急診危機(jī)應(yīng)對與公關(guān)關(guān)系處理

現(xiàn)在的病人…親人？朋友？熟人？陌生人？敵人？……1第一頁，共74頁。我們面對的沖突利：技術(shù)不斷發(fā)展環(huán)境不斷改善新設(shè)備大量投入視野不斷拓展……弊：變化太快人手緊張病人要求不斷提升管理日趨嚴(yán)格……2第二頁，共74頁。狄更斯《雙城記》這是一個(gè)最好的時(shí)代，這是一個(gè)最壞的時(shí)代；這是智慧的時(shí)代，這是愚蠢的時(shí)代；這是信仰的時(shí)期，這是懷疑的時(shí)期；這是光明的季節(jié)，這是黑暗的季節(jié)；這是希望之春，這是失望之冬；人們面前琳瑯滿目，人們面前一無所有；人們正在直上天堂，人們正在直下地獄。3第三頁，共74頁。中共中央關(guān)于全面推進(jìn)依法治國若干重大問題的決定4第四頁，共74頁。依法治國路徑分析依法治國總目標(biāo)立法社會司法行政以憲法為核心內(nèi)心擁護(hù)真誠信仰行為轉(zhuǎn)變公平正義誰辦案誰負(fù)責(zé)負(fù)面清單權(quán)力清單責(zé)任清單5第五頁，共74頁。依法治國總目標(biāo)法治國家法治社會

法治政府

6第六頁，共74頁。7風(fēng)險(xiǎn)——目標(biāo)與結(jié)果之間的差異死亡惡化好轉(zhuǎn)治愈目標(biāo)7第七頁，共74頁。急診危機(jī)主要類別人法律主體、溝通能力、心理應(yīng)激、診療行為行為風(fēng)險(xiǎn)：疾病處置行為風(fēng)險(xiǎn)：院前急救、配合、會診、收治…物證據(jù)、藥品、器械…環(huán)境流程、科室設(shè)置、硬件配置…危機(jī)應(yīng)對與公關(guān)8第八頁，共74頁。急診工作特點(diǎn)瞬間性高度緊張社會暴露性高風(fēng)險(xiǎn)9第九頁，共74頁。風(fēng)險(xiǎn)控制程序一、風(fēng)險(xiǎn)評估二、科學(xué)溝通三、醫(yī)案制定四、實(shí)時(shí)監(jiān)控五、突發(fā)處置10第十頁，共74頁。關(guān)于急診風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評估能力一般病人危重病人發(fā)熱疼痛腹瀉嘔吐眩暈哮喘……重傷心梗呼衰休克上消化道大出血顱腦外傷急性農(nóng)藥中毒……11第十一頁，共74頁。嘔血猝死5月9日18：00，患者，女，45歲，因“半小時(shí)內(nèi)暈厥1次”就診。考慮暈厥待查，予一般檢查及支持治療。19：35，患者被轉(zhuǎn)送至留觀室時(shí)嘔吐一次，為咖啡色樣液體，約100ml，嘔吐物OB檢查為弱陽性，診斷：暈厥待查，上血？給予心電監(jiān)護(hù)、706代血漿等靜脈滴注。23：00，患者訴胸悶、胸痛，位于胸骨后段。當(dāng)時(shí)醫(yī)師“追問病史，數(shù)日前患者曾在吃飯時(shí)有阻塞史，在外院就診，診療經(jīng)過不詳，回家后自服食醋少許，后即有類似癥狀?！痹\斷為：暈厥待查，上血？化學(xué)性食管炎？治療措施為抑酸，保護(hù)消化道，暫觀。留觀期間……12第十二頁，共74頁。鑒定分析意見1、本病例患者有暈厥、胸悶、胸痛等表現(xiàn)，既往有高血壓病史，來院急診時(shí)有血壓偏低，血色素下降等臨床表現(xiàn)，醫(yī)方未進(jìn)一步行相關(guān)檢查（胃鏡、胸部CT）以明確診斷，在有活動性出血的情況下囑其進(jìn)食，存在一定的過失；2、患者的死亡原因?yàn)樯舷来蟪鲅?，血塊堵塞氣道窒息所致，醫(yī)方的上述過失未能為搶救治療創(chuàng)造條件，與患者的死亡有一定的相關(guān)性。13第十三頁，共74頁。關(guān)于急診風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評估能力一般病人危重病人

患者情況法律依據(jù)技能經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)14第十四頁，共74頁。診療義務(wù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。15第十五頁，共74頁。溝通個(gè)人之間在共同活動中彼此交流思想、感情和知識等信息的過程。16第十六頁，共74頁。溝通要素有目的有內(nèi)涵有效果17第十七頁，共74頁。風(fēng)險(xiǎn)控制程序一、風(fēng)險(xiǎn)評估二、科學(xué)溝通三、醫(yī)案制定四、實(shí)時(shí)監(jiān)控五、突發(fā)處置18第十八頁，共74頁。溝通需掌握：溝通主體溝通形式溝通內(nèi)涵溝通沖突……19第十九頁，共74頁。關(guān)于溝通主體20第二十頁，共74頁。21主體法律主體——享有權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)的公民和法人公民——自然人法人——擬制的人21第二十一頁，共74頁。溝通主體誰與誰溝通？醫(yī)方是誰？患方是誰？22第二十二頁，共74頁。溝通實(shí)施者——醫(yī)方醫(yī)方主體——醫(yī)院、醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)院是法人主體，不能進(jìn)行溝通，是賠償責(zé)任主體。醫(yī)師、護(hù)士是執(zhí)行職務(wù)的具體行為人，能進(jìn)行溝通，但不是賠償責(zé)任主體。23第二十三頁，共74頁。關(guān)于北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)生“醫(yī)療事故罪”一事2011年6月22日，患者馬麗，女，43歲，因繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀腺結(jié)節(jié)，慢性腎功能不全尿毒癥期，維持性血液透析入住北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科。6月24日，行甲狀旁腺摘除術(shù)。6月27日，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科。6月29日1:00，…24第二十四頁，共74頁。兩次會診…1:00余，會診醫(yī)師，張鑫，實(shí)習(xí)醫(yī)師。2:45，患者頸部疼痛加重，再次會診。3:00，張鑫查看頸前區(qū)明顯腫脹，傷口無滲血，建議查B超，必要時(shí)行床旁氣管切開，氣管插管。B超中，患者呼吸困難，予以氧氣面罩（實(shí)際是血腫壓迫氣管）。3:50，患者檢查完畢，被推回病房時(shí)，突發(fā)窒息，呼吸停止，意識消失。搶救后，8月14日死亡。25第二十五頁，共74頁。尸檢報(bào)告2011年10月，法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所出具司法鑒定意見書：認(rèn)定馬麗的死亡原因?yàn)轭i部甲狀腺旁血腫形成，致頸部呼吸道受壓而發(fā)生窒息，終因多器官系統(tǒng)功能障礙而死亡。26第二十六頁，共74頁。第一次鑒定2012年6月8日，西城區(qū)醫(yī)學(xué)會鑒定報(bào)告認(rèn)為：醫(yī)方對頸部血腫的判斷和處理不及時(shí)，是導(dǎo)致患者死亡的直接原因。結(jié)論為：馬麗病例構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，北京大學(xué)人民醫(yī)院承擔(dān)完全責(zé)任。27第二十七頁，共74頁。第二次鑒定2012年8月28日，北京醫(yī)學(xué)會出具了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。專家分析意見認(rèn)為：人民醫(yī)院在診治過程中存在以下過失：一是讓僅取得醫(yī)師資格證、沒有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的人員獨(dú)自會診，違反了《醫(yī)院工作制度》關(guān)于會診制度的有關(guān)規(guī)定。二是對患者頸部手術(shù)區(qū)域血腫壓迫氣管導(dǎo)致的窒息救治不力，且救治不力與患者最終死亡之間存在因果關(guān)系，是患者死亡的主要原因。另外，該手術(shù)后患者第5天出現(xiàn)頸部手術(shù)區(qū)域血腫，屬罕見病例?；颊叽嬖凇奥阅I功能不全尿毒癥期、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)”等多種基礎(chǔ)疾病，上述因素與患者最終死亡有一定關(guān)系。最終鑒定結(jié)論：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，院方負(fù)有主要責(zé)任。28第二十八頁，共74頁。醫(yī)療事故罪《刑法》第三百三十五條【醫(yī)療事故罪】醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。29第二十九頁，共74頁。2008年最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的

刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（一）

第五十六條[醫(yī)療事故案（刑法第三百三十五條）]醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，應(yīng)予立案追訴。具有下列情形之一的，屬于本條規(guī)定的"嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任"：（一）擅離職守的；（二）無正當(dāng)理由拒絕對危急就診人實(shí)行必要的醫(yī)療救治的；（三）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展試驗(yàn)性醫(yī)療的；（四）嚴(yán)重違反查對、復(fù)核制度的；（五）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的；（六）嚴(yán)重違反國家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的；（七）其他嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的情形。本條規(guī)定的"嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康"，是指造成就診人嚴(yán)重殘疾、重傷、感染艾滋病、病毒性肝炎等難以治愈的疾病或者其他嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的后果。30第三十頁，共74頁。非法行醫(yī)罪《刑法》第三百三十六條【非法行醫(yī)罪】未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。31第三十一頁，共74頁。關(guān)于實(shí)習(xí)生衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于正規(guī)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷畢業(yè)生試用期間的醫(yī)療活動是否屬于非法行醫(yī)的批復(fù)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2002〕58號河北省衛(wèi)生廳：

你廳《關(guān)于國家正規(guī)畢業(yè)生見習(xí)期間發(fā)生醫(yī)療糾紛是否為非法行醫(yī)的請示》（冀衛(wèi)醫(yī)字〔2002〕43號）收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)批復(fù)如下：

取得省級以上教育行政部門認(rèn)可的醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷的畢業(yè)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)試用，可以在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下從事相應(yīng)的醫(yī)療活動，不屬于非法行醫(yī)。此復(fù)。

衛(wèi)

生

部

二00二年五月二十九日32第三十二頁，共74頁?！夺t(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》

第十二條醫(yī)學(xué)生在臨床帶教教師的監(jiān)督、指導(dǎo)下，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關(guān)資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、醫(yī)囑和處方，對患者實(shí)施有關(guān)診療操作、參加有關(guān)的手術(shù)。第十三條試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在指導(dǎo)醫(yī)師的監(jiān)督、指導(dǎo)下，可以為患者提供相應(yīng)的臨床診療服務(wù)。第十四條醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與醫(yī)學(xué)教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)，不得獨(dú)自為患者提供臨床診療服務(wù)。臨床實(shí)踐過程中產(chǎn)生的有關(guān)診療的文字材料必須經(jīng)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師審核簽名后才能作為正式醫(yī)療文件。33第三十三頁，共74頁。法律責(zé)任第十六條在醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐過程中發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，經(jīng)鑒定，屬于醫(yī)方原因造成的，由臨床教學(xué)基地和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。因臨床帶教教師和指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)不當(dāng)而導(dǎo)致的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第十七條醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在臨床帶教教師和指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下參與醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐活動，不承擔(dān)醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛責(zé)任。醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生未經(jīng)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師同意，擅自開展臨床診療活動的，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。34第三十四頁，共74頁。醫(yī)方主體法律要求《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。35第三十五頁，共74頁。受刑事處罰后果第十五條有下列情形之一的，不予注冊：（一）不具有完全民事行為能力的；

（二）因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請注冊之日止不滿二年的；（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿二年的；（四）有國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。36第三十六頁，共74頁。醫(yī)方的責(zé)任民事責(zé)任行政責(zé)任刑事責(zé)任37第三十七頁，共74頁。溝通對象——患方患方主體——患者本人、患者家屬等患者本人完全民事行為能力人（十八周歲以上并且心智、精神狀態(tài)健全的成年人）——可以自己決定醫(yī)療方案，有簽字權(quán)，也可以授權(quán)委托代理人（又稱受托人）。無/限制民事行為能力人——須由監(jiān)護(hù)人簽署醫(yī)療文書，自己不能決定醫(yī)療方案。38第三十八頁，共74頁。他人簽字權(quán)一、委托代理人——近親屬（一般指有血親或姻親關(guān)系的人），為1－2人，建議在住院期間固定——關(guān)系人二、監(jiān)護(hù)人——配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母

39第三十九頁，共74頁。關(guān)于“簽字”效力之一患者昏迷，沒有陪同人員，需要急救，怎么辦？40第四十頁，共74頁?！肚謾?quán)責(zé)任法》特殊告知第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。41第四十一頁，共74頁。關(guān)于“簽字”效力之二患者陪同人員有嫌疑，如何處理？……42第四十二頁，共74頁。關(guān)于查驗(yàn)身份證的權(quán)力《中華人民共和國居民身份證條例》第二條規(guī)定：居住在中華人民共和國境內(nèi)的年滿十六周歲的中國公民應(yīng)當(dāng)依照本條例的規(guī)定，申請領(lǐng)取中華人民共和國居民身份證。第十三條規(guī)定：公安機(jī)關(guān)在執(zhí)行任務(wù)時(shí)，有權(quán)查驗(yàn)居民身份證，被查驗(yàn)的公民不得拒絕。執(zhí)行任務(wù)的公安人員在查驗(yàn)公民的居民身份證時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示自己的工作證件。公安機(jī)關(guān)除對于依照《中華人民共和國刑事訴訟法》被執(zhí)行強(qiáng)制措施的人以外，不得扣留公民的居民身份證。43第四十三頁，共74頁。關(guān)于“簽字”效力之三若患者不會簽字，如何處理？在空白處注明“患者系文盲，不會簽字，以按手印為證”。如果醫(yī)方代簽，有什么法律后果？44第四十四頁，共74頁。《侵權(quán)責(zé)任法》過錯(cuò)推定第五十八條：患者有損害，因下列原因之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。45第四十五頁，共74頁。關(guān)于“簽字”效力之四如果患者拒絕治療方案，如何處理？如果患者拒絕治療方案，甚至拒絕簽字，如何處理？46第四十六頁，共74頁?！肚謾?quán)責(zé)任法》免責(zé)規(guī)定第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。47第四十七頁，共74頁。病史需載明：1、基本病情描述2、處理方案3.1如果患者拒絕治療，則須由患者簽字；3.2如果患者拒絕簽字，則須載明：患者拒絕簽字4、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知5、后續(xù)處理方案48第四十八頁，共74頁。關(guān)于“簽字”效力之五如果患方要求放棄治療，如何處理？49第四十九頁，共74頁。50現(xiàn)代醫(yī)患溝通《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)的，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。50第五十頁，共74頁。民事權(quán)利《民法通則》第九條公民從出生時(shí)起到死亡時(shí)止，具有民事權(quán)利能力，依法享有民事權(quán)利，承擔(dān)民事義務(wù)。第十條公民的民事權(quán)利能力一律平等。51第五十一頁，共74頁。民事行為能力第十一條十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動，是完全民事行為能力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。第十二條十周歲以上的未成年人是限制民事行為能力人，可以進(jìn)行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動；其他民事活動由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。不滿十周歲的未成年人是無民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動。第十三條不能辨認(rèn)自己行為的精神病人是無民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動。不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人是限制民事行為能力人，可以進(jìn)行與他的精神健康狀況相適應(yīng)的民事活動；其他民事活動由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。第十四條無民事行為能力人、限制民事行為能力人的監(jiān)護(hù)人是他的法定代理人。52第五十二頁，共74頁。最高人民法院印發(fā)《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見（試行）》的通知

５．精神病人（包括癡呆癥人）如果沒有判斷能力和自我保護(hù)能力，不知其行為后果的，可以認(rèn)定為不能辨認(rèn)自己行為的人；對于比較復(fù)雜的事物或者比較重大的行為缺乏判斷能力和自我保護(hù)能力，并且不能預(yù)見其行為后果的，可以認(rèn)定為不能完全辨認(rèn)自己行為的人。

53第五十三頁，共74頁?；挤揭蠓艞壷委煒?biāo)準(zhǔn)患者有判斷能力，有權(quán)自行處分自己的權(quán)利——意思自治原則?；颊邲]有判斷能力，由近親屬決定。載體：書面內(nèi)容：治療方案，風(fēng)險(xiǎn)告知，后續(xù)處理意見……措施：誰拔管？……54第五十四頁，共74頁。關(guān)于溝通證據(jù)55第五十五頁，共74頁。急腹癥猝死患者，男性，35歲，因腹痛一小時(shí)夜間急診，腹部攝片有液平，考慮腸梗阻，給予解痙、抗感染等對癥治療?；颊呓?jīng)靜滴NS250ml＋克林霉素1.2克，半小時(shí)滴完換其他鹽水時(shí)，患者突然神志不清，血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡?！?6第五十六頁，共74頁?！肚謾?quán)責(zé)任法》過錯(cuò)推定第五十八條：患者有損害，因下列原因之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。57第五十七頁，共74頁。什么是“偽造”、“篡改”？偽造：編造，捏造，以假亂真篡改：用作偽的手段改動……58第五十八頁，共74頁。59法律事實(shí)

以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩法律“事實(shí)”——須由“證據(jù)”，即以病歷等證明患者診療的“痕跡”客觀事實(shí)與法律事實(shí)59第五十九頁，共74頁。證據(jù)（一）當(dāng)事人的陳述；（二）書證；（三）物證；（四）視聽資料；（五）電子數(shù)據(jù)；（六）證人證言；（七）鑒定意見；（八）勘驗(yàn)筆錄。60第六十頁，共74頁?！恫v書寫基本規(guī)范》第十四條：門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條：急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。61第六十一頁，共74頁。搶救記錄補(bǔ)記要求《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第八條：因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

62第六十二頁，共74頁。關(guān)于病史資料病史資料