內出血、休克

子宮輸卵管妊娠一、輸卵管妊娠當前35頁，總共81頁。6.子宮內膜病理檢查（診刮術）診斷刮出物見絨毛：宮內妊娠

刮出物未見絨毛：有助診斷異位妊娠

一、輸卵管妊娠當前36頁，總共81頁。與以下疾病鑒別：鑒別診斷流產急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉一、輸卵管妊娠當前37頁，總共81頁。鑒別要點鑒別診斷癥狀：停經、腹痛、陰道流血、休克體征：體溫、盆腔檢查實驗室檢查：血WBC、HB、β-hCG、B型超聲陰道后穹隆穿刺一、輸卵管妊娠當前38頁，總共81頁。治療藥物治療期待治療手術治療化學藥物治療中藥治療保守手術根治手術腹腔鏡手術一、輸卵管妊娠當前39頁，總共81頁。期待治療適應證

（1）疼痛輕微，生命體征穩(wěn)定（2）隨診可靠（3）無輸卵管妊娠破裂證據(jù)

（4）血β-hCG＜1000U/L且繼續(xù)下降（5）輸卵管妊娠包塊直徑＜3cm或未探及（6）無腹腔內出血（7）征得患者及家屬同意

注意監(jiān)測、必要時改行藥物或手術一、輸卵管妊娠當前40頁，總共81頁。治療藥物治療期待治療手術治療化學藥物治療中藥治療保守手術根治手術腹腔鏡手術一、輸卵管妊娠當前41頁，總共81頁?；瘜W藥物治療藥物治療指征（1）無藥物治療的禁忌證（2）妊娠包塊未發(fā)生破裂或流產（3）輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm（4）血β-hCG＜2000U/L

（5）無明顯內出血一、輸卵管妊娠當前42頁，總共81頁?；瘜W藥物治療藥物治療方案（MTX）：0.4mg/（kg·d）im×5d

或50mg/m2im×1次

注意監(jiān)測、必要時改行手術一、輸卵管妊娠當前43頁，總共81頁。中藥治療活血、化淤、消癥一、輸卵管妊娠當前44頁，總共81頁。治療藥物治療期待治療手術治療化學藥物治療中藥治療保守手術根治手術腹腔鏡手術一、輸卵管妊娠當前45頁，總共81頁。保守手術（保留輸卵管）適用于有生育要求婦女方法：傘部妊娠壺腹部妊娠峽部妊娠注意持續(xù)性異位妊娠切除病變部位斷端吻合切開取胚擠出妊娠物一、輸卵管妊娠當前46頁，總共81頁。根治手術（切除輸卵管）適應證：（1）適用于無生育要求者

（2）內出血并發(fā)休克者（3）輸卵管間質部妊娠者

一、輸卵管妊娠當前47頁，總共81頁。腹腔鏡手術（可行保守或根治手術）

適應于生命體征穩(wěn)定的患者一、輸卵管妊娠當前48頁，總共81頁。二、其他部位異位妊娠卵巢妊娠：發(fā)病率為1∶7000～1∶50000腹腔妊娠：發(fā)病率約1∶15000宮頸妊娠：發(fā)病率約1∶18000二、其他部位異位妊娠當前49頁，總共81頁。卵巢妊娠（ovarianpregnancy）臨床表現(xiàn)類似輸卵管妊娠，手術治療為主二、其他部位異位妊娠當前50頁，總共81頁。腹腔妊娠（abdominalpregnancy）確診后應立即剖腹取胎術前備血、搶救準備二、其他部位異位妊娠當前51頁，總共81頁。宮頸妊娠（cervicalpregnancy）確診后行刮宮術（可術前予MTX治療）備血、搶救準備二、其他部位異位妊娠當前52頁，總共81頁。

第三節(jié)早產

pretermbirth253當前53頁，總共81頁。54定義：

妊娠≥28周至＜37周間分娩第三節(jié)早產占分娩總數(shù)5％～15％

發(fā)病率：

當前54頁，總共81頁。55早產對新生兒的影響

早產兒體重1000～2499g

器官發(fā)育不夠健全孕周越小、體重越輕，預后越差第三節(jié)早產早產兒（左）與足月兒（右）當前55頁，總共81頁。56分類

第三節(jié)早產自發(fā)性早產：最常見，占45％未足月胎膜早破早產治療性早產：由于母體或胎兒的健康原因不允許繼續(xù)妊娠

當前56頁，總共81頁。57臨床表現(xiàn)

第三節(jié)早產先兆早產：有規(guī)則或不規(guī)則宮縮宮頸管縮短早產臨產：規(guī)律宮縮（20min≥4次，60min≥8次）宮頸擴張＞1cm宮頸展平≥80％

需鑒別：BraxtonHicks

宮縮當前57頁，總共81頁。58早產預測意義

第三節(jié)早產早產預測方法

評估早產風險避免過度治療陰道超聲：測宮頸長度、形態(tài)胎兒纖連蛋白（fFN）檢測當前58頁，總共81頁。早產高風險：宮頸長度<25mm內口漏斗形成漏斗寬漏斗長宮頸長度正常宮頸宮頸內口漏斗形成早產預測方法—陰道超聲檢查第三節(jié)早產當前59頁，總共81頁。早產預測方法—fFN檢測

檢測胎兒纖連蛋白（fFN）早產高風險：fFN＞50ng/ml第三節(jié)早產當前60頁，總共81頁。早產預測方法—fFN檢測陰性預測價值高第三節(jié)早產當前61頁，總共81頁。62預防

第三節(jié)早產1.預防泌尿生殖道感染2.預防妊娠合并癥及并發(fā)癥3.明確宮頸機能不全者：宮頸環(huán)扎術（14～18周）預防僅針對單胎，多胎尚無循證醫(yī)學證據(jù)當前62頁，總共81頁。63預防

第三節(jié)早產4.懷疑宮頸機能不全者：陰道用黃體酮宮頸環(huán)扎術子宮托擇期宮頸環(huán)扎術應激性宮頸環(huán)扎術緊急宮頸環(huán)扎術當前63頁，總共81頁。64治療第三節(jié)早產治療原則：若胎膜完整，盡量保胎至34周當前64頁，總共81頁。早產治療2.促胎肺成熟1.臥床休息3.抑制宮縮4.控制感染5.終止妊娠指征6.分娩期處理★★先兆早產

早產臨產

相對臥床

絕對臥床

第三節(jié)早產臥床休息當前65頁，總共81頁。早產治療2.促胎肺成熟1.臥床休息3.抑制宮縮4.控制感染5.終止妊娠指征6.分娩期處理★★用藥指征：＜34周者

用法：地塞米松6mgimQ12h×4次第三節(jié)早產促胎肺成熟當前66頁，總共81頁。早產治療2.促胎肺成熟1.臥床休息3.抑制宮縮4.控制感染5.終止妊娠指征6.分娩期處理第三節(jié)早產根據(jù)作用機理藥物分5類當前67頁，總共81頁。類型代表藥物作用機理β腎上腺素能受體激動劑鈣離子拮抗劑鈣通道阻滯劑前列腺素合成酶抑制劑催產素拮抗劑利托君硫酸鎂阿托西班硝苯地平吲哚美辛興奮子宮肌β2受體拮抗鈣離子競爭催產素受體阻滯鈣通道抑制前列腺素合成各類宮縮抑制劑的作用機理第三節(jié)早產當前68頁，總共81頁。早產治療2.促胎肺成熟1.臥床休息3.抑制宮縮4.控制感染5.終止妊娠指征6.分娩期處理第三節(jié)早產細菌學、感染指標（＋）：據(jù)藥敏選用抗生素細菌學、感染指標（－）：無需使用未足月胎膜早破：預防性使用抗生素★★★控制感染當前69頁，總共81頁。早產治療2.促胎肺成熟1.臥床休息3.抑制宮縮4.控制感染5.終止妊娠指征6.分娩期處理第三節(jié)早產宮縮增強，無法控制時有宮內感染時權衡利弊，弊大于利時★★★★孕周≥34周，停止安胎終止妊娠指征當前70頁，總共81頁。早產治療2.促胎肺成熟1.臥床休息3.抑制宮縮5.終止妊娠指征6.分娩期處理第三節(jié)早產大部分可陰道分娩陰道后－側切開胎位異常者選