甲狀腺功能亢進(jìn)

甲狀腺功能亢進(jìn)第一頁，共四十頁，2022年，8月28日目的要求回顧甲狀腺解剖位置以及生理功能掌握甲亢的病理學(xué)變化特征掌握甲亢的重要診斷指標(biāo)掌握甲亢藥物治療的機(jī)理及原則掌握甲亢手術(shù)治療的并發(fā)癥熟悉甲狀腺功能減退癥第二頁，共四十頁，2022年，8月28日甲狀腺的解剖位置第三頁，共四十頁，2022年，8月28日甲狀腺生理功能甲狀腺激素：惟一、細(xì)胞外、內(nèi)分泌對代謝的影響對生長發(fā)育的影響對神經(jīng)系統(tǒng)的影響對心血管系統(tǒng)的影響鈉-碘轉(zhuǎn)運體、甲狀腺球蛋白、TPO第四頁，共四十頁，2022年，8月28日甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸

負(fù)反饋調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)（wolff-chaikoff效應(yīng)）

甲狀腺危象、甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備自主神經(jīng)調(diào)節(jié)第五頁，共四十頁，2022年，8月28日下丘腦－垂體－甲狀腺軸下丘腦

TRH（促甲狀腺激素釋放激素）-

+↓

腺垂體

TSH（促甲狀腺激素）-

+↓

甲狀腺

T4+T3

↙↘

rT3T3

第六頁，共四十頁，2022年，8月28日定義甲亢，是由多種病因?qū)е录谞钕偌に睾铣?、分泌過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征女：男=4~6:1高發(fā)年齡：20~40歲第七頁，共四十頁，2022年，8月28日病因和發(fā)病機(jī)制病因復(fù)雜，最常見的是Graves?。◤浡远拘约谞钕倌[）發(fā)病機(jī)制：自身免疫性疾病。遺傳易感感染誘發(fā)免疫功能紊亂產(chǎn)生自身抗體——精神創(chuàng)傷促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）TRAb與TSH受體結(jié)合T3、T4合成、分泌增加導(dǎo)致Graves病（甲狀腺素分泌過多的高代謝癥候群、甲狀腺腫大）第八頁，共四十頁，2022年，8月28日甲亢病理第九頁，共四十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺腫大眼征

第十頁，共四十頁，2022年，8月28日甲狀腺激素分泌過多癥候群高代謝癥候群：（1）產(chǎn)熱增加，散熱增多：怕熱、多汗、皮膚暖濕、低熱（2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量減低、血糖升高（3）脂肪、膽固醇代謝加快：血膽固醇降低（4）蛋白質(zhì)分解增強：體重下降精神、神經(jīng)系統(tǒng)：興奮、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦慮或煩躁、有時出現(xiàn)幻覺、多言好動、手震顫、腱反射亢進(jìn)第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日甲狀腺激素分泌過多癥候群心血管系統(tǒng)：甲亢性心臟病

癥狀：心慌、胸悶、氣短，活動后加重。體征：心動過速：100～120次/分，休息和睡眠時仍快；心律失常：房早、房顫常見；

心尖區(qū)S1亢進(jìn)，聞及1～2級收縮期雜音；收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大；心臟擴(kuò)大、心力衰竭。第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日甲狀腺激素分泌過多癥候群消化系統(tǒng)：

食欲亢進(jìn)、多食易饑、大便次數(shù)增多、消瘦肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病

肌無力、肌肉萎縮、消瘦、周期性癱瘓其他：月經(jīng)減少、閉經(jīng)，陽痿，粘液性水腫，白細(xì)胞總數(shù)偏低、紫癜第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日甲狀腺腫大特點：彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟、無壓痛、隨吞咽上下移動、可觸及震顫、聞及血管雜音。（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度腫大）第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日眼征分為單純性（良性）突眼和浸潤性（惡性）突眼。單純性突眼：多為雙側(cè)對稱性眼球前突（＜18mm）Stellwag征Mobius征Graefe征Joffroy征第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日單純性突眼第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日浸潤性突眼眼球高度突出，活動受限，不對稱眼瞼腫脹不能閉合，嚴(yán)重者眼球固定，畏光流淚、復(fù)視、斜視、眼部脹痛刺痛視力下降，視野縮小角膜外露、潰瘍或全眼球炎—失明第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日浸潤性突眼第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺危象：

發(fā)病機(jī)理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加誘因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過度勞累等應(yīng)激狀態(tài)表現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎(chǔ)上，伴高熱、惡心嘔吐、腹瀉、心率快、嚴(yán)重心律失常、心衰、煩躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷實驗室檢查：外周血白細(xì)胞及血清FT3明顯增加，或有肝腎功能異常甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病心率相關(guān)性心力衰竭第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日特殊臨床表現(xiàn)淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥多見于老年人，起病隱襲，癥狀不典型，長期不能及時診治，易發(fā)生甲狀腺危象。妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)妊娠合并甲亢HCG相關(guān)性甲亢第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日特殊臨床表現(xiàn)脛前粘液性水腫屬自身免疫性病變。多見于脛骨前下1/3部位，皮損對稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣。第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日實驗室檢查促甲狀腺激素（TSH）：診斷甲亢最敏感的指標(biāo)。TT3、FT3、TT4、FT4甲狀腺自身抗體（TRAb）：陽性促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮實驗：甲狀腺原攝131I率：甲亢時：3小時、24小時明顯升高，高峰提前T3抑制試驗：甲狀腺自身抗體測定影象學(xué)

第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷

1、高代謝癥狀和體征；2、甲狀腺腫伴血管雜音；3、血清FT4增高，TSH減低GD的診斷

1、甲亢診斷明確；2、甲狀腺彌漫性腫大；3、浸潤性突眼；4、TRAb和TSAb陽性；5、脛骨前粘液水腫第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日鑒別診斷甲狀腺炎癥激素漏出性甲狀腺毒癥甲亢所致甲狀腺毒癥

GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能先留第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日治療一般治療

休息、營養(yǎng)飲食、情緒安定

避免含碘豐富食物。甲亢治療

抗甲狀腺藥物放射性131I

手術(shù)治療

第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日抗甲狀腺藥物治療常用藥物：硫脲類咪唑類甲硫氧嘧啶（MTU）

丙硫氧嘧啶（PTU）甲巰咪唑（他巴唑MMI）卡比馬唑（甲亢平

CMZ）作用機(jī)制：

(1)抑制甲狀腺激素合成（抑制TPO功能）(2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3

第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日抗甲狀腺藥物治療適應(yīng)證：

(1)病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者；

(2)<20歲，孕婦、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能手術(shù)者；

(3)術(shù)前準(zhǔn)備；

(4)術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；(5)放射性131I治療前后的輔助治療。劑量和療程：

初治：MTU/PTU：300—450mg/dMM/CMZ：30—40mg/d減量：MTU/PTU：50—100mg/次MM/CMZ：5—10mg/次維持：MM/CMZ：5—10mg/dMTU/PTU：50—100mg/d

總療程約1.5~2.5年

第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)（1）粒細(xì)胞減少

先使用增加白細(xì)胞的藥物，當(dāng)外周血白細(xì)胞低于3000，或者中性粒細(xì)胞低于1500時，應(yīng)當(dāng)停藥（2）藥疹（3）肝損傷

第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日停藥指標(biāo)停藥指標(biāo)：一般認(rèn)為ATD維持治療18個月可以停藥甲亢治愈指標(biāo):甲狀腺腫消失、TSAb轉(zhuǎn)陰性、T3抑制試驗恢復(fù)正常第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日放射性131I治療作用機(jī)理：釋放射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞，不累及毗鄰組織適應(yīng)證：（1）年齡>25歲、中度甲亢

（2）不能使用抗甲亢藥物或治療無效或治療后復(fù)發(fā)

（3）不宜手術(shù)或不愿意手術(shù)禁忌證：（1）年齡<20歲（2）妊娠、哺乳期婦女（3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，活動性肺結(jié)核（4)活動性浸潤性突眼（5）甲狀腺危象（6）白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少者第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）中、重度甲亢，服藥無效或復(fù)發(fā)或不愿長期服藥（2）甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢禁忌癥：（1）較重或較快的浸潤性突眼（2）合并心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)（3）青少年、妊娠早期和晚期（4）癥狀較輕者第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備術(shù)前檢查藥物準(zhǔn)備

先用硫脲類藥物，然后加用碘劑兩周

不準(zhǔn)備手術(shù)者，不要服用碘劑第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日手術(shù)及術(shù)后通常切除80~90%甲狀腺保留兩葉腺體背面部分，避免損傷神經(jīng)嚴(yán)格止血第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息

術(shù)后最危急并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐（限制肉類、乳品和蛋類食品）第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日其它治療復(fù)方碘液：僅用于甲亢危象及術(shù)前準(zhǔn)備

?受體阻滯劑：輔助治療，治療早期用于改善心血管癥狀、抑制T4轉(zhuǎn)化為T3

第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日甲狀腺危象的處理

迅速減少甲狀腺激素合成和釋放：①大量抗甲狀腺藥物：丙硫氧嘧啶

②無機(jī)碘溶液

迅速阻止兒茶酚胺釋放，降低組織對甲狀腺激素的反應(yīng)：?受體阻滯劑－普萘洛爾

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松

去除誘因：有感染者用抗生素。支持和對癥處理：①給氧；②給予大量維生素尤其是B族；③物理降溫及藥物降溫(可用氯丙嗪)；④糾正水、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、休克等。

第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日浸潤型突眼的防治（1）夜間高枕臥位限鹽利尿（2）免疫抑制劑（3）控制高代謝癥狀（4）球后放射治療