腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與腹腔室間隔綜合癥

概念腹腔間隙綜合征（ACS）這一概念最初與創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)緊密相關(guān)，但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，ICU病人均能發(fā)生ACS，它是導(dǎo)致ICU病人死亡率增加的重要原因之一。

因此，作為ICU醫(yī)護(hù)人員，我們應(yīng)熟悉其癥狀、體征及測(cè)量診斷標(biāo)準(zhǔn)，以早期發(fā)現(xiàn)，降低死亡率。第一頁，共49頁。腹內(nèi)壓的概念

intra-abdominalpressure,IAP“IAP是腹膜腔內(nèi)在的壓力正常0-5mmHg，1mmHg＝1.36cmH2O第二頁，共49頁。“成年危重病人通常IAP約5-7mmHg.”IAP隨疾病嚴(yán)重程度變化IAP>15mmHg可以引起明顯的臟器功能不全、甚至衰竭危重病人IAP水平第三頁，共49頁。概念腹內(nèi)高壓（intra-abdominalhypertensionIAH）是指4～6小時(shí)內(nèi)3次準(zhǔn)確的測(cè)量腹內(nèi)壓其最小值﹥12mmHg和/或兩次測(cè)量腹腔灌注壓(Abdominalperfusionpressure，APP)﹤60mmHg腹腔灌注壓APP即腹腔內(nèi)臟器的灌注壓＝平均動(dòng)脈壓－腹內(nèi)壓。第四頁，共49頁。概念腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力可分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)12～15mmHg；Ⅱ級(jí)16～20mmHg；Ⅲ級(jí)21～25mmHg；Ⅳ級(jí)＞25mmHg。腹腔間隙綜合征（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）是指4～6小時(shí)內(nèi)3次準(zhǔn)確的測(cè)量腹內(nèi)壓，其最小值﹥20mmHg和（或）兩次測(cè)量腹腔灌注壓﹤50mmHg，或腹腔內(nèi)出現(xiàn)新的臟器功能障礙。第五頁，共49頁。腹腔間隙綜合征

（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）氣道峰壓（PAP）>40cmH2O氧輸送指數(shù)（DO2I)<600尿排出量<0.5mL/kg.h顱內(nèi)壓增高ACS=IAH+臟器功能不全ACS是指持續(xù)性IAP>20mmHg，并伴發(fā)以下情況之一：第六頁，共49頁。ACS是一種危重征象，可影響機(jī)體的多個(gè)器官和系統(tǒng)。最易累及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)，其次是胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腹壁,甚至危及生命，是一種尚未得到足夠重視而預(yù)后極其兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。第七頁，共49頁。Intra-AbdominalHypertension

AbdominalCompartmentSyndrome病理生理第八頁，共49頁。心血管:

IAP增高引起:下腔靜脈受壓胸內(nèi)壓（ITP）升高結(jié)果:靜脈回流減少心臟受壓→舒張末期心室容積下降CAP機(jī)械性壓迫→全身血管阻力增高CO↓,HR↑→后負(fù)荷增加第九頁，共49頁。肺:

IAP增高引起:膈肌抬高，肺容量減小，肺泡充氣減少，肺間質(zhì)液體增加（淋巴回流阻塞）結(jié)果:胸內(nèi)壓升高肺順應(yīng)性下降，氣道峰壓增高肺間質(zhì)水腫，肺不張，低氧，高碳酸呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷/氣壓傷第十頁，共49頁。胃腸道:

IAP升高引起:腸系膜靜脈和毛細(xì)血管受壓/充血腸道供血減少

結(jié)果:腸道靜脈高壓，水腫和滲漏加重缺血，壞死，細(xì)胞因子釋放，中性粒細(xì)胞激活腸粘膜屏障受損，細(xì)菌移位

SIRS發(fā)生IAP進(jìn)一步增高第十一頁，共49頁。腎臟:

IAP增高引起:心排量下降腎血管受壓腎實(shí)質(zhì)受壓結(jié)果:腎血流量減少腎小球?yàn)V過率(GFR)下降腎臟充血、水腫，少尿/無尿,ARF第十二頁，共49頁。神經(jīng):

IAP增高引起:ITP增高上腔靜脈(SVC)壓力增高，腦回心血量減少結(jié)果:顱內(nèi)壓增高腦灌注壓下降腦水腫，腦缺氧，腦損傷第十三頁，共49頁。第十四頁，共49頁。腹腔間隙綜合征病死率ACS發(fā)生后3h內(nèi)及時(shí)治療病死率10%～30%超過24h后處理的患者,病死率>66%。而若能及時(shí)進(jìn)行減壓者,存活率可達(dá)到59%。在IAP>35mmHg而保守治療者,死亡率達(dá)100%,即使手術(shù)者死亡率也高達(dá)90%。第十五頁，共49頁。

IAHACS發(fā)病率第十六頁，共49頁。腹內(nèi)壓升高的常見病因腹腔內(nèi)容物體積病理性增加腹膜炎、胰腺炎、臟器腫瘤腹腔內(nèi)非正常物質(zhì)的積聚腹水，血液，體液，腫瘤，腹腔填塞，腸梗阻

水腫等限制腹壁擴(kuò)展的情況燒傷焦痂、加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)所造成的腹外擠壓經(jīng)足量液體復(fù)蘇后急性進(jìn)行性內(nèi)臟水腫：感染性休克（重癥胰腺炎并有急性化膿性膽管炎）我國多見。失血性休克第十七頁，共49頁。ACS的分類

根據(jù)腹腔內(nèi)壓力升高的原因和方式可將ACS分為原發(fā)性ACS、繼發(fā)性ACS第十八頁，共49頁。原發(fā)性ACS“與腹腔盆腔內(nèi)損傷或疾病有關(guān)的ACS，通常需要早期外科或介入干預(yù).”

創(chuàng)傷性損傷 腹水/積液 腹腔腫瘤第十九頁，共49頁。繼發(fā)性ACS指非起源于腹腔/盆腔區(qū)域的ACS(腹外因素）

膿毒癥/毛細(xì)血管漏 燒傷 大量液體復(fù)蘇

第二十頁，共49頁。ACS診斷

診斷主要依靠病史和體征，監(jiān)測(cè)IAP病史嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷史或手術(shù)史等體征早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿<30ml/h；晚期明顯腹脹、腹壁緊張、少尿或無尿、呼吸衰竭、低血壓（需藥物維持)甚至休克。IAP﹥20mmHg第二十一頁，共49頁。

腹內(nèi)壓測(cè)定

是重要的輔助診斷方法。第二十二頁，共49頁。如何測(cè)量IAP體檢，量腹圍判斷IAP不準(zhǔn)確敏感性40-61%陽性預(yù)測(cè)值45-76%Kirkpatrick,CanJSurg2000

臨床不能把握測(cè)量時(shí)機(jī)第二十三頁，共49頁。腹內(nèi)壓測(cè)量直接腹內(nèi)壓測(cè)量是直接置管于腹腔內(nèi)，然后連接壓力傳感器，或在腹腔鏡手術(shù)中通過氣腹機(jī)對(duì)壓力連續(xù)監(jiān)測(cè)。間接腹內(nèi)壓測(cè)量通過測(cè)定內(nèi)臟壓力間接反映腹腔內(nèi)壓力，膀胱、下腔靜脈、胃、直腸的壓力。

第二十四頁，共49頁。直接腹內(nèi)壓測(cè)量腹腔置管或腹腔引流管臍與髂前上棘連線中點(diǎn)處穿刺連接壓力換能器或水柱標(biāo)尺測(cè)量腋中線為零點(diǎn)不足：創(chuàng)傷，腹腔感染，導(dǎo)管無液體不易測(cè)量第二十五頁，共49頁。經(jīng)腹腔引流管

直接腹內(nèi)壓測(cè)量第二十六頁，共49頁。間接腹內(nèi)壓測(cè)量胃內(nèi)壓胃排空，向胃中緩慢注射50-100ml鹽水后,用鼻胃管或胃造口管進(jìn)行測(cè)壓。壓力傳感器。腋中線零點(diǎn)，但臨床相關(guān)性較差。第二十七頁，共49頁。下腔靜脈壓通過股靜脈置管來測(cè)量下腔靜脈壓力，置管﹥30cm，相關(guān)性較好。有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥多，穿刺技術(shù)要求高間接腹內(nèi)壓測(cè)量第二十八頁，共49頁。間接膀胱測(cè)壓法（UBP）因?yàn)榘螂资歉箖?nèi)結(jié)構(gòu)，膀胱壁順應(yīng)性良好，注入50-100ml液體可使膀胱成為一個(gè)被動(dòng)蓄水池。膀胱內(nèi)壓力的變化可以反映腹內(nèi)壓的變化該方法簡(jiǎn)單、實(shí)用、準(zhǔn)確。連續(xù)監(jiān)測(cè)膀胱壓是早期發(fā)現(xiàn)ACS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第二十九頁，共49頁。膀胱內(nèi)壓（UBP）測(cè)量方法留置16或18號(hào)雙腔氣囊尿管。尿管與引流袋之間連接三通,三個(gè)端口分別接導(dǎo)尿管、尿袋、壓力換能器或自制測(cè)壓管（長約60cm的輸血器在有厘米刻度的標(biāo)尺上固定）無菌操作第三十頁，共49頁。膀胱內(nèi)壓（UBP）測(cè)量方法仰臥位排空膀胱注入生理鹽水50－100mlChildren:1ml/kgupto20kg注入生理鹽水30-60s后測(cè)壓，避免逼尿肌緊張去除腹肌緊張的因素零點(diǎn)腋中線，髂棘呼氣末，注意機(jī)械通氣＆PEEP影響大于12mmHg4-6h測(cè)量一次第三十一頁，共49頁。關(guān)于零點(diǎn)？腋中線第四肋腋中線髂嵴恥骨聯(lián)合第三十二頁，共49頁。經(jīng)腹腔引流管

直接腹內(nèi)壓測(cè)量經(jīng)膀胱間接測(cè)量腹內(nèi)壓第三十三頁，共49頁。第三十四頁，共49頁。如何確認(rèn)IAP監(jiān)測(cè)的有效性?確認(rèn)方法:壓力波形隨呼吸變化手拍下腹振動(dòng)試驗(yàn)陽性重復(fù)性良好快速振動(dòng)試驗(yàn)第三十五頁，共49頁。什么病人應(yīng)測(cè)量腹內(nèi)壓1.新收ICU2.臨床惡化或新的臟器功能衰竭證據(jù)病人符合下列條件之一并具備至少兩個(gè)IAH危險(xiǎn)因素IAH危險(xiǎn)因素1.腹壁順應(yīng)性減退急性呼衰，腹部手術(shù)后繃帶緊密包扎；大創(chuàng)傷/燒傷俯臥位，床頭30，中央型肥胖2.胃腸腔內(nèi)容物增多胃癱、腸梗阻、膨脹3.腹腔內(nèi)容物增多腹腔積血/積氣4.毛細(xì)血管漏/液體復(fù)蘇嚴(yán)重酸中毒、低血壓、大量輸血、凝血病、大量液體復(fù)蘇胰腺炎、少尿、膿毒癥、創(chuàng)傷第三十六頁，共49頁。IAHACS

管理第三十七頁，共49頁。IAH管理---WSACSIAH/ACS指南（2009）非手術(shù)處理手術(shù)處理第三十八頁，共49頁。IAH:非手術(shù)處理改善腹壁順應(yīng)性

降低IAP

壓力－容量曲線右移第三十九頁，共49頁。IAH非手術(shù)處理：體位伸展床頭抬高肥胖超重正常避免俯臥位避免床頭30第四十頁，共49頁。IAH:非手術(shù)處理排空胃腸內(nèi)容物/腹腔積液

減少腹內(nèi)容量壓力－容量曲線下移（無論順應(yīng)性）第四十一頁，共49頁。排空胃腸內(nèi)容物/腹腔積液積氣糞便氣體腹水膿腫第四十二頁，共49頁。排空腸腔/腹腔積液Sun,2006:Indwellingperitonealcathetervsconservativemeasuresinfulminantacutepancreatitis.110例急性重癥胰腺炎對(duì)照組:常規(guī)ICU支持治療研究組:常規(guī)ICU治療＋I(xiàn)AP監(jiān)測(cè)(第1天平均21mmHg)放置腹腔引流管(第1天引流1800ml)結(jié)果:對(duì)照組：死亡率20.7%,住院時(shí)間28d研究組：死亡率10.0%(p<0.01),

住院時(shí)間15d第四十三頁，共49頁。IAH:非手術(shù)處理優(yōu)化液體管理:減輕腸道/腸系膜水腫Boweledema膿毒癥毛細(xì)血管滲漏腸壁水腫第四十四頁，共49頁。IAH:非手術(shù)處理改善全身/局部灌注:

“平衡復(fù)蘇”APP﹥60mmHg充足的液體–

但不過多血管活性藥物支持以增加灌注Cheatham,Malbrain2007第四十五頁，共49頁。

血液凈化治療

體液過負(fù)荷

CVVH治療后17例重癥胰腺炎伴IAHIAP25mmHgIAP平均值15mmHg10mmHg16/