急性心肌梗死全球統(tǒng)一定義1979-2012

1979年WHO對(duì)心肌梗死的定義符合以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條即可診斷AMI典型癥狀，如胸部不適（typicalsymptoms,i.e.,chestdiscomfort）酶學(xué)升高（enzymerise）典型心電圖改變包括Q波的出現(xiàn)（atypicalECGpatterninvolvingthedevolopmentofQwaves）第一頁(yè)，共29頁(yè)。2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/AHA/ACC/WHO頒布全球心肌梗死統(tǒng)一定義（我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)也同意）：即任何心肌缺血致心肌壞死，無(wú)論面積大小都稱(chēng)為心肌梗死，由此常規(guī)心電圖診斷AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化，從傳統(tǒng)的“3∶2模式”發(fā)展為“1+1模式”。第二頁(yè)，共29頁(yè)。傳統(tǒng)的“3∶2模式”傳統(tǒng)的“3∶2模式”是指：①缺血性胸痛病史；②心電圖動(dòng)態(tài)變化：ST-T改變病理性Q波出現(xiàn)；③血清心肌壞死標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化。3條中有2條即可診斷AMI。第三頁(yè)，共29頁(yè)。2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)現(xiàn)全球統(tǒng)一定義（“1+1模式”）：第一個(gè)“1”為心肌壞死標(biāo)志物[TnI、TnT、肌酸激酶同工酶（CK-MB）]作為必須條件，再加“1”是指4項(xiàng)中任一項(xiàng)：即①心肌缺血性癥狀；②新出現(xiàn)病理性Q波；③ST-T改變或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB），存活心肌丟失或室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)；④經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后。第四頁(yè)，共29頁(yè)。2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)2007年指南明確提出,若懷疑患者發(fā)生再次心肌梗死,應(yīng)立即測(cè)定肌鈣蛋白,然后在3～6小時(shí)后再次測(cè)定,若第2次比第1次高超20%,則診斷再次心肌梗死。第五頁(yè)，共29頁(yè)。

2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)

陳舊性心肌梗死定義

滿(mǎn)足以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為陳舊性心肌梗死:

新出現(xiàn)的病理性Q波(伴或不伴癥狀)。

影像學(xué)證據(jù)顯示局部存活心肌丟失(變薄、無(wú)收縮),缺乏非缺血性原因。

病理發(fā)現(xiàn)已經(jīng)愈合或正在愈合的心肌梗死。第六頁(yè)，共29頁(yè)。2007版cTn升高的非缺血性心臟病原因心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷

急性或慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖球形綜合征：急性擴(kuò)張性心肌病橫紋肌溶解伴心肌損傷

肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓

第七頁(yè)，共29頁(yè)。2007版cTn升高的非缺血性心臟病原因腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤(rùn)性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病

炎癥性疾病,如心肌炎、心肌擴(kuò)張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者

燒傷患者,尤其是燒傷>30%體表面積者過(guò)度勞累者第八頁(yè)，共29頁(yè)。2007版急性心肌缺血的ECG表現(xiàn)

急性心肌缺血的ECG表現(xiàn)(無(wú)左心室肥厚和LBBB)

ST段抬高

相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)ST段J點(diǎn)抬高:V2-V3導(dǎo)聯(lián)男性≥0.2mV、女性≥0.15mV,和(或)其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV

ST段壓低和T波改變

相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)ST段水平或下斜性壓低≥0.05mV,和(或)相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV合并高大R波或R/S>1第九頁(yè)，共29頁(yè)。2007版陳舊性心肌梗死的ECG表現(xiàn)V2-V3導(dǎo)聯(lián)Q波≥0.02s或呈QS型

兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)(I、aVL、V6;V4-V6;Ⅱ、Ⅲ、aVF)中Q波≥0.03s,深度≥0.1mV或呈QS型

V1-V2導(dǎo)聯(lián)R波≥0.04s以及R/S≥1合并直立T波(無(wú)傳導(dǎo)缺陷)第十頁(yè)，共29頁(yè)。1979年版與2007年版MI定義比較相同點(diǎn)：缺血癥狀ECG動(dòng)態(tài)改變心肌壞死標(biāo)記物動(dòng)態(tài)改變不同點(diǎn)強(qiáng)調(diào)肌鈣蛋白的決定性作用，在存在心肌缺血證據(jù)的情況下只要升高，即可診斷增加影像學(xué)診斷的價(jià)值第十一頁(yè)，共29頁(yè)。2000年版與2007年版MI定義比較舊AMI的分類(lèi)NESTMISTEMI突出對(duì)臨床治療的指導(dǎo)新AMI分類(lèi)1型：自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)性心肌梗死3型：心臟性猝死4a與4b型：PCI相關(guān)性心肌梗死5型：CABG相關(guān)心肌梗死突出病因的診斷第十二頁(yè)，共29頁(yè)。2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性ST段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死：1.心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù):(1)心肌缺血臨床癥狀;(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯[按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型心肌梗死STEMI)和非STEMI],(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波;(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。第十三頁(yè)，共29頁(yè)。2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性ST段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)

4，基線(xiàn)肌鈣蛋白值正常、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的心肌梗死。5，有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。第十四頁(yè)，共29頁(yè)。2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性ST段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)2.突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。3，在基線(xiàn)肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療(PCI)的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。第十五頁(yè)，共29頁(yè)。2012ESC/ACCF/AHA/WHF心肌

梗死統(tǒng)一定義第三版心肌梗死是指急性心肌缺血導(dǎo)致心肌壞死的綜合征。需滿(mǎn)足以下條件方可診斷。1.心肌生化標(biāo)志物的增高（超過(guò)正常上限值的第99個(gè)百分位）和降低伴以下情況。a.缺血性臨床癥狀。b.新發(fā)和疑似有臨床意義的ST-T變化或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。c.影像學(xué)證據(jù)表明室壁運(yùn)動(dòng)喪失或新發(fā)室壁運(yùn)動(dòng)異常。d.血管造影和尸檢證實(shí)冠脈內(nèi)血栓形成。第十六頁(yè)，共29頁(yè)。2012ESC/ACCF/AHA/WHF心肌

梗死統(tǒng)一定義第三版2.猝死伴心肌缺血癥狀和疑似缺血性心電圖改變或新出現(xiàn)LBBB，但死亡發(fā)生前未能獲取心肌壞死生化標(biāo)志物，或心肌壞死生化標(biāo)志物升高尚未升高。3.PCI相關(guān)心肌梗死定義：肌鈣蛋白（cTn）較99%正常上限值升高需達(dá)5倍，如果基線(xiàn)值原本已升高，cTn再升高20%并穩(wěn)定且有下降趨勢(shì)，也具有診斷價(jià)值。同時(shí)出現(xiàn)1中所規(guī)定的內(nèi)容。第十七頁(yè)，共29頁(yè)。2012ESC/ACCF/AHA/WHF心肌

梗死統(tǒng)一定義第三版4.支架血栓形成相關(guān)的心梗。冠脈造影和尸檢證實(shí)心肌缺血和心肌壞死生化標(biāo)志物超過(guò)99%正常上限值。5.CABG相關(guān)心肌梗死定義：cTn升高值超過(guò)99%正常上限值的10倍；而且出現(xiàn)新發(fā)病理性Q波或新發(fā)LBBB，或影響證實(shí)橋血管或原位血管閉塞，或影像學(xué)證據(jù)證明室壁運(yùn)動(dòng)消失或新出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常。第十八頁(yè)，共29頁(yè)。非ST段抬高AMI與不穩(wěn)定型心絞痛的鑒別NSTEMI的臨床表現(xiàn)與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過(guò)程，如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會(huì)出現(xiàn)異常Q波。是否檢測(cè)到血中心肌損傷標(biāo)記物。高達(dá)25%的NSTEMI可演變?yōu)镼波心肌梗死，其余75%則為非Q波心肌梗死。第十九頁(yè)，共29頁(yè)。2007版STEMI分期STEMI按全球統(tǒng)一定義以臨床、病理及其他特征分為4期，即:①進(jìn)展期，梗死后<6h，相當(dāng)于傳統(tǒng)的超急性期(七版：起病數(shù)小時(shí)內(nèi))。常規(guī)ECG特點(diǎn)為急性損傷性傳導(dǎo)阻滯，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高，可與T波融合形成單向曲線(xiàn)，相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低及T波高聳，振幅增大；②急性期（6h～7d）與傳統(tǒng)急性期相同（數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)），特點(diǎn)是相關(guān)導(dǎo)聯(lián)急性損傷缺血圖形，ST段弓背向上抬高及T波對(duì)稱(chēng)倒置演變；第二十頁(yè)，共29頁(yè)。2007版STEMI分期③愈合期（7天～28天）相當(dāng)于傳統(tǒng)演變期（七版亞急性期:數(shù)日至兩周左右），心電圖主要是壞死及缺血圖形，特點(diǎn)是T波演變及恒定Q波，ST段恢復(fù)到基線(xiàn)為特征；④陳舊期（數(shù)月～數(shù)年），相當(dāng)于慢性穩(wěn)定期（七版：數(shù)周到數(shù)月），心電圖病理Q波恒定，也可出現(xiàn)胚胎r波，ST-T段可恢復(fù)正常，或出現(xiàn)T波倒置、低平。若ST段持續(xù)抬高可能合并室壁瘤。第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。2012ESC/ACCF/AHA/WHF心肌

梗死統(tǒng)一定義第三版繼續(xù)沿用的定義再梗（Reinfarction）：心梗后28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死；

心梗復(fù)發(fā)（RecurrentMI）：急性心梗28天后再次發(fā)生的心肌梗死；

靜息性心梗（SilentMI）：病人的ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學(xué)證實(shí)為心梗，但無(wú)臨床癥狀。第二十二頁(yè)，共29頁(yè)。病例許某，男，74歲，以“反復(fù)胸悶7天”為主訴收入院。勞累時(shí)誘發(fā)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)10分鐘（30分鐘），休息后可以緩解，胸悶癥狀反復(fù)發(fā)作。未服用藥物治療。既往健康，飲酒史4兩/日×50年，不吸煙。第二十三頁(yè)，共29頁(yè)。病例查體：T36.0℃，P64次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，神志清，精神一般，雙肺無(wú)干濕性羅音，HR64次/分，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。入院第二天早心肌酶譜：CK91u/L,CKMB12u/L，肌鈣蛋白0.12ng/ml↑。入院第三天心肌酶譜正常。第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。入院